Во весь голос

27 июня 2018

Автор(ы):
Евгений Креч (фото),   Елена Гордей


Эндоскопическая операция длится 30–40 минут. Пациент может быть выписан домой уже на следующие сутки.
Эндоскопическая операция длится 30–40 минут. Пациент может быть выписан домой уже на следующие сутки.
В конце 2017 года на учете в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова состояли 3 624 пациента с раком гортани. Число вновь выявляемых случаев заболевания — 623. Выявляемость на первой и второй стадии только 48,9 %. При этом пятилетняя скорректированная выживаемость при первой и второй стадии — 75 %. И всего лишь 17 % при поздних стадиях.


Эндоскопия сохранит гортань

Александр Александрович, пациент онкологического отделения опухолей головы и шеи РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, общаться с окружающими может только с помощью блокнота и ручки. Недавно ему поставили диагноз «рак гортани третьей стадии».

— Пациента три месяца беспокоила осиплость голоса, прежде чем он обратился к врачу, — рассказывает историю болезни лечащий врач — онколог-хирург Дмитрий Александров. — В итоге время было упущено, опухоль успела прорасти за пределы гортани. К сожалению, даже после проведенной предоперационной химиолучевой терапии не было возможности предложить пациенту органосохраняющую операцию. Гортань пришлось удалить целиком, что привело к полной утрате голоса.

В РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова недавно появилось оборудование, с помощью которого можно проводить щадящие эндоскопические операции на гортани, без уродующих наружных разрезов, что позволяет сохранить орган, а значит — дыхание, голос и функцию глотания. Эти технологии доступны только для пациентов с первой и второй стадией онкозаболевания.

Сегодня по этой методике был прооперирован уже четвертый больной. Вмешательство выполнил врач-онколог-хирург Дмитрий Ена, ему ассистировал Дмитрий Александров.

— В прошлом году у пациента обнаружили рак гортани второй стадии, — говорит Дмитрий Леонидович. — Поскольку опухоль была достаточно большой, провели полный курс химиолучевой терапии, чтобы уменьшить ее до резектабельных размеров. Благодаря чему смогли выполнить органосохранную операцию эндоскопическим методом без наружного разреза. Суть вмешательства — под контролем оптики визуализируем гортань в многократном увеличении, что позволяет отчетливо увидеть границы опухоли. Удаляя ее в пределах здоровых тканей, можем сохранить гортань, не устанавливая трахеостомических трубок, чего больше всего боятся наши пациенты. После операции они находятся в больнице под наблюдением сутки. Если нет осложнений, выписываем домой.

Чем раньше человек обращается к врачу, тем больше шансов навсегда избавиться от этой болезни. Этот пациент обратился с жалобами на осиплость голоса только через полтора месяца, если бы пришел спустя две-три недели, стадия была бы первой.

К слову, новое оборудование позволяет проводить эндоскопические операции не только на гортани, но и на полостях носа и пазухах. Врачи отделения разделились на группы, каждая из которых изучает определенную методику, чтобы стать виртуозами в своей области. Накопленными знаниями будут делиться со специалистами со всей республики. В конце сентября состоится научно-практическая конференция по ранней диагностике опухолевых заболеваний головы и шеи с участием главных внештатных специалистов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов. Ведущие российские специалисты проведут мастер-классы по методикам эндоскопических вмешательств.


Слева направо: врач-онколог-хирург онкологического отделения (малоинвазивной хирургии) дневного пребывания Кирилл Дубиковский, заведующая Наталья Тризна и профессор Александр Лукьянов в операционной, где используются лазерные технологии.

Осиплость должна вызывать настороженность

Заведующая лабораторией онкопатологии головы и шеи доктор мед. наук Жанна Колядич считает, что нужно бить во все колокола, чтобы обратить внимание в первую очередь врачей первичного звена на проблему раннего выявления рака.

