В центре внимания — микобактерия

10 марта 2017

Автор(ы):
Виктория Лебедева


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Проблема мультирезистентного туберкулеза набирает обороты. При снижении общей заболеваемости доля множественной лекарственной устойчивости (МЛУ-ТБ) и широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ-ТБ) растет. В Беларуси эти формы заболевания фиксируются в 35,7% вновь выявленных случаев и в 67,6% повторных.

Передовые разработки и подходы во фтизиатрии обсудили участники симпозиума «Туберкулез в 2017 году: поиск новых решений перед лицом новых вызовов», прошедшего в Минске.


Арьян Хехенкамп
генеральный директор 
международной гуманитарной организации 
«Врачи без границ»

Подобный симпозиум проводится уже в 6-й раз, и приятно видеть все большее погружение в научные разработки, касающиеся препаратов и методик лечения. 

Признаюсь честно, я не врач, но так получилось, что свою жизнь я посвятил медицине. Началось с неудачи: не сумел убедить коллег начать лечение пациентов с туберкулезом в зоне боевых действий в Сомали. Несколько лет спустя в Южном Судане у нас было уже 100 пациентов, которые бы погибли без помощи… Ради каждого из них стоит работать.

В симпозиуме участвуют не только клиницисты, менеджеры здравоохранения, но и пациенты. Радует, что пациентоориентированный подход реализуется даже в проведении научных мероприятий.


Марио Равильоне,
директор Глобальной 
программы ВОЗ по борьбе 
с туберкулезом

Мы констатируем кризис МЛУ-ТБ. Только в 2015 году в мире зафиксировали 480 000 новых случаев резистентного туберкулеза, больше всего на постсоветском пространстве. Эффективность лечения — около 52%.

Если говорить о диагностике, то с 2007 года появилось 9 новых тестов, сейчас разрабатывается тест на основе полногеномного секвенирования образцов. Ученые работают над 12 образцами вакцин, но значимых успехов нет: слишком слабое финансирование.

Что касается относительных факторов риска, то на первом месте СПИД (до 26,7% пациентов с активным туберкулезом). Но есть еще популяционные риски, относящиеся к большому количеству людей: здесь на первые позиции выходит истощение (+ 27% к опасности заболеть), загрязненный воздух в помещениях (+ 26%), активное курение (+ 23%). Об этом нужно говорить.

В ноябре 2017 года в Москве пройдет первая глобальная министерская конференция по многосекторальному подходу к лечению туберкулеза. Важно, что приглашены не только министры здравоохранения, но и руководители ведомств, соприкасающихся с проблемой, — юстиции, социальной защиты, финансов и др.


Геннадий Гуревич
директор РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии

За последние 8 лет заболеваемость туберкулезом снизилась на 39,7%, смертность — на 60,5%. Это показательные цифры.

Среди детей в 2016 году мы обнаружили 35 случаев, это один из самых низких показателей в Восточной Европе. Эффективны профилактическая работа и быстрая изоляция заболевших из очага туберкулезной инфекции. 

Проблема — ВИЧ-ассоциированный туберкулез. Заболеваемость снижается: в прошлом году зафиксировано 234 случая. Это 8,7% от всех впервые выявленных пациентов. И наиболее остро стоит вопрос о мультирезистентных формах.

Что сделано и делается для решения этой задачи? Изменена нормативная база — начиная с протоколов и руководств и заканчивая контролируемым лечением. Модернизированы лаборатории, сегодня в стране 30 аппаратов GeneXpert, 8 — «Хайн-тест» для быстрой молекулярно-генетической диагностики.

Открыто отделение паллиативного ухода. Работает 4-модульный регистр «Туберкулез», разрабатываем пятый модуль по фармаконадзору. Ведется инфекционный контроль в противотуберкулезных организациях: число заболевших работников сократилось почти в 2 раза.

Назначение резервных препаратов невозможно без решения консилиума. Уже два года работает социальная поддержка на амбулаторном этапе для приверженности пациентов к лечению — на принудительном лечении находится в 4 раза меньше пациентов. В прошлом году на всей территории страны внедрили видеоконтролируемое лечение.

Есть и проблемные моменты. Нужна система финансирования, позволяющая перераспределять ресурсы из стационара на амбулаторный этап. В этой связи создан пилотный проект в Могилевской и Брестской областях.


Елена Скрягина
заместитель директора
по научной работе РНПЦ 
пульмонологии и фтизиатрии

У 97% пациентов проводится тестирование лекарственной чувствительности. Это отличная цифра, ведь в Европе такое практикуют только 30% стран.

В июне 2015 года мы начали использовать в лечении МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ бедаквилин, еще через год — деламанид. Сегодня их получают 330 человек. Препараты в стране не зарегистрированы, на каждую партию получаем разрешение. Ведем когортный мониторинг безопасности этих новых противотуберкулезных лексредств. В каждом регионе есть ответственный за него. 

При поддержке организации «Врачи без границ» внедрены имплантируемые порт-системы центрального венозного доступа. Они установлены 52 пациентам, им гораздо проще проводить лечение, удобнее и медикам.

Можно внедрять самые передовые методики, но терять пациентов лишь потому, что мы лечим одного больного с двумя проблемами — туберкулезом и алкоголизмом. Спиртное не дает человеку оценить необходимость терапии…


Шэронан Линч
консультант по вопросам 
ВИЧ/СПИД и туберкулеза 
МГО «Врачи без границ»

Мы уже столкнулись с дефицитом бюджета, поэтому для всех — и для спонсоров, и для спонсируемых — актуальна оптимизация расходов. Странам нужно изыскивать возможности для внутреннего финансирования. Во многих случаях дотации подразумевают льготный период, национальные программы в это время не развиваются, оставаясь зависимыми. Когда поддержка сокращается, люди не успевают перестроиться. В итоге страдают закупки (т. е. пациенты) и персонал…

К концу 2017 года ожидается, что все страны будут самостоятельно покрывать затраты на диагностику и лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза. По резистентным формам — в среднем от 30% до 50% расходов. На остальное, самое сложное,
останутся дотации.

