Тромбэндартерэктомия: кровообращение на паузе

26 марта 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В РНПЦ «Кардиология» провели 4 операции пациентам  с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Вместе  с белорусскими специалистами работали коллеги из Высшей медицинской школы Ганновера (Германия). 

Вдохнуть полной грудью

Надежда Туровец из Гомельской области спустя неделю после хирургического вмешательства первым делом отмечает в беседе: «Чувствую себя гораздо лучше». С диагнозом «легочная гипертензия» женщина жила с 2007 года. Но если поначалу болезнь не доставляла особого дискомфорта, постепенно состояние Надежды стало усугубляться, появилась сильная одышка. 


Фото автора.

В стационар Надежда впервые попала еще год назад. На тот момент единственным вариантом лечения для нее была трансплантация легких. Когда специалисты предложили операцию по удалению тромбов из легочных артерий, она не хотела соглашаться. Мол, пусть все останется как есть, к своему состоянию она уже привыкла. Но решилась и теперь не жалеет. Говорит, по коридору в отделении может пройти из конца в конец без остановки. А дальше, глядишь, и по лестницам будет подниматься. 

Категория пациентов с легочной гипертензией в Беларуси насчитывает не одну сотню человек. Традиционным лечением для них становится прием сосудорасширяющих препаратов, которые способствуют уменьшению проявлений заболевания. Но на каком-то этапе лексредства перестают действовать. Тогда пациенту требуется помощь хирургов. 

Обучаться и обучать

По словам заместителя директора по хирургической помощи РНПЦ «Кардиология» Сергея Спиридонова, в России, к примеру, в ряде медучреждений сегодня существуют целые отделения, которые занимаются лечением легочной гипертензии, в том числе хронической тромбоэмболической. В нашей республике пока не выстроена строгая система для оказания медпомощи таким пациентам. Тем не менее, белорусские врачи уже находятся в начале пути.


Фото автора.

Сергей Спиридонов:

«Еще 2 года назад у нас вообще не было хирургического метода лечения легочной гипертензии. Поворотным моментом стало сотрудничество с немецкими коллегами из Высшей медицинской школы Ганновера. Это учреждение имеет большую историю и в настоящее время занимает ведущие позиции в мире как по трансплантации, так и по тромбэндартерэктомии легочных артерий». 

Сотрудничество с немецкими коллегами длится уже несколько лет. В 2018-м они приезжали в центр на мастер-класс по 3D-технологии лечения пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Данное направление в Германии пока неразвито. А затем коллектив сотрудников РНПЦ «Кардиология» получил возможность пройти стажировку в Высшей медицинской школе Ганновера по хирургическому лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Кроме того, в прошлом году немецкие специалисты с ответным визитом посетили центр, чтобы показать технику проведения тромбэндартерэктомии легочных артерий. Сейчас же, отмечает Сергей Спиридонов, белорусские кардиохирурги достигли того уровня, когда сами могут выполнять подобные вмешательства. 

Успеть за 15 минут

К нынешнему приезду специалистов из Высшей медицинской школы Ганновера подобрали четырех пациентов — 2 женщин и 2 мужчин от 40 до 60 лет. Все случаи осложненные. 

У женщин, в том числе Надежды Туровец, имеется антифосфолипидный синдром, а у мужчин — хроническая варикозная болезнь вен нижних конечностей, на фоне которой образовывавшиеся в ногах тромбы затем попадали в легочную артерию.

У всех развилась правожелудочковая недостаточность. Ведь правый желудочек должен прокачивать кровь через суженное отверстие, что приводит к его декомпенсации. В подобных случаях люди, как правило, погибают из-за нарушения сердечного  ритма. 

Кроме того, в числе сопутствующих осложнений были отеки нижних конечностей, нарушение функции печени, асцит. А у одного из мужчин еще и повышенный билирубин. 

За 3 дня специалисты прооперировали всех пациентов. С белорусской стороны тромбэндартерэктомии легочных артерий проводили Сергей Спиридонов и заведующий лабораторией хирургии сердца РНПЦ «Кардиология», академик НАН Беларуси Юрий Островский, ассистировал заместитель директора по кардиохирургии и трансплантологии 

Высшей медицинской школы Ганновера Сергей  Чеботарь. 

— Сложность этих хирургических вмешательств в их длительности. Только гипотермия — охлаждение пациента до 20 градусов — занимает 1,5–2 часа. Столько же согревание, — пояснил Сергей Спиридонов. — После гипотермии необходимо остановить все кровообращение, в том числе искусственное, чтобы работать в легких на сухом русле. На удаление тромбов отводится 15 минут. Если этого времени недостаточно, надо возобновить искусственное кровообращение, проперфузировать организм в течение 10 минут, чтобы восстановить функции головного и спинного мозга, внутренних органов, и затем снова все повторить. Как показал опыт немецких коллег, важно не допустить реперфузионного повреждения. Иными словами, возобновление кровотока в некоторых случаях может привести к отеку легких. Тогда, чтобы спасти пациента, необходимо подключать его к аппарату ЭКМО. 




Фото предоставлены РНПЦ «Кардиология».

В послеоперационном периоде, добавил специалист, необходимо следить за кровопотерей. Это запускает механизм гиперкоагуляции, из-за чего в мельчайших легочных артериях могут снова образовываться тромбы. Если спустя 2 часа после тромбэндартерэктомии кровотечения нет, врачи начинают титровать гепарин, чтобы предотвратить тромбирование. Потом пациентам назначают варфарин. Нужно отметить, что этот препарат они будут принимать пожизненно. Других ограничений после операции нет. 

Главное — своевременность

Пока все пациенты находятся в стационаре РНПЦ «Кардиология». Им предстоит ряд дополнительных исследований, в том числе КТ, сцинтиграфия. Это позволит врачам оценить результаты лечения. На сегодня белорусские специалисты еще нарабатывают опыт — по словам Сергея Спиридонова, всего с 2019 года в центре прооперировали 8 человек с хронической легочной гипертензией.

В дальнейшем в центре для лечения этого заболевания планируют применять 3D-технологии. Благодаря трехмерной модели кардиохирурги смогут наглядно видеть, полностью ли удалена тромботическая масса. Причем участие в этой работе будут принимать и специалисты Высшей медицинской школы Ганновера, которые согласились предоставлять свои данные по операциям для изготовления 3D-моделей. 

Основная проблема в том, что пациенты, несмотря на значительно снизившееся качество жизни, продолжают «сосуществовать» с легочной гипертензией. К тому же сама по себе это непростая для диагностики задача. Существует она и в Германии. Скажем, приходит человек с одышкой к кардиологу, но оказывается, что сердце у него в порядке. Не находит патологии и пульмонолог. А заболевание выявляется на КТ и часто случайно. 

— Так мы однажды обнаружили у пациента обширную тромбоэмболию легочных артерий. Назначили ему варфарин. А когда мужчина приехал на операцию, оказалось, что тромбы в сосудах рассосались. Подобный исход наступает в 90 % случаев, если вовремя начать терапию. Остальным требуется хирургическое лечение. Главное, чтобы пациенты поступали к нам не в запущенной стадии. Ведь при длительной закупорке легочных артерий тромбы врастают в стенки, что весьма осложняет ход операции, — подчеркнул Сергей Спиридонов.