Smart-секреты «миниатюрной» хирургии

18 декабря 2018

Автор(ы):
Людмила Захарова


Врач — детский хирург хирургического отделения № 3 РНПЦ детской хирургии Андрей Заполянский, директор РНПЦ детской хирургии Константин Дроздовский, начальник отдела медицинской помощи матерям и детям Минздрава Людмила Легкая. Фото Анжелики Савченко "МВ"
Врач — детский хирург хирургического отделения № 3 РНПЦ детской хирургии Андрей Заполянский, директор РНПЦ детской хирургии Константин Дроздовский, начальник отдела медицинской помощи матерям и детям Минздрава Людмила Легкая. Фото Анжелики Савченко "МВ"
«Говорящий» глюкометр, хирургический клей, напечатанное на 3D-принтере сердце — эти и другие инновации были представлены в разделе «Медицина» на прошедшей в Минске Ярмарке инновационных идей Smart Patent — 2018. В течение двух дней во Дворце искусств проходили презентации интересных идей, разработок и научных проектов, конкурс стартапов, специализированные мастер-классы и круглые столы. 

В рамках ярмарки состоялся республиканский научно-практический форум, посвященный детской хирургии. Организаторами выступили Минздрав и РНПЦ детской хирургии. 

— Программа форума включает много интересных тем, в том числе преемственности стационарного и амбулаторного звена в оказании хирургической помощи, социально-экономические вопросы. Приятно видеть в зале молодых коллег — детских хирургов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, которым предстоит развивать детскую хирургию в нашей стране, — отметила на открытии форума начальник отдела медицинской помощи матерям  и детям Минздрава Людмила Легкая.

Пленарное заседание форума было посвящено достижениям РНПЦ детской хирургии. Сотрудникам центра действительно есть чем гордиться: они постоянно совершенствуют диагностические методики, осваивают уникальные оперативные вмешательства, зачастую первыми на постсоветском пространстве.

 
Ноу-хау для детского сердца 

О хирургическом лечении врожденных пороков сердца рассказал директор РНПЦ детской хирургии Константин Дроздовский. Один из ориентиров развития — внедрение миниинвазивных и эндоваскулярных методик. 

— Ежегодно выполняем свыше 1 000 операций по поводу коррекции врожденных пороков сердца, более половины из них (в 2017 году — 538) эндоваскулярным способом, — уточнил Константин Дроздовский. — Примерно 150–200 эндоваскулярных операций приходится на устранение дефектов межпредсердной перегородки. Сравнительно недавно появилась возможность таким способом закрывать и дефекты межжелудочковой перегородки. Внедрили эндоваскулярный способ коррекции открытого артериального протока, с прошлого года такие вмешательства проводим даже недоношенным новорожденным. 

О клиническом случае успешного закрытия межпредсердной перегородки с множественными дефектами по типу «швейцарский сыр» специалисты РНПЦ докладывали на мировом конгрессе кардиохирургов, вызвав интерес и удивление зарубежных коллег. 

Ноу-хау специалистов РНПЦ детской хирургии — миниинвазивная методика по стентированию выходного отдела правого желудочка при тетраде Фалло у новорожденных. 

Вмешательство является альтернативой традиционному наложению шунта, при котором приходится вскрывать перикард. Кроме того, после стентирования лучше идет рост ствола и ветвей легочной артерии, последующая радикальная операция протекает гораздо легче. Методика была представлена на мировом конгрессе, сейчас внедряется в России, Азербайджане и других странах. 

— Хороший эффект дает эндоваскулярное стентирование перешейка аорты при коарктации,сообщил Константин Дроздовский. — Большой плюс в том, что если стент поставлен в 3–5-летнем возрасте, то через 5 лет можно баллоном расширить его и избежать повторной полостной операции. 

С 2010 года специалистам центра удалось полностью исключить летальность при таком тяжелом вмешательстве, как транспозиция магистральных сосудов у новорожденных. В ноябре 2017-го внедрена программа по детской аритмологии. Методом радиочастотной абляции проводится устранение нарушений ритма у детей 5–6 лет.

