подписка ерип

Резистентность бактерий к антибиотикам: стратегия нераспространения

24 ноября 2015


Фото из открытых источников.
Фото из открытых источников.
В разрезе Глобального плана действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, одобренного на 68-й сессии ВОЗ 27 марта 2015 года.

Леонид Титов, 
заведующий лабораторией 
клинической и экспериментальной микробиологии РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, член-кор-
респондент НАНБ, заслуженный 
деятель науки Беларуси, 
доктор мед. наук, профессор 

Днем рождения антибиотикорезистентности можно считать дату изобретения первого антибиотика — более 60 лет назад. С тех пор миллионы тонн антибиотиков были произведены и применены для различных целей, и во всем мире фиксируют резистентность микробов к лексредствам. Ее распространение постоянно нарастает, что угрожает здоровью людей и животных.

Варианты резистентности к бета-лактамам представлены на рис. 1.
Механизм формирования устойчивости заложен в природе микроорганизмов и реализуется путем адаптации в ответ на интенсивное воздействие противомикробных препаратов. 

Неадекватное или неконтролируемое применение последних, широкое использование антибиотиков в животноводстве и птицеводстве поднимают риск роста резистентности на глобальный уровень. 

Лечение ряда инфекционных заболеваний становится все более сложным и дорогим, появляются микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, против которых неэффективны даже самые современные средства.

Очевидно, что человечество уже не может ни полностью, ни частично отказаться от противомикробных препаратов. Необходима новая стратегия борьбы с распространением резистентности — в мире, стране, районе, лечебном учреждении.

Конкретные действия, направленные на предотвращение перехода ситуации с антимикробной резистентностью в необратимое и неуправляемое русло, инициированы и постоянно проводятся ВОЗ, а также министерствами здравоохранения многих государств. Неоднократные призывы предупреждать развитие антимикробной резис­тентности содержались в нескольких резолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения (1984, 1998, 2001 и 2005 годы). В сентябре 2011-го Европейским региональным комитетом ВОЗ на 61-й сессии принят Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам, которого придерживается и Беларусь, признавшая наличие проблемы и необходимость разработки предупредительных мер. На 68-й сессии ВОЗ 27 марта т. г. рассмотрен и одобрен Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью бактерий к противомикробным препаратам. 

Цель предлагаемой стратегии — обеспечение долговременного состояния стабильности успешного лечения и профилактики инфекционных заболеваний с помощью эффективных и безопасных антибиотиков, их рационального использования врачами в лечучреждениях, усиления системы инфекционного контроля и мониторинга уровней резистентности бактерий к антибиотикам.

В Беларуси борьба по предотвращению распространения резистентности бактерий к антибиотикам ведется 
по 7 основным направлениям.

1. Повышение осведомленности населения и медработников о резистентности микроорганизмов к противомикробным препаратам, улучшение понимания значения резистентности, безопасность оказания медпомощи. 

Необходимо предложить новые модели поведения и принятия решений о способах лечения ОРИ; разработать информационно-разъяснительные программы по ограничению использования антибиотиков, ориентированные на целевые аудитории в здравоохранении, ветеринарии и сельском хозяйстве; освещать рациональное использование антибиотиков, а также резистентность к ним микроорганизмов в рамках школьного образования. 

Нередко налицо необоснованное назначение антибиотиков, в т. ч. врачами стационаров, — надо уделить этому особое внимание в учебных программах медуниверситетов, БелМАПО; чаще проводить обучающие семинары для работников системы здравоохранения. Для пациентов следует готовить научно-популярные материалы, публикации в СМИ, организовывать тематические информационные дни, транслировать выступления специалистов по телевидению и радио.

2. Усиление координирующей роли государственных органов и организаций путем создания межведомственных комитетов по борьбе с резистентностью к противомикробным препаратам и разработки комплексных планов действия. 

Важно осуществлять более строгий контроль за внедрением программы WHONET в лечебных учреждениях и использованием ее результатов в повседневной работе для назначения эмпирической терапии на основе мониторинга и анализа резистентности бактерий, выделенных от пациентов. 

Координирующая роль по проблеме резистентности в стране принадлежит Минздраву (рис. 2). 


Мониторинг резистентности ведет РНПЦ эпидемиологии и микробиологии. На его базе функционирует республиканский референс-центр — он собирает данные об устойчивости резистентности клинически значимых микроорганизмов к антимикробным средствам и о рациональном применении последних, контактирует с отделом борьбы с резистентностью к антибиотикам Европейского регионального бюро ВОЗ, другими международными организациями по соответствующим программам (CAESAR, BARN). 

3. Накопление знаний и создание нацио­нальной базы данных доминирующих резистентных к антибиотикам микроорганизмов и уровней их резистентности в учреждениях здравоохранения страны. 

Нужно укреплять национальную систему эпиднадзора за устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам в лечучреждениях, улучшать материальную базу, привлекать клинических эпидемиологов к сбору, анализированию информации о спектре выделяемых от пациентов микроорганизмов и подготовке формуляров, памяток для врачей. Требуется достоверная информация о фармакоэкономической составляющей рационального применения антибактериальных препаратов, инфекционного контроля; следует управлять системой эпиднадзора экономическими рычагами. 