— У наших пациентов опухоли визуальных локализаций, значит, их можно и нужно выявлять на основе жалоб при первичном осмотре, — говорит Жанна Викторовна. — Решающая роль в диагностике предопухолевой патологии головы и шеи отводится врачу первого контакта — стоматологу, оториноларингологу, терапевту. Внимательный осмотр с хорошим освещением кожных покровов, красной каймы губ, всех отделов полости рта, а также пальпация области шеи должны входить в обязательный комплекс обследования каждого пациента во время поликлинического приема. Это позволяет вовремя выявить предраковые состояния визуальных локализаций. Любое визуально определяемое повреждение эпителия должно заставить врача провести гистологическое исследование для исключения опухолевой патологии.

По данным республиканского канцер-регистра, выявляемость новообразований полости рта на первой и второй стадии составляет 23,1 % случаев. Беда в том, что у врачей первичного контакта с пациентом нет онкологической настороженности. Признаться, хоть у меня муж — онколог, я тоже раньше об этом не думала, пока не пришла на работу в онкологический центр и не поняла, что о возможности возникновения онкологического заболевания нужно помнить всегда. Как говорил известный онколог Владимир Шапот: «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак». Существует правило: если гиперпластический процесс слизистой оболочки не поддается консервативному лечению в течение 10–14 дней, необходимо морфологическое исследование. Врачам общей лечебной сети необходимо знание клиники, принципов диагностики и лечения предопухолевой патологии в связи с высокой смертностью от онкозаболеваний. Так, пятилетняя скорректированная выживаемость у пациентов с первой и второй стадией заболевания полости рта и глотки  — 54,1 %, а при четвертой — 15,4 %.

По данным российских авторов О. В. Черемисиной и Е. Л. Чайнозова, диагностические ошибки на догоспитальном уровне продолжают составлять 30–35 %. Ошибочная диагностическая тактика приводит к длительному (от 2 до 8 месяцев) неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком гортани. Не уделяется должного внимания предопухолевым заболеваниям.

По классификации ВОЗ 2003 года предраковые заболевания гортани делятся на две большие группы: облигатный и факультативный предрак. Облигатные предраковые заболевания с течением времени под воздействием какого-либо канцерогенного фактора переходят в злокачественную патологию. К ним относятся хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и т. д.), папилломатоз гортани. К примеру, частота встречаемости хронического гиперпластического ларингита в популяции варьирует в пределах 30–65 %, а вероятность малигнизации данного заболевания составляет от 3 % до 35 %, достигая в отдельных случаях 60 % в сроки от 6 месяцев до 7 лет.

При факультативных предраковых заболеваниях гортани малигнизация возможна, но не является обязательной. К ним относятся гранулема, рубцовые изменения гортани.
В группе риска пациенты, страдающие рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, патологией ЖКТ, особенно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, люди, злоупотребляющие курением и алкоголем, имеющие контакт с пылью, красками, тяжелыми металлами, повышенными температурами. Кроме того, в последнее время все большее число исследователей приоритетное значение в вопросе канцерогенеза гортани отдают вирусной составляющей. Так, частота выявления вируса папилломы в доброкачественных и предопухолевых новообразованиях области головы и шеи варьирует от 18,5 % до 35,9 %.

Поэтому основной задачей обследования и лечения больного остается дифференциальный диагноз злокачественного опухолевого процесса или системного заболевания на ранних этапах развития, а также восстановление голосовой функции. Любое образование в гортани имеет четкую симптоматику — осиплость голоса, нарушение дыхания, кашель. Нельзя доводить ситуацию до развития опухоли, вот почему сегодня важно говорить об этой проблеме.

Добро или зло? ответит гистохимия

Пристальное внимание уделяется пациентам с дисплазиями и доброкачественными новообразованиями — они проходят амбулаторное лечение в онкологическом отделении (малоинвазивной хирургии) дневного пребывания. Здесь современная операционная, комфортные одно-двухместные палаты как в лучших европейских клиниках. Работают по принципу хирургии одного дня — выписывают в тот же день после вмешательства.

Выполняют широкий спектр операций, в диагностике используют современный метод иммунной гистохимии, позволяющий с высокой точностью определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли.

— Недавно