Одно из самых важных достижений белорусских кардиохирургов в этом году — эндоваскулярное протезирование клапана легочной артерии. Все 6 пациентов успешно прооперированы. К слову, попытки российских коллег выполнить такую операцию оказались не совсем удачными: половине пациентов вскоре потребовалось экстренное вмешательство для замены кондуитов. 

Устранить порок еще до рождения

Сегодня в РНПЦ детской хирургии функционирует 6 операционных, а также рентгенооперационная и эндоскопическая операционная. Развернута 191 койка, в т. ч. 36 высокотехнологичных и реанимационных. 

— В 2017 году госпитализированы 8 202 ребенка с хирургической патологией, 56,7 % по экстренным показаниям, — сообщил заместитель главного врача по лечебной работе РНПЦ детской хирургии Александр Свирский. — Среди 4 702 прооперированных пациентов 198 новорожденных, порядка 800 детей до года. Каждое пятое вмешательство — высокотехнологичное. 

Благодаря внедрению высокотехнологичных методик удалось снизить летальность новорожденных с атрезией пищевода до 4,4 % (в 1990-е годы летальность при данной патологии приближалась к 90 %). Освоены и применяются торакоскопическая пластика пищевода, миниинвазивная экстирпация пищевода с проведением трансплантата в грудной клетке и др. Разработаны и внедрены новые методы этапной одномоментной пластики брюшной стенки у детей с омфалоцеле и гастрошизисом. За последние 20 лет летальность в этой группе удалось снизить с 55,5 % до 8,5 %, а с момента образования РНПЦ свести к нулю.

— Принципиально изменен подход к лечению врожденных диафрагмальных грыж, — продолжил Александр Свирский. Ранее сильно переоценивался риск возможного ущемления внутренних органов, что заставляло хирургов как можно скорее выполнять операцию, получая не совсем хороший результат. Сегодня благодаря сотрудничеству с РНПЦ «Мать и дитя» новорожденные с такой патологией выхаживаются, готовятся к операции. В результате нет послеоперационной летальности. В настоящее время совместно с коллегами из РНПЦ «Мать и дитя» дорабатываем проект научно-исследовательской работы по коррекции врожденной диафрагмальной грыжи с выполнением первого этапа коррекции внутриутробно.

Результатом одной из выполненных в РНПЦ детской хирургии научно-исследовательских работ по теме некротизирующего энтероколита стало утверждение двух инструкций по профилактике и лечению этой патологии. 

— В этом году мы провели 7 обучающих семинаров в регионах. Сегодня получаем сообщения от областных специалистов о результатах. Например, в Бресте количество детей с некротизирующим энтероколитом снизилось в 2 раза, как и летальность, — подчеркнул Александр Свирский. 

Анестезиологи  отвечают на вызов

Проведение хирургических вмешательств маловесным и недоношенным детям ставит серьезные задачи перед врачами-анестезиологами-реаниматологами. О том, как развивается анестезиологическая служба РНПЦ детской хирургии, на пленарном заседании форума рассказал заведующий отделом анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии, экстракорпорального кровообращения Дмитрий Лесковский. 

В центре три отделения анестезиологии и реанимации, одно из них с группой ЭКК. Свою анестезиологическую службу имеет также рентгенооперационная. Круглосуточно работают 2 анестезиологических поста. Нагрузка на специалистов экстренной службы составляет 6 наркозов за дежурство. В целом за год проводится порядка 6 тысяч наркозов, в т. ч. около 700 — в рентгенооперационной, 400 — в кардиохирургии.

— Внедрены методики протективной респираторной поддержки и ранней экстубации. 80 % детей от полугода до 10 лет, оперируемых по поводу врожденных пороков сердца, экстубируем в первые 2 часа после операции, — сообщил Дмитрий Лесковский. — Среди внедренных инноваций последних лет — применение эпидуральной анестезии у новорожденных в детской хирургии, предупреждение острых почечных повреждений с учетом прогностически значимых маркеров, использование ларингеальных масок при рентгеноангиографических и эндобронхиальных вмешательствах.