С начала 2012 года в учреждениях здравоохранения на республиканском, региональном и локальном уровнях проводится мониторинг антибиотикорезистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лексредствам в организациях здравоохранения (в соответствии с приказом Минздрава от 16.03.2012 № 292). Определен перечень отделений, осуществляющих мониторинг за антибиотикорезистентностью по конкретным видам микроорганизмов. В учреждениях анализируется использование антибиотиков как в целом по учреждению, так и в каждом отделении; уровни резистентности; клиническая эффективность антибактериальной терапии. Ежегодно корректируется список закупаемых и используемых антибиотиков — в зависимости от результатов их эффективности в отношении отдельных групп микроорганизмов, циркулирующих в лечучреждении. 

Клиники предоставляют обобщенные данные о спектре выделяемых микроорганизмов, уровнях их резис­тентности и объемах потребления антибиотиков в референс-центр, где проводится сравнительный анализ и вносятся изменения в национальную стратегию борьбы с лекарственной устойчивостью. Все сведения в рамках мониторинга резистентности предоставляют в виде баз данных WHONET (рис. 3). Наиболее успешно действуют специалисты баклаборатории Минского горЦГЭ (самая большая база данных), а также Гродненской, Могилевской и Витебской областей. РНПЦ клинического профиля необходимо активнее включаться в систему мониторинга. 

Внедрение программы WHONET позволяет эффективно контролировать возникновение резистентных штаммов, вспышек гнойно-воспалительных заболеваний; создавать единую информационную сеть. 

Это дает возможность получить сведения о целесообразности назначения тех или иных противомикробных препаратов при проведении эмпирической терапии инфекционных заболеваний, обеспечивает принятие врачами научно обоснованных решений по рациональной антибиотикотерапии. 

Обобщенные данные о резистентности микроорганизмов представляются в ежегодном национальном докладе.

Некоторые вопросы системы эпиднадзора требуют пристального внимания. 

Следует:
  • обеспечить своевременный доступ к информации о заболеваемости, распространенности, характерных возбудителях и особенностях географического распределения резистентности, чтобы использовать эти сведения для лечения пациентов;
  • наладить систему оперативного распознавания недавно приобретенной микроорганизмами резистентности, причин высокой резистентности бактерий, механизмов этого процесса, признаков нарастания вспышечной заболеваемости в стационарах, выделения и изучения свойств доминирующих микробов;
  • развивать фундаментальные исследования в области микробиологии и эпидемиологии, применять научные знания для разработки методов лечения, профилактики и диагностики.
4. Разработка и внедрение национальной стратегии рационального использования антибиотиков населением, в лечебных учреждениях, сельском хозяйстве и ветеринарии; усиление надзора за применением таких препаратов. 

Клиническим фармакологам необходимо обеспечить внедрение системы сбора и анализа потребления антибиотиков в стационарах, регулярно проверять адекватность назначения (проводить аудит), внедрять компьютерные программы. Сейчас при назначении антибактериальных лексредств врачи руководствуются стандартными протоколами лечения; последние, по мнению экспертов ВОЗ, должны обновляться чаще. Но с введением в систему здравоохранения мониторинга антибиотикорезистентности клинически значимых микроорганизмов функция разработки эффективных протоколов для эмпирического и специфического лечения, пред­операционной профилактики ложится на специалистов учреждений здравоохранения, высших учебных заведений и организаций на­уки. Эти документы и соответствующие формуляры позволят проводить лечение более эффективно и применять подходящие антибиотики, поскольку обновляются ежегодно, а при их разработке используются данные, полученные благодаря мониторингу и обработанные национальным референс-центром. 

В таблице представлены сравнительные данные резистентности к антибиотикам инвазивных форм E. coli и K. pneumoniае в 3 странах Европы, участвующих в программе CAESAR. 

Уровни резистентности этих бактерий в Беларуси и Сербии близки и оцениваются как очень высокие, в то время как штаммы в Швейцарии характеризуются преимущественно низким уровнем устойчивости к новым препаратам (<10%) и высоким к старым (аминопенициллинам). 

Как показывает международный опыт, высокие уровни резистентности выделяемых от пациентов бактерий указывают на нерациональное применение противомикробных средств, недостаточный контроль за назначением антибиотиков и соблюдением мер инфекционного контроля. 

Важный шаг в обеспечении рационального использования антибиотиков и ограничении их потребления — внедрение системы аудита научно обоснованного (рационального) назначения антибиотиков, анализа структуры потребления антибиотиков в стационарах и населением. В 2012 году Минздравом Беларуси определен новый порядок рецептурного отпуска лексредств, в т. ч. антибактериальных. По мнению экспертов ВОЗ, государство в перспективе должно перейти к продаже всех антибиотиков только по рецепту. Отдел организации лекарственного обеспечения Минздрава участвует в Европейской системе (проекте) по анализу потребления антибактериальных препаратов, но на региональном уровне и уровне учреждений такие исследования осуществляются только в нескольких организациях здравоохранения. 

