Сценарий действий при подозрении на хроническую ИБС

23 марта 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
(Окончание статьи. Начало здесь). 

Продолжаем разбор клинического случая пациента с подозрением на хроническую ишемическую болезнь сердца и «стабильными» ангинальными симптомами, опираясь на новые рекомендации ЕОК по хроническим коронарным синдромам (ХКС) 2019 года.


Диагностический поиск
 
Пятый этап предполагает выбор диагностического теста на основе клинической вероятности, характеристик пациента, доступности и опыта выполнения в каждом отдельно взятом центре. 

При очень низкой клинической вероятности коронарной болезни сердца (КБС, менее 5%) выполнение стресс-тестов не является обязательным. Должны быть исключены другие кардиальные причины болей в грудной клетке. Пациентам с низкой клинической вероятностью, предполагаемым высоким качеством визуализации возможно выполнение коронарной КТ-ангиографии. Метод позволяет выявлять субклинические атеросклеротические поражения коронарных артерий, а также надежно исключать КБС посредством и анатомической, и функциональной оценки коронарного русла.

При высокой клинической вероятности КБС, стенокардии при минимальной физической нагрузке или резистентности к антиангинальной терапии целесообразно выполнение инвазивной коронароангиографии (КАГ). Рекомендуется функциональная инвазивная оценка стенозов в коронарных артериях перед принятием решения о реваскуляризации, за исключением стенозов более 90 % диаметра коронарной артерии.

В остальных случаях требуется подтверждение ишемии миокарда. Предпочтительны функциональные неинвазивные методы исследования с кардиовизуализацией — обнаружение локального нарушения сократимости при стресс-эхокардиографии или стресс-МРТ, а также нарушение перфузии миокарда при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), ЭхоКГ или МРТ-исследованиях с контрастированием. Ишемия индуцируется физической нагрузкой или использованием фармакологических проб с инотропными средствами (добутамин) или вазодилататорами (дипиридамол). Такие исследования по точности сопоставимы с инвазивными функциональными исследованиями — фракционным (FFR) и моментальным (iwFR) резервом кровотока. 

Наиболее доступный тест — стресс-ЭКГ (например, тредмил-тест) — имеет чувствительность и специфичность 58 % и 62 % соответственно. Это значит, что только у каждого второго пациента с подтвержденной обструктивной КБС будет положительный результат тредмил-теста, а у каждого второго, у которого ИБС была исключена, возможен ложноположительный результат. 



ЭКГ с нагрузкой рекомендуется выполнять:
  • Для оценки толерантности к физической нагрузке, симптомов, ответа АД, нарушений ритма и риска сердечно-сосудистых событий у некоторых пациентов (если это повлияет на тактику диагностики и лечения). 
  • Для подтверждения/исключения КБС, если тесты с неинвазивной визуализацией недоступны. 
  • Для оценки контроля симптомов ишемии у пациентов, получающих лечение. 
Не следует использовать ЭКГ с нагрузкой в диагностических целях у пациентов, получающих дигоксин, или с депрессией ST ≥0,1 мВ на ЭКГ покоя.

Пациенту Б. была проведена коронарная ангиография.

Формально согласно инструкции по применению «Показания к проведению диагностической коронарографии», утвержденной Минздравом 03.05 2008 № 087-1107, у пациента были показания к выполнению КАГ. Если следовать современным рекомендациям, перед выполнением КАГ и определением показаний к ней, а тем более при определении показаний к реваскуляризации требовалось проведение стресс-ЭхоКГ или стресс-ОФЭКТ. 

Результаты: Левая коронарная артерия: ствол без стенозирования. Устьевой стеноз передней межжелудочковой ветви до 30 %. Бифуркационный стеноз в зоне отхождения диагональной ветви 2 — 50 %. Устьевой стеноз огибающей ветви до 50 %.
Правая коронарная артерия: без ангиографически значимого стенозирования. 

На снимках 1 и 2 —  ангиографическая  картина левой коронарной  артерии, на снимке 3 — правой.

Лечение 

Диагноз пациента: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II–III. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3-й ст. Риск 4. Экстрасистолия. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Синоатриальная блокада 2-й ст., 1-й тип. H1, NYHA I. Ожирение 1-й ст. 

Назначения:
  • бисопролол 5 мг;
  • нифедипин (форма с замедленным высвобождением) 30 мг;
  • кандесартан/гидрохлоротиазид 16 мг / 12,5 мг;
  • розувастатин 10 мг;
  • ривароксабан 20 мг (CHA2DS2-VASc 3 балла).