Специалист подробно остановился на применении метода экстракорпоральной мембранной оксигенации, который не только позволяет значительно улучшить результаты лечения по многим нозологиям, но в некоторых ситуациях в буквальном смысле спасти жизнь. Два клинических случая (на примере 3-месячного ребенка и 16-летнего подростка) с тяжелым течением острого миокардита детально обсуждались в ходе секционного заседания, посвященного современным подходам в лечении детей с хирургической патологией.
 
В стационаре или амбулаторно? 

Работа в секциях продолжалась в течение двух дней. Прозвучали десятки докладов. И если в анестезиологии и детской кардиохирургии в основном был представлен опыт РНПЦ, то в секции по общей хирургии наработками поделились в том числе специалисты из регионов — Витебска и Гомеля. 

Большой интерес участников форума вызвало выступление молодого доктора — детского хирурга Гомельской центральной городской детской клинической поликлиники Юлии Михалюк. 

— При небольших доброкачественных образованиях довольно часто приходится принимать решение: направлять пациента в стационар или выполнить вмешательство амбулаторно, — рассказала Юлия Михалюк. — Для плановой госпитализации родителям и ребенку нужно пройти много этапов: взять направление у меня, записаться на прием в больницу, выполнить лабораторные исследования, получить справку от педиатра, согласовать в больнице день плановой госпитализации… Не лучшим образом на психике ребенка сказывается нахождение без мамы в стационаре в окружении большого числа людей в белых халатах. Такие дети потом с трудом поддаются осмотру в поликлинике, потому что начинают боятся врачей. 

Если ребенок психологически устойчив, то лучше прооперировать его амбулаторно. Все решается индивидуально, с учетом особенностей маленького пациента. Одного и в 3 года можно уговорить спокойно полежать, другой в 8 лет отказывается. Однако в целом примерно 95 % детей с доброкачественными образованиями мягких тканей оперирую амбулаторно. Считаю, что и для родителей, и для ребенка это предпочтительнее. А для государства выгоднее с точки зрения экономики. 

— Это действительно интересная тема, — отметил Александр Свирский. — Я бы порекомендовал расширить исследование и подсчитать экономический эффект. Здесь еще имеет значение вопрос местных анестетиков. В таком случае поход к хирургу в поликлинику останется лишь легким воспоминанием. 

— Можно по-разному относиться к данному вопросу с точки зрения врача-хирурга, экономиста и т. д., но очень важно, что во главу угла вы поставили интересы ребенка и бережное отношение к детской психике, — прокомментировала Людмила Легкая. 

Впервые на территории СНГ специалисты РНПЦ детской хирургии внедрили в лечебный процесс технологию 3D-печати моделей сердца. На основании данных КТ и МРТ-исследований пациентов с врожденными пороками с помощью специальной программы проводится визуализация, а затем печать объемной анатомически идентичной копии сердца. Это позволяет хирургам проанализировать все нюансы врожденных дефектов, отработать тактику предстоящей операции, что значительно повышает ее эффективность. 

За последние 2 года использование 3D-моделей применено на дооперационном этапе у 25 детей.


Фото автора.

Александр Шмаков, доцент кафедры госпитальной хирургии  с курсами урологии и детской хирургии ВГМУ:

Детские кардиохирурги во главе с Константином Дроздовским сегодня делают потрясающие вещи. Когда-то на заре юности я мечтал о таком… Сегодня молодежь все же смогла воплотить то, о чем мечтало наше поколение. От Витебской делегации детских хирургов хочу поблагодарить организаторов за возможность выступить. Мое сообщение было посвящено ятрогении в детской хирургической практике. Специалисты Витебского областного клинического центра представили опыт применения фотокоагуляции небных миндалин, а также наработки в диагностике бактериальной обсемененности брюшной полости при аппендиците у детей. 

Юрий Дмитриев, заведующий  хирургическим отделением Гомельской областной детской клинической больницы: 

Наши врачи всегда  внимательно изучают  наработки докторов из РНПЦ детской хирургии, стараемся не отставать. Хочу выразить благодарность за сотрудничество: в сложных случаях мы всегда имеем возможность проконсультироваться  со специалистами центра  с помощью телемедицинских технологий.


Комментировать


comments powered by HyperComments