Сценарий действия при подозрении на хроническую ИБС

17 марта 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В прошлом году на конгрессе Европейского общества кардиологов (ЕОК), который проходил одновременно со Всемирным кардиологическим конгрессом в Париже, были представлены и опубликованы в European Heart Journal новые рекомендации по хроническим коронарным синдромам (ХКС). Они стали объектом активного обсуждения в силу многих причин, одна из которых — фокус на хронические коронарные синдромы вместо стабильных хронических форм коронарной болезни сердца (КБС). Авторы рекомендаций объясняют новую терминологию, подчеркивая общность патогенеза с острыми коронарными синдромами (ОКС), которые могут развиваться у пациентов с хроническим стабильным, но прогрессирующим течением атеросклеротического процесса вследствие эрозирования или разрыва нестабильных атеросклеротических бляшек с последующим коронаротромбозом.
 
Пошаговый подход
 
В подробные статистические данные ЕОК по сердечно-сосудистым заболеваниям (опубликованы 10 декабря 2019 года) вошли и сведения, предоставленные Беларусью (следует отметить, что ряд статданных для нашей страны отсутствует). В документе представлен сравнительный анализ ситуации в странах со средним и высоким уровнем дохода. 

Подчеркиваются различия по контролю сердечно-сосудистых факторов риска, доступности современных методов интервенционного лечения, частоте КБС и инсультов и т. д., которые в совокупности определяют число потерянных лет жизни в странах со средним уровнем дохода, в 3 раза превышающее этот показатель в странах с высоким уровнем. 

Немаловажным преимуществом клинических рекомендаций является стремление авторов дать практическому врачу максимально четкое руководство к действию в конкретных клинических ситуациях. 

Наиболее частые сценарии применительно к ХКС:
  • пациенты с подозрением на КБС и стабильными ангинальными симптомами и/или одышкой;
  • пациенты с впервые развившейся сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и подозрением на КБС;
  • бессимптомные и симптомные пациенты после ОКС или недавно выполненной коронарной реваскуляризации;
  • бессимптомные и симптомные пациенты, если прошло более года с момента первоначального диагноза или реваскуляризации;
  • пациенты с вазоспастической или микрососудистой стенокардией;
  • бессимптомные пациенты, у которых КБС была выявлена при скрининговом обследовании.
Приведенный нами клинический случай пациента с подозрением на хроническую ишемическую болезнь сердца (ИБС) и «стабильными» ангинальными симптомами иллюстрирует применение рекомендаций по ХКС.

Вместе с тем отдельные составляющие диагностического и лечебного процесса в рутинных условиях могут значительно отличаться от рекомендованных группой экспертов ЕОК, например, по причине недоступности тех или иных методов диагностики, регионарной структуры оказания медпомощи данной категории пациентов, установленной в отдельном лечебном учреждении практики и т. д.

В рекомендациях ЕОК предлагается пошаговый подход к диагностике КБС. 

Первый этап — оценка симптомов и клиническое исследование пациента. В первую очередь исключение обострения процесса, нестабильного течения. Если это не удается сделать, необходимо следовать рекомендациям по ОКС.

Второй этап — оценка наличия у пациента коморбидных заболеваний и качества его жизни. Если, исходя из полученных данных, реваскуляризация нецелесообразна, необходимо максимально оптимизировать медикаментозную терапию. 

Третий этап — выполнение ряда обязательных и дополнительных (по показаниям) исследований. Из числа лабораторных параметров, если обследование пациента позволяет подозревать нестабильное состояние или ОКС, рекомендуются повторные измерения уровня тропонина Т или I (предпочтительны высоко- или ультрачувствительные методы) либо, при их отсутствии, МВ-фракция креатинфосфокиназы для исключения повреждения миокарда, связанного с ОКС.

Кроме того, всем пациентам выполняется общий анализ крови, включая уровень гемоглобина, определяется креатинин и рассчитывается скорость клубочковой фильтрации, липидограмма (обязательно включая холестерин липопротеинов низкой плотности). Проводится скрининг сахарного диабета 2-го типа, включая натощаковую гликемию, HbA1C, тест на толерантность глюкозы при сомнительных результатах первых двух тестов. При подозрении на заболевания щитовидной железы оценивается ее функция.

