Тонкие настрой против боли

19 ноября 2019

Автор(ы):
Анжелика Савченко


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Одна из основных причин обращения к врачу общей практики — боль, в т. ч. хроническая. Однако 80 % боли можно облегчить с помощью  лекарств или их комбинаций.  При этом важно понимать:  залог успешного  лечения — комплексный подход.  Вкупе с обезболивающими препаратами улучшают состояние пациента с хронической  болью психо-, физио- и/или рефлексотерапия. В чем заключается эффект их воздействия? Какие антидепрессанты может назначить врач общей практики? Когда полезно направить  пациента к физио- и/или  рефлексотерапевту? 

Концепции лечения разных видов хронической боли представляет врач-психотерапевт психиатрического отделения 10-й ГКБ Минска, старший преподаватель кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО Андрей Ерема.

Психофармакология направлена на уменьшение восприятия боли мозгом, а психотерапия — на решение психологической проблемы, из-за которой она возникла.

План лечения боли:
  • определение интенсивности болевого синдрома;
  • выявление причины боли (ноцицептивная, невропатическая или дисфункциональная);
  • определение физического и психического статуса пациента;
  • определение коморбидной патологии;
  • мониторинг эффективности терапии;
  • профилактика и коррекция побочных эффектов.
Ноцицептивная боль обусловлена активацией ноцицепторов вследствие повреждения тканей. Причины: артрит, миозит, оперативные вмешательства, висцеральная, посттравматическая боль и др.

Лечение: НПВП (ацеклофенак) + миорелаксант в случае болезненного гипертонуса мышц —  толперизон 100 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза 450 мг. 

Невропатическая боль возникает как прямое следствие повреждения или заболевания, затрагивающего соматосенсорную систему. Причины: нейродегенеративные заболевания, инсульты, травмы структур нервной системы, вирусные инфекции, алкогольные отравления, авитаминоз, сахарный диабет, онкозаболевание и др.

Лечение

1.Противоэпилептические лекарственные препараты.

Габапентин 300 мг. Начальная суточная доза 300 мг. Оптимальная суточная доза 900–1 800 мг, разделенная на три приема. Максимальная суточная доза 3 600 мг. Или прегабалин 75/150/300 мг. Начальная суточная доза 150 мг. Оптимальная суточная доза 150 мг, разделенная на два приема. Максимальная суточная доза 600 мг.

2.В случае, когда хроническая боль сопровождается депрессивными и тревожными реакциями, назначается антидепрессант, который в первую очередь уменьшает восприятие боли, а также снижает воздействие депрессии и тревоги на физиологические процессы в организме.

Дулоксетин 30 мг. Начальная суточная доза 30 мг. Оптимальная суточная доза 60–120 мг. В случае, если этот антидепрессант не работает и требуется более сильный, — венлафаксин 75 мг. Начальная суточная доза 75 мг. Оптимальная суточная доза 150–225 мг. 

Если данный препарат неэффективен, назначают амитриптилин 25 мг. Начальная суточная доза 25 мг на ночь. Оптимальная суточная доза 25–150 мг один раз в день (перед сном) или в два приема.

Уменьшение антидепрессивного эффекта, основываясь на силе обратного захвата серотонина: мапротилин — амоксапин — имипрамин — амитриптилин — кломипрамин — флуоксетин — флувоксамин — пароксетин — сертралин — циталопрам — эсциталопрам. 

Хорошо уменьшает тревогу эсциталопрам 10 мг. Начальная суточная доза 2,5 мг. Оптимальная суточная доза 10 мг, максимальная — 20 мг.

Дисфункциональная боль возникает при отсутствии явных доказательств фактического или угрожающего повреждения ткани, вызывающего активацию периферических ноцицепторов, или доказательств болезни либо поражения соматосенсорной системы, вызывающих невропатическую боль. Примеры: фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, дисфункция желчного пузыря, интерстициальный цистит, хронический панкреатит и др. 