Возможные решения проблемы я вижу в региональных и многострановых грантах, расширении масштабов использования оборудования, оценке закупок.


Кэти Хьюисон,
консультант по проблемам 
МЛУ-туберкулеза
МГО «Врачи без границ»

Разработка новых препаратов — невероятно трудоемкий процесс. Трудности возникают уже на первой, доклинической фазе: сложно найти средства. Лишь один из 20 разрабатываемых препаратов доходит до клинической фазы. 

Какие разработки наиболее перспективны? Во-первых, японская новинка прошлого года — пока не имеющее названия производное 3,4-карбостирила (ОРС-167832). В основе — абсолютно новое взаимодействие с микобактерией, такого механизма нет ни в одном существующем препарате. Действующее вещество активно в отношении лекарственно устойчивого ТБ на мышиной модели. Сейчас ведется исследование дозировок.

Университет Джонса Хопкинса (США) работает над сутезолидом (PNU-100480). Он менее токсичен, чем линезолид, более активен in vitro (на мышиной модели). Два месяца назад патентный фонд UNITAID заключил с разработчиком лицензионный договор.

Что касается бензотиазенона (PBTZ169), идут две фазы исследований. В России 1-я фаза завершена. Корейский имидазопиридин (Q203) блокирует рост микобактерии, сейчас разработчик исследует фармакокинетику.

Идут изыскания в части новых комбинаций уже известных противотуберкулезных препаратов — претоманида, деламанида, бедаквилина. Это исследования STREAM2, NeXT, NiX и др.

В ближайшие 5 лет нам стоит ждать новых режимов лечения — укороченных курсов с меньшим риском развития побочных эффектов.


Елена Хуэрга
представитель 
МГО «Врачи без границ» 
в обсервационном исследовании endTB

Проект endTB объединяет такие организации, как «Партнеры во имя здоровья», «Врачи без границ», агентство интерактивных исследований и разработок и UNITAID (финансирующий партнер). Главная наша задача — расширить доступ к бедаквилину и деламаниду, получить данные по новым препаратам для клинических разработок и руководств.

Для анализа ситуации мы применяем активный мониторинг контроля и безопасности (aDCM). Это системная клиническая и лабораторная оценка состояния пациентов, находящихся на лечении МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ новыми противотуберкулезными препаратами. Все для того, чтобы минимизировать и в дальнейшем предупреждать токсические риски.

Клинический скрининг aDCM включает проверку зрения, оценку побочных эффектов, широкий спектр лабораторных показателей. Все данные стекаются к национальному координатору и в отдел фармаконадзора ВОЗ в Женеве.

Из серьезных побочных явлений самые частые — гепатотоксичность, сердечно-сосудистые проблемы. 50% побочных эффектов полностью купируются.

Проведя анализ по всем рабочим регионам, мы выявили ряд закономерностей. Например, есть факторы риска, потенциально связанные с нарушением сердечного ритма. Это низкие альбумин, электролиты, высокий уровень ТТГ, прием нескольких препаратов (токсичность), бета-блокаторы (синусовая тахикардия). Побочные эффекты регистрировались чаще у женщин, у пациентов с низкой массой тела. Потенциальным фактором риска является также гипогликемия (ее может вызывать сочетание препаратов).


Светлана Сеткина
заместитель заведующего 
Республиканской 
клинико-фармакологической лабораторией

В рамках aDCM у нас три программы. В 2014 году начат мониторинг по линезолиду в составе комбинированной ПТБ-терапии (256 пациентов), в 2015-м — по бедаквилину (184 пациента), в прошлом — по деламаниду (11 пациентов).

Согласно промежуточным данным, в основном фиксируются нежелательные реакции легкой и средней степени тяжести, серьезные не превышают 5%. Что касается последних, то в основном это нарушения со стороны сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, почек и мочевыводящих путей, нарушение концентрации электролитов в плазме. Самые частые реакции со стороны метаболизма.

Что дает контроль на практике? Терапия вышеназванными препаратами назначается пациентам, для которых польза превалирует над рисками. Это индивидуализация лечения, оно становится более безопасным, что также повышает приверженность к нему. Зная, что может угрожать пациенту, мы предотвращаем нежелательные реакции, а также боремся с резистентностью. 


Дмитрий Дончук
координатор противотуберкулезных 
и ВИЧ/СПИД-программ МГО «Врачи без границ»

На прошлых симпозиумах мы много дискутировали по поводу амбулаторной модели. В этот раз дебатов не было — всем уже понятна ее необходимость. Осталось разобраться, как перераспределять финансирование, чтобы она работала.

Многие страны пока делают упор на стационары.

Во многих докладах звучала тема DOTS-терапии (короткий курс лечения под контролем). На практике мы видим, что часто пациенты, проходящие по этой схеме, получают препараты долгое время. Получается, модель не работает, возможно, эта идея подходит не для всех категорий пациентов.

К чему склониться в диагностике: к точности или времени? Пока однозначного ответа нет. Неоспоримо, что быстрый молекулярно-генетический тест улучшает качество назначаемой первичной терапии. Однако не всегда можно провести грань между наличием/отсутствием мутации и лекарственной устойчивостью, очень важна тщательная интерпретация результатов анализа.

В целом в последние годы мы больше обсуждаем не подходы (здесь все решено), а техническую сторону — новые внедрения и разработки, препараты. Значит, идем вперед.



Комментировать


comments powered by HyperComments