Дискутабельным может быть вопрос назначения пациенту Б. ривароксабана для профилактики инсульта с учетом регистрации эпизодов фибрилляции предсердий менее 30 секунд. Наиболее правильная тактика — продолжительное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ от 3 до 7 суток, петлевые регистраторы ЭКГ) для выявления более длительных пароксизмов аритмии и определения бремени фибрилляции предсердий. В силу малодоступности таких средств диагностики в рутинной практике и противоречивости имеющихся сегодня данных решение о назначении пероральной антикоагулянтной терапии принимается индивидуально.

Результаты:

На фоне терапии у пациента Б. повысилась толерантность к физической нагрузке (клиника стенокардии, соответствующая функциональному классу I), достигнут целевой уровень АД.



!Проверь себя! 
 

Следует ли в дополнение к оптимальному медикаментозному лечению выполнить пациенту коронарную реваскуляризацию? 

1. Нет, так как у пациента отсутствуют гемодинамически значимые стенозы в коронарных артериях.
2. Нет, так как антиангинальная терапия достаточно эффективна.
3. Да, это позволит улучшить качество жизни пациента (например, увеличить толерантность к физическим нагрузкам и снизить необходимость в медикаментозной антиангинальной терапии).
4. Да, это позволит улучшить прогноз пациента (например, снизить риск развития инфаркта миокарда).
5. Для определения показаний к коронарной реваскуляризации требуется дообследование — неинвазивные (например стресс-ОФЭКТ) или инвазивные (например FFR) методы оценки коронарного кровотока.



 
Резюме

Рекомендации ЕОК по ХКС подчеркивают приоритет оптимальной медикаментозной терапии и модификации стиля жизни как для уменьшения проявлений стенокардии, так и для предупреждения обострения течения КБС — развития ОКС и фатальных событий. В вопросе реваскуляризации миокарда авторы ссылаются на соответствующие рекомендации ЕОК. 

В целом показания к реваскуляризации миокарда у пациентов с ХКС сводятся к улучшению качества жизни (повышение толерантности к физической нагрузке, снижение потребности в антиангинальных препаратах и побочных эффектов, связанных с их приемом) и прогноза у пациентов высокого риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Большое значение в решении о целесообразности реваскуляризации отводится инвазивным функциональным методам оценки коронарного кровотока.

Фракционный резерв кровотока (FFR) дает возможность оценить отношение давления дистальнее атеросклеротической бляшки к давлению до (проксимальнее) стеноза при максимальной гиперемии. Моментальный резерв кровотока (iwFR) позволяет получить ту же информацию, не выполняя пробу с реактивной гиперемией. Кроме того, с помощью специального программного обеспечения можно получить значение FFR при выполнении коронарной КТ-ангиографии (неинвазивно). Результат такого «виртуального» измерения по точности сопоставим с инвазивной оценкой. Бесспорное преимущество указанных методов состоит в наиболее точном отборе пациентов для реваскуляризации в случаях, когда значимость атеросклеротической бляшки анатомически (процент от диаметра просвета артерии) вызывает сомнения. 

Несмотря на увеличение затрат при дополнении КАГ инвазивными функциональными методами, анализ соотношения «цена — эффективность» (учитывает все затраты на диагностику, лечение, нетрудоспособность пациента и т. д. в течение нескольких лет, а не только исходную стоимость выполнения КАГ и ангиопластики) в зависимости от дизайна указывает на уменьшение затрат по сравнению с определением показаний к реваскуляризации посредством анатомической оценки значимости стенозирования коронарной артерии или радионуклидными стресс-методами в одном из исследований, в другом — на более высокую клиническую эффективность лечения КБС по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (FAME 2, Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation). В исследовании FAME 2 использование FFR позволило на 54 % снизить риск первичной комбинированной точки, включая общую смертность, риск инфаркта миокарда и необходимость экстренной реваскуляризации, в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией, причем преимущественно за счет случаев экстренной реваскуляризации (уменьшение на 73 %). Безусловно, определение FFR должно проводиться по показаниям, принимая во внимание ограничения метода и клинический контекст (например, вероятность быстрого прогрессирования атеросклеротического процесса у пациентов с СД).

На принятие решения может также влиять информированное мнение пациента, риск развития геморрагических осложнений на фоне двойной антитромбоцитарной терапии или в комбинации с пероральными антикоагулянтами (при фибрилляции предсердий).

Михаил Дешко, доцент 1-й кафедры внутренних болезней ГрГМУ, кандидат  мед. наук.