5. Обеспечение снижения числа случаев инфицирования и заболеваемости путем создания надлежащих санитарно-гигиенических условий и выработки эффективных мер профилактики инфицирования. Укрепление системы инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения.

Рекомендовано разработать новые подходы по профилактике нозокомиальных инфекций посредством антибиотиков, вакцинации, создать новые вакцины. 

Иммунизация может снижать резис­тентность к антибиотикам 3 путями: 

а) вакцинация против ОРИ (грипп, пневмококковая, менингококковая и гемофильная инфекции); 
б) существующие вакцины способны снижать распространенность первичных вирусных инфекций, которые часто ошибочно лечат антибиотиками; 
в) разработка целевых комплексных вакцин позволит уменьшить заболеваемость и потребление антибиотиков. 

Однако все это необходимо делать в сочетании с объективной регистрацией случаев внутрибольничной инфекции и анализом причин их возникновения. Проблема распространения внутрибольничных инфекций напрямую связана с вопросами резистентности бактерий к антибиотикам. Установлено сочетание последней с вирулентностью бактерий. Зачастую именно госпитальные штаммы микроорганизмов являются наиболее устойчивыми и агрессивными возбудителями инфекций человека. В 1990 году в Беларуси была внедрена программа профилактики и борьбы с нозокомиальными инфекциями, направленная на повышение качества лечения, обеспечение безопасности пациентов, оптимизацию инфекционного контроля, гигиены рук и утилизацию медотходов. Утверждены соответствующие современным знаниям инструкции по гигиене рук, проведению манипуляций и операций. Проблема заключается, как правило, в отступлении от предписаний. 

Важна проверка соблюдений правил персоналом — комиссиями по инфекционному контролю и руководством учреждения, уполномоченными врачами ЦГЭ. 

С 16 по 22 ноября проходит всемирная неделя правильного использования антибиотиков. Тема кампании — «Антибиотики: используйте осторожно!» — отражает общую идею о том, что антибиотики являются ценным ресурсом, который необходимо сохранить. Их можно применять для лечения бактериальных инфекций только в случае назначения дипломированными специалистами здравоохранения. Запланирован европейский день обеспокоенности общественности и специалистов распространением резистентных форм бактерий. 16–17 ноября в Минске состоялся семинар с международным участием «Инфекционный контроль в лечебных учреждениях» (при поддержке Шведского института эпидемиологии). 

6. Оптимизация использования противомикробных препаратов в охране здоровья человека и животных. Предупреждение возникновения устойчивости к антибиотикам, применяемым в ветеринарии и сельском хозяйстве. 

Мировые данные свидетельствуют о том, что резистентность к противомикробным препаратам связана с масштабами применения антибиотиков в стране. В сельском хозяйстве большинства государств использование антибиотиков многократно превышает таковое в медицине. Кроме того, в вопросе формирования резистентности имеют значение прием антибиотиков низкого качества и ненадлежащее и нерегулируемое использование в сельском хозяйстве. Для улучшения координации по проблеме резистентности микроорганизмов к антибиотикам в ветеринарной медицине и сельском хозяйстве на базе Института экспериментальной ветеринарии им. С. Н. Вышелесского создается референс-центр. 

Белорусский государственный ветеринарный центр регистрирует антибактериальные препараты, контролирует их применение в ветеринарии и сельском хозяйстве, проводит мониторинг деятельности бактериологических лабораторий. Необходимо наладить получение объективной информации об объемах потребления антибиотиков в сельском хозяйстве и распространенности резис­тентности к антибиотикам бактерий, выделяемых от больных животных.

7. Содействие созданию инновационных технологий диагностики инфекционных заболеваний, разработке 
и организации производства антибактериальных средств. 

Это направление требует повышения инвестирования в борьбу с распространением резистентных вариантов бактерий и профилактику инфекционных заболеваний. В республике финансируется и успешно развивается ГНТП «Инфекции и микробиологические нанотехнологии», которая состоит из множества заданий, направленных на совершенствование системы борьбы с инфекциями, в т. ч. по диагностике бактериальных инфекций, идентификации микроорганизмов, определению чувствительности к антибактериальным препаратам. 

С 2003 по 2013 год проведено 13 научно-практических конференций (семинаров) для практических врачей, изданы 2 сборника статей, 3 выпуска информационных материалов, более 50 научных публикаций, утверждено 15 нормативных документов (инструкции, гигиенические нормативы), разработано 12 диагностических препаратов, подготовлено 5 кандидатов медицинских и биологических наук в области микробиологии. 

РНПЦ эпидемиологии и микробиологии постоянно проводит научно-практические семинары по формированию системы мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лексредствам в организациях здравоохранения. 

Фармакологические предприятия страны выпускают противомикробные препараты, количество которых в ближайшие годы возрастет. 

Реализация стратегических направлений позволит улучшить осведомленность и понимание проблемы устойчивости к антибиотикам, остановить распространение этого явления, представляющего глобальную угрозу здоровью. 

Материал адресован врачам: 
инфекционистам, бактериологам, 
гигиенистам, иммунологам, 
эпидемиологам.



Комментировать


comments powered by HyperComments