подписка ерип

Роль рентгенэндоваскулярной хирургии при нарушениях мезентериального кровообращения

11 августа 2017


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Специалисты Солигорской ЦРБ делятся опытом диагностики и лечения нарушений с применением интервенционной хирургии на различных стадиях ишемии.

За период с мая 2015-го по июнь 2017-го в ангиографическом кабинете Солигорской ЦРБ были обследованы 23 пациента с подозрением или установленным диагнозом «острое нарушение мезентериального кровообращения», которым проводилась диагностическая брюшная ангиография либо селективная ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (ВБА).

В итоге у 11 человек выявлены ангиографические признаки острого нарушения мезентериального кровообращения: у 7 — острый тромбоз ВБА (см. рис. 1), 3 — критический стеноз ВБА (см. рис. 2), 1 — хроническая окклюзия ВБА с коллатеральным заполнением из бассейна нижней брыжеечной артерии (НБА).

Десяти пациентам выполнялась тромбаспирация атеротромботических масс, баллонная ангиопластика и/или стентирование мест стеноза.

У одного больного достичь приемлемого результата лечебной ангиографии не представилось возможным из-за наличия плотных атеротромботических масс и позднего обращения к врачу.

У двух человек с подозрением на мезотромбоз выявлен критический стеноз единственной почечной артерии: одному провели стентирование единственной почечной артерии, второму — с острой тромботической окклюзией единственной почечной артерии — удалось выполнить тромбаспирацию, баллонную ангиопластику и стентирование единственной почечной артерии.

Еще одна пациентка поступила через 18 месяцев после стентирования ВБА с клинической картиной синдрома абдоминальной ишемии: выявлены критический стеноз проксимальной трети чревного ствола (выполнили стентирование) и признаки внутристентового рестеноза в ранее установленном стенте ВБА (провели стентирование зоны рестеноза стентом с медикаментозным покрытием по типу «стент в стент»).

У восьми пациентов структурной патологии в бассейне ВБА выявлено не было либо она не требовала активного вмешательства. Один пациент, которому не удалось восстановить кровоток по ВБА по причине давности поражения, умер в течение первых суток ввиду развившейся тотальной гангрены тонкого и толстого кишечника.

В среднем время от начала заболевания до реперфузии ВБА составило 16 часов, длительность стационарного лечения пациентов без реконструктивной операции на кишечнике 9,4 суток, а тех, кто перенес второй этап (реконструктивную операцию на кишечнике), 14,5 суток.

Эффективность метода оценивалась по следующим параметрам:
1) клинический статус пациента: из состояния тяжелого или средней степени тяжести в начале заболевания перешел в удовлетворительное на этапе выздоровления;
2) отсутствие клинической картины кишечной непроходимости, перитонита;
3) нормализация показателей крови;
4) УЗИ ОБП, ВБА (как метод контроля эффективности процедуры);
5) диагностическая лапароскопия (в двух случаях).

В качестве примера эффективности своевременно выполненной ангиографии рассмотрим два недавних клинических случая, имевших место в Солигорской ЦРБ с разницей в 6 суток.

Случай первый.
Пациент (65 лет) поступил в приемное отделение с подозрением на острую кишечную непроходимость спустя 3 часа от начала заболевания. С его слов, почувствовал резкую боль в околопупочной области, появилось вздутие живота, повысилось АД до 170/90 мм рт. ст. Стула не было.

Из анамнеза: инсульт, инфаркт миокарда.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Гемодинамически стабилен. Живот визуально симметричен, участвует в акте дыхания, равномерно поддут, пальпаторно мягкий, болезненный в мезогастрии. Кишечные шумы выслушиваются. Шума плеска нет. Перитонеальные симптомы не вызываются. Per rectum: без особенностей.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости (ОБП) горизонтальных уровней жидкости и свободного газа не обнаружено. УЗИ ОБП патологии не выявило.

Результаты лабораторных методов: лейкоцитоз (16,2х1012/л) со сдвигом влево (палочкоядерные нейтрофилы 7 %, юные 2 %), ускорение СОЭ 34 мм/ч, тромбоцитоз (373х109/л). Гемоконцентрации не было (количество эритроцитов и гемоглобин в пределах нормы). Повышение уровня фибриногена 5,8 г/л (в последующих коагулограммах 6,8 г/л, 8,8 г/л).

Учитывая данные анамнеза (острое начало, сопутствующие заболевания (ИМ, ОНМК, сердечно-сосудистая патология), клиническую картину (повышение АД (симптом Блинова), умеренное вздутие живота, болевой синдром) и недостаточную информативность неинвазивных методов исследования, решено провести экстренную селективную ангиографию ветвей брюшного отдела аорты в связи с подозрением на мезотромбоз.

При ангиографии ВБА выявлен острый тромбоз 2–3-го сегментов основного ствола, острый тромбоз ср/3 и дист/3 подвздошно-ободочной артерии — кровоток в дистальных отделах отсутствовал (см. рис. 3). Чревный ствол, почечные артерии без патологии.

Принято решение о реканализации зоны тромбоза. Выполнена многократная селективная тромбаспирация аспирационным катетером из тромбированных дистальных отделов ВБА, в большом количестве получены тромботические массы красного цвета. Проведена баллонная ангиопластика зоны тромбоза 2-го сегмента основного ствола ВБА коронарным баллоном. Во всех бассейнах получен удовлетворительный кровоток. Учитывая отсутствие гемодинамически значимого стеноза в устье и основных стволах ВБА, стентирование не было показано. Во время вмешательства применялось селективное внутриартериальное введение спазмолитических препаратов. Операция длилась 1 час 20 минут.