Рекомендации  по ЭКГ-диагностике:
  • регистрация ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам с болями в грудной клетке без очевидной некардиальной причины;
  • регистрация ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам во время или сразу после приступа стенокардии, который позволяет подозревать клинически нестабильное течение КБС;
  • отклонения сегмента ST ЭКГ, зарегистрированные во время наджелудочковых тахиаритмий, не следует использовать как доказательство КБС;
  • амбулаторное мониторирование ЭКГ рекомендуется пациентам с болями в грудной клетке и подозрением на нарушения ритма;
  • амбулаторное мониторирование ЭКГ, предпочтительно в 12 отведениях, следует рассматривать у пациентов с подозрением на вазоспастическую стенокардию;
  • амбулаторное мониторирование ЭКГ не рекомендуется как рутинное исследование у пациентов с ХКС.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) покоя рекомендуется всем пациентам :
  • для исключения альтернативных причин стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса ЛЖ для стратификации риска;
  • оценки диастолической функции.

УЗИ каротидных артерий следует рассматривать для выявления атеросклеротических бляшек у пациентов с подозрением на ХКС в отсутствие ранее подтвержденного атеросклеротического поражения артериального русла при условии наличия навыков у врача. 

МРТ сердца может быть выполнена при неопределенных результатах ЭхоКГ. 

Клинический случай
 
Пациент Б., 67 лет, не курит, с длительным анамнезом повышения артериального давления.

Диагноз: артериальная гипертензия 3-й степени, риск 4 (очень высокий). Атеросклероз аорты. Н1 NYHA I. Ожирение 1-й степени. Получал комбинированную антигипертензивную терапию: лозартан/гидрохлоротиазид 100 мг/12,5 мг, амлодипин 10 мг. Незадолго до госпитализации был назначен розувастатин 10 мг и ацетилсалициловая кислота 75 мг. 

Обратился с жалобами на повышение АД до 180/100 мм рт. ст. на фоне лечения, ощущение дискомфорта в груди и появление одышки при ускорении темпа ходьбы и подъеме без остановки на второй этаж, а также при повышении АД; редко — короткие эпизоды нерегулярного сердцебиения. 

Результаты анализов: ОАК — эритроциты 4,62 млн/мкл, гемоглобин 148 г/л, лейкоциты 6,4 тыс/мкл, эозинофилы 3 %, нейтрофилы сегментоядерные 47 %, лимфоциты 43 %, моноциты 7 %, тромбоциты 162 тыс./мкл, СОЭ 14 мм/ч; БАК — креатинин 98,3 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 68,4 мл/мин/1,73 м2 (соответствует 2-й стадии хронической болезни почек), мочевая кислота 0,27 ммоль/л, общий холестерин 3,7 ммоль/л (на фоне приема розувастатина 10 мг), триглицериды 1,26 ммоль/л, глюкоза 6,4 ммоль/л; гликемический профиль: 08.00 — 5,4 ммоль/л, 12.00 — 8,4 ммоль/л, 16.00 — 6,5 ммоль/л, 20.00 — 9,5 ммоль/л, мозговой натрийуретический пептид (BNP) 40 пг/мл, C-реактивный белок 1,1 мг/л. 

Результаты ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, синоатриальная блокада 2-й степени 1-го типа. 

Холтеровское мониторирование: синусовый ритм, периоды предсердного ритма с ЧСС от 56 до 107 ударов в минуту. Средняя ЧСС: днем — 71 удар в минуту, ночью — 62 удара в минуту. Одиночные желудочковые экстрасистолы — 34 (полиморфные). Наджелудочковые экстрасистолы: одиночные — 122, парные — 1. Пароксизм фибрилляции предсердий — 2, длительностью до 14 секунд с частотой до 138 ударов в минуту. Синоаурикулярная блокада 2-й степени 1-го типа с интервалом RR до 1 553 мс, всего 215. Диагностически значимой динамики сегмента ST ЭКГ не выявлено.

ЭхоКГ: признаки атеросклероза аорты; гипертрофия миокарда ЛЖ (индекс массы миокарда 
ЛЖ 132 г/м2); конечно-диастолический диаметр ЛЖ 53 мм, конечно-систолический диаметр ЛЖ 34 мм, конечный диастолический объем ЛЖ 138 мл, конечный систолический объем ЛЖ 49 мл, фракция выброса ЛЖ 64 %. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, 1-й тип (Е/А 0,6). Митральная и трикуспидальная регургитация 1-й степени. 

!Проверь себя! 

Каким должен быть следующий шаг в диагностике ИБС у пациента Б.?

1. Нагрузочное ЭКГ-исследование (например, тредмил-тест).
2. Стресс-эхокардиография (в т. ч. с контрастированием).
3. КТ-ангиография коронарных артерий.
4. Инвазивная коронарная ангиография.
5. Для выбора оптимального диагностического исследования нужно оценить предтестовую и клиническую вероятность КБС.

(Ответ 5.)

Диагностический поиск

Четвертый этап, согласно европейским рекомендациям, предполагает оценку предтестовой и клинической вероятности КБС. Для этого оценивается характер стенокардии (см. табл. 1). 


Клинические проявления стенокардии у пациента Б. соответствуют критериям типичной стенокардии.

Кроме того, при определении предтестовой вероятности учитываются пол и возраст пациента (см. табл. 2). 



Следует отметить, что оценка предтестовой вероятности обструктивной КБС в рекомендациях по ХКС претерпела изменения по сравнению с рекомендациями ЕОК по лечению пациентов со стабильной КБС 2013 года. Во-первых, на основе анализа трех когорт пациентов с КБС — PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain), CONFIRM (Coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes) и когорты пациентов, проходивших обследование по поводу КБС в Университетской клинике  Копенгагена (Дания), — были скорректированы значения предтестовой вероятности. Оказалось, что ранее использовавшаяся версия примерно в 3 раза завышает вероятность обструктивной КБС у пациентов, что было в т. ч. причиной отрицательных результатов неинвазивных и инвазивных методов диагностики. Например, частота КБС у пациентов с предтестовой вероятностью 15 % была не выше 5 %. Во-вторых, оценка предтестовой вероятности была дополнена включением одышки как основного проявления ишемии миокарда у некоторых пациентов. Наконец, введено понятие клинической вероятности КБС, которая на основе выявления или отсутствия у пациентов дополнительных факторов риска КБС может быть соответственно выше или ниже предтестовой вероятности.

Важно помнить, что значения вероятности получены преимущественно на основе анализа результатов обследования пациентов в странах с низким сердечно-сосудистым риском. Следовательно, применительно к странам с высоким сердечно-сосудистым риском, в т. ч. Беларуси, вероятность КБС будет выше, чем оценочное значение. 

Определение предтестовой вероятности КБС (см. табл. 3)



При предтестовой вероятности более 15 % наиболее оправданны функциональные неинвазивные методы диагностики ишемии миокарда. При предтестовой вероятности 5–15 % они также могут быть рассмотрены, однако их диагностическая значимость ниже.

Предтестовая вероятность обструктивной КБС у пациента Б. — 44 %.

Пациенту также выполнен тредмил-тест (протокол Bruce). 
 
Результаты: 
  • Тест прекращен на 2-й стадии нагрузки — 4 км/ч, 12 %, 5,4 МЕТ, на первой минуте в связи с достижением субмаксимальной ЧСС. 
  • ЧСС исходная — 79 ударов в минуту, ЧСС максимальная — 121 удар в минуту (81 %).
  • АД исходное — 130/80 мм рт. ст., АД максимальное — 170/95 мм рт. ст.
  • Нагрузку перенес удовлетворительно, жалобы на одышку на пике нагрузки.
  • На пике нагрузки зарегистрирована отрицательная динамика сегмента ST ЭКГ в отведениях V4-V6, сопровождавшаяся одышкой, одиночная желудочковая экстрасистолия.
  • Восстановление ЧСС и АД — адекватное.
  • Толерантность к физической нагрузке низкая (пороговая мощность соответствует 83 Вт при велоэргометрии). Гемодинамический ответ ишемического типа — показатели теста соответствуют функциональному классу II-III стенокардии напряжения.
Важное дополнение тредмил-теста — расчет индекса Дьюка, который является одним из прогностических критериев и позволяет оценить вероятность неблагоприятных событий у пациента в течение года. Индекс Дьюка рассчитывается по формуле: время нагрузки в минутах – (5 × отклонение сегмента ST ЭКГ в мм) – (4 × индекс стенокардии), где индекс стенокардии принимает значение 0 (стенокардии нет), 1 (нелимитирующая стенокардия, не требует прекращения теста) или 2 (лимитирующая стенокардия, требует остановки исследования). При индексе Дьюка менее –11 у пациента констатируется высокий риск, сердечно-сосудистая смертность более 3 % в год.



Михаил Дешко, доцент 1-й кафедры внутренних болезней ГрГМУ, кандидат  мед. наук.