Для дисфункциональных болей характерны:
  • нарушение сна;
  • синдром ночных апноэ;
  • когнитивные нарушения;
  • синдром беспокойных ног;
  • учащенное мочеиспускание;
  • предменструальный синдром;
  • тревожные, депрессивные реакции и пр.

Лечение

Нейролептик + нормотимик + антидепрессант (на усмотрение лечащего врача). 

Нейролептики: флупентиксол 0,5 мг. Начальная суточная доза 0,5 мг. Оптимальная суточная доза 0,5–1 мг. Или сульпирид 50 мг. Начальная суточная доза 50 мг. Оптимальная суточная доза 100–150 мг.

Нормотимик: оксетол 600 мг. Начальная суточная доза 600 мг. Оптимальная суточная доза 1 200–1 800 мг.



Андрей Ерема: «По сути дисфункциональная боль —  психосоматическая. Количество таких  пациентов в моей практике составляет 5–10 %. Это случаи, когда психика не смогла решить психический конфликт, и он «стучится»  в тело. В целом любой вид боли имеет  психосоматический компонент».

Антидепрессант подбирают с учетом диагноза, особенностей состояния, возраста пациента. Продолжительность приема индивидуальна и определяется лечащим врачом на основе клинических проявлений болевого синдрома, осложнений, побочных эффектов.

Врач должен ознакомиться с инструкцией антидепрессанта/нейролептика во избежание противоречий с другими назначенными препаратами. 

Вышеуказанные антидепрессанты возможно назначать и при онкозаболеваниях. Исключение — терминальная стадия. В таком случае выписывают нейролептики, к примеру, диазепам, который уменьшает болевой синдром и расслабляет. 

Как избежать неэффективности и непереносимости  при фармакотерапии? 

Cтупенчатая титрация дозы антидепрессантов и антиконвульсантов до эффективной.
  • Начало терапии с вечерней дозы.
  • Минимальный период титрации дозы — 3–7 дней.
  • Более низкие дозы у пожилых и ослабленных людей, у пациентов с нарушениями функции почек.
  • Предупреждение пациента о возможных побочных эффектах. 

Врач общей практики вправе назначать вышеуказанные антидепрессанты. Требуется повторный визит пациента через 2–3 недели для оценки эффективности и безопасности терапии и в случае необходимости — корректировки дозировки. При резком ухудшении состояния нужно обратиться к лечащему врачу, чтобы подобрать другой препарат. 

Желательно, чтобы врач общей практики при обнаружении депрессивных или сильных тревожных реакций направил пациента к психотерапевту или психиатру.

Почему важно решить невротический конфликт?

Практически любой невроз проявляется телесно. Часто это мышечные зажимы, головные боли, мигрень, боль в шее, надплечье, спине и др. Поэтому наряду с медикаментозным лечением необходимо определить, есть ли у пациента невротический конфликт (невроз), и решить его посредством индивидуальной либо групповой психотерапии. 

— Когда возникает хроническая боль, в головном мозге формируется очаг нейросетей, который отвечает за ее восприятие. Рядом появляется другой очаг, ответственный за невроз, и он постоянно возбужден, потому что конфликт не решается, — объясняет Андрей Ерема. — Этот очаг активно пульсирует и затягивает соседнюю сеть, отвечающую за хроническую боль, и они друг друга поддерживают. Проработав невроз, пациент уменьшает общее возбуждение нервной системы.

Среди немедикаментозных способов лечения хронической боли эффективно себя показали как директивные направления психотерапии, так и личностно-ориентированные. 

Полезны релаксационные техники (например, по Джекобсону), десенсибилизация и переработка движением глаз, гипноз.

Курс нервно-мышечных блокад в сочетании с антидепрессантами и/или нормотимиками, и/или нейролептиками, и/или миорелаксантами поможет добиться еще более выраженного эффекта при лечении хронической боли. 




Комментировать


comments powered by HyperComments