Следует отметить, что вмешательство проводилось под местной анестезией доступом через правую бедренную артерию при полном контакте с больным в условиях стабильной гемодинамики на фоне антикоагулянтной терапии гепарином из расчета 40–50 ЕД/кг/час, нагрузочная доза клопидогреля 300 мг, вазоактивной и инфузионной терапии. Ввиду стабильного состояния пациента после вмешательства в отделение реанимации его не переводили. В послеоперационном периоде он получал инфузионную вазоактивную, антикоагулянтную и двойную дезагрегантную терапию.

Показаний для контрольной диагностической лапароскопии не было, состояние больного явно улучшилось: АД держалось на обычных цифрах (110/70 мм рт. ст.), боли в животе отсутствовали, аускультативно — перистальтика живая, показатели крови постепенно нормализовались.

Пациент выписался на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Случай второй.
Еще один пример показывает, что в ангиографическом лечении мезотромбоза большую роль играет временной фактор. Поэтому ангиографическое исследование важно выполнить до развития гангрены кишки стадии прединфаркта.

В приемное отделение с жалобами на боли во всех отделах живота (без четкой локализации), тошноту, рвоту, жидкий стул поступила пациентка (85 лет). С ее слов, симптомы появились около 10 часов назад. Больную госпитализировали в инфекционное отделение с диагнозом «желудочно-кишечная диспепсия», однако состояние постепенно ухудшалось, боль стала интенсивнее. Во время консультации пациентка не сразу призналась дежурному хирургу, что боли в животе беспокоят ее в течение суток, но хуже стало в последние 10 часов, когда боли распространились по всему животу и был однократный стул с примесью крови.

Объективно: общее состояние тяжелое. ЧД 19 в мин. ЧСС 100 в мин., пульс аритмичный. Живот визуально симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, пальпаторно мягкий, болезненный во всех отделах. Кишечные шумы единичные. Шума плеска нет. Перитонеальные симптомы не вызываются. Per rectum: без особенностей.

На обзорной рентгенограмме ОБП горизонтальных уровней жидкости и свободного газа не обнаружено. УЗИ ОБП патологии не выявило.

Результаты лабораторных методов: нормальное количество лейкоцитов (5,4х1012/л), но со значительным сдвигом влево (палочкоядерные 32 %, юные 3 %) при нормальной СОЭ 5 мм/ч. Незначительная гемоконцентрация (эритроциты 5,05х1012/л; Hb 145 г/л). Повышение уровня фибриногена (5,5 г/л) и D-димеров (1 868 нг/мл).

Подозревая мезотромбоз, пациентке многократно предлагали диагностическую лапароскопию, от которой она и ее родственники отказывались. Наутро дала согласие на ангиографическое исследование. Доступ — правая плечевая артерия. При селективной ангиографии ВБА выявлен острый тромбоз 2-го сегмента, острый тромбоз ср/3 и дист/3 подвздошно-ободочной артерии — кровоток в дистальных отделах отсутствовал (см. рис. 4). Чревный ствол, почечные артерии без патологии.

Выполнена многократная селективная тромбаспирация аспирационным катетером из дистальных отделов ВБА, в большом количестве получены тромботические массы красного цвета. После некоторого улучшения кровотока по ВБА принято решение провести баллонную ангиопластику и стентирование участка стеноза. В итоге кровоток по ВБА восстановлен до дистальных отделов.

В послеоперационном периоде в течение последующих 24 часов состояние больной стабилизировалось, интенсивность боли в животе уменьшилась, но появились признаки перитонита, что наталкивало на мысль о развивающейся гангрене участка кишки.

Во время диагностической лапароскопии обнаружен некроз участка тощей кишки на расстоянии 80 см от связки Трейтца. Сделана лапаротомия. После оценки состояния кровотока в неизмененных петлях решено выполнить резекцию участка тощей кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза по типу «конец в конец». Таким образом, выполнена гибридная операция.

Послеоперационное течение заболевания гладкое, рана зажила первичным натяжением, осложнений не было.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 15-е сутки. Двойная дезагрегантная терапия на время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде не отменялась, рекомендована на последующие 6 месяцев.

Ангиография является золотым стандартом для диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения, это эффективный метод их коррекции при условии своевременного выявления в сроки до наступления тотального некроза кишечника (в наших случаях вплоть до 24 часов, когда, казалось бы, некротические изменения кишки неминуемы).

Эндоваскулярное вмешательство рассматривается как метод выбора при лечении больных с острой окклюзией ВБА не только до наступления некроза ее стенки (≤ 8 часов), но и в более поздние сроки как способ, позволяющий уменьшить объем некротического поражения и последующего оперативного лечения; в итоге можно ограничиться резекцией изолированного участка кишечника с высокой степенью вероятности состоятельности первичного кишечного анастомоза, что, конечно же, отразится на выживаемости и качестве жизни пациента.


Рис. 1. Острый тромбоз ВБА до и после тромбаспирации и стентирования.



Рис. 2. Критический стеноз ВБА до и после стентирования.



Рис. 3. Красной стрелкой отмечено место окклюзии.



Рис. 4. Красной стрелкой отмечено место окклюзии.



Во время диагностической лапароскопии обнаружен некроз участка тощей кишки на расстоянии 80 см от связки Трейтца. Сделана лапаротомия. После оценки состояния кровотока в неизмененных петлях решено выполнить резекцию участка тощей кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза по типу «конец в конец». Таким образом, выполнена гибридная операция.

Александр Янукович,
заведующий ангиографическим кабинетом,
Владимир Исаенко,
заведующий хирургическим отделением,
Мирослав Савицкий,
врач-интерн по хирургии,Солигорская ЦРБ.



Комментировать


comments powered by HyperComments