Подписка 2019

Первый из ребра Титана

03 августа 2018

Автор(ы):
Людмила Захарова,   Сергей Мицевич (фото)


На фото: хирург-онколог Евгений Цховребов (слева), пациент Виктор Киреев, анестезиолог-реаниматолог Игорь Бухаров (справа)
На фото: хирург-онколог Евгений Цховребов (слева), пациент Виктор Киреев, анестезиолог-реаниматолог Игорь Бухаров (справа)
Белорусские онкологи впервые установили пациенту титановое ребро в ходе обширной  резекции грудной клетки. Операция проведена в отделении реконструктивно восстановительной хирургии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Инновационный  подход

Вмешательства на грудной клетке в центре выполняются как по поводу первичных опухолей (хондросаркома, остеосаркома), так и в связи с метастатическим поражением. 

Основная сложность в том, что удаление пораженных участков ребер и грудины зачастую сопровождается нарушением каркасности и механизма дыхания. После обширных резекций больные вынуждены длительное время находиться на ИВЛ, что ведет к другим осложнениям. Новый метод замещения удаленных ребер титановыми имплантатами позволяет пациенту самостоятельно дышать сразу после операции. 

— Изначально технология фиксации ребер титановыми пластинами Matrix Rib разработана для торакальной хирургии, — рассказал хирург-онколог отделения реконструктивно-восстановительной хирургии Евгений Цховребов. — Основная область ее применения — множественные переломы ребер по двум и более линиям, так называемые окончатые, которые ведут к флотации грудной клетки и дыхательной недостаточности. Но если в торакальной хирургии требуется только зафиксировать отломки, чтобы воссоздать каркасность грудной клетки, то в онкологии мы сталкиваемся с более сложными задачами. Необходимо чем-то замещать возникшие после резекции дефекты. Если это небольшой участок, то выполняется торакомиопластика с помощью собственных мышц и тканей пациента. Также широко используются различные сетки, протезы из полипропилена и других синтетических материалов. Основной их недостаток — восприимчивость к инфекции. Сплавы из металлов в этом плане гораздо предпочтительнее. В частности, титановые конструкции успешно применяют в Европе после хирургического лечения при остеомиелите ребер и грудины.



Титановый имплантат ребра представляет собой пластину с отверстиями внутри. Еe толщина всего 2 мм, а длина моделируется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Разработчики старались воспроизвести уникальные природные свойства грудной клетки — прочность и пластичность. Преимущество титановых имплантатов также в том, что они являются биологически инертными конструкциями. 

Головоломка  для медиков

Диагноз «холангиоцеллюлярный рак» Виктору Кирееву поставили в 2008 году. Данный вид опухоли считается очень агрессивным. К сожалению, болезнь была диагностирована лишь на третьей стадии. Операция по удалению злокачественного первичного очага в печени и желчных протоках проведена успешно. Однако спустя некоторое время были обнаружены метастазы в брюшной стенке, которые оказались нечувствительными к лучевой и химиотерапии. Позже — единичный метастаз в легком. Достичь эффекта не удалось даже индивидуальным подбором химиопрепаратов. За 10 лет пациент перенес 10 хирургических вмешательств, каждое из них помогает продлить ему жизнь. Метастазы в грудине и ребрах впервые были обнаружены в 2015 году.  

— Тогда пришлось удалить нижнюю часть грудины и прилежащие участки 5–7 ребер с обеих сторон, а также подмышечные лимфоузлы с клетчаткой слева, — отмечает Евгений Цховребов. — Для фиксации нижних отделов грудной клетки использовали полипропиленовые сетки и полимерный костный цемент — метилметакрилат. 
Несколько месяцев назад при очередном диагностическом обследовании (позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией) у пациента были выявлены новые очаги метастазов, на этот раз в верхней трети тела, рукоятке грудины. Перед хирургами была поставлена, казалось бы, невыполнимая задача. Ни один из применявшихся ранее методов не давал возможности удалить все пораженные участки, сохранив каркасность грудной клетки. Очень высоким был риск, что пациент не сможет самостоятельно дышать. 

Прокручивая десятки всевозможных вариантов с учетом всех нюансов, решили попробовать заменить одно ребро титановым имплантатом, а на его основе воссоздать каркас и реконструировать грудную клетку.

— В ходе операции была проведена экстирпация грудины, резекция хрящевых отрезков 1–5-го ребер с обеих сторон, подмышечная лимфодиссекция справа, — рассказывает Евгений Цховребов. — Титановая пластина длиной 27 см фиксирована блокирующими винтами к фрагментам третьих ребер с обеих сторон. На этой конструкции удерживается верхняя часть грудной клетки. Нижняя фиксируется с помощью установленной ранее полипропиленовой сетки с метилметакрилатом, при этом часть ее пришлось удалить. В отличие от стандартных операций при переломах ребер, нужно было прецизионно моделировать титановую пластину сразу в трех плоскостях с целью надежной ее фиксации. Это стало наиболее сложным этапом, но нам все удалось.

Не менее замысловатую головоломку пришлось решать и анестезиологам. Дело в том, что Виктор Киреев страдает хронической ИБС, у него постоянная аритмия. Тщательно обследовав пациента, кардиологи вынесли вердикт: сопутствующая сердечно-сосудистая патология не позволит перенести обширное многочасовое вмешательство. 

Но все же операция состоялась. Взвесив все за и против, доктора пошли на оправданный риск. Немаловажным фактором, по их словам, были оптимистичный настрой пациента и его вера в успех.

Совместно с кардиологами мы разработали тактику и в течение недели готовили пациента к вмешательству, — уточняет анестезиолог-реаниматолог Игорь Бухаров. — С учетом того, что вскрывалась грудная клетка и плевральные полости, проводилась обширная резекция костей и тканей, предполагалась большая кровопотеря. У нас имеется высокотехнологичное оборудование — аппарат для непрерывной аутогемотрансфузии. Он позволяет забирать кровь прямо из раны, фильтровать ее и возвращать в кровяное русло отмытые эритроциты. Заготовили и донорскую кровь, но она не понадобилась. Операция длилась 6 часов и прошла без внештатных ситуаций. Чуть больше суток пациент провел в реанимации. Затем в состоянии средней тяжести был переведен на стационарную хирургическую койку.  

Жизнь продолжается

Спустя неделю после вмешательства Виктор Киреев сам ходит на перевязки, гуляет по коридору и даже... трудится дистанционно. Мечтает поскорее выписаться. Его ждут и дома, и в трудовом коллективе. Все 10 лет борьбы с болезнью он не прекращает работать. Активно путешествует, занимается танцами.  



— Я безмерно благодарен докторам, которые не побоялись взять на себя ответственность и выполнили такую сложнейшую операцию, — говорит Виктор Киреев. — Наверное, легче было сказать, что все возможности исчерпаны. Но это профессионалы высокого класса и порядочные люди. Медицина идет вперед, технологии развиваются. И они молодцы, что применяют инновационные материалы, новые методы. Мне подробно рассказали обо всех рисках. Я всегда прошу говорить правду, тогда легче принять решение. Когда оно было принято совместно, я спокойно шел на операцию. Верил, что все будет хорошо. Когда проснулся и увидел через окно зеленые березки, понял: жизнь продолжается. Это большое счастье.

Сергей Красный, заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова:


Технически операции на грудной клетке мы можем выполнять  в любом объеме, ограничивало только функциональное состояние пациентов после  вмешательства. Использование титановых имплантатов позволит расширить наши  возможности, улучшить качество жизни онкологических больных.

Сложная операция по установке титанового имплантата и реконструкции грудной клетки выполнена благодаря слаженной работе команды специалистов — заведующего онкологическим отделением реконструктивно-восстановительной хирургии Юрия Богдаева, хирурга-онколога Евгения Цховребова (слева), анестезиолога-реаниматолога Игоря  Бухарова (справа), операционной медсестры Ирины Плешко, медсестры-анестезиста Анны Таразевич, внештатных консультантов Татьяны Мартищенко и Артура Хафизова.



Комментировать


comments powered by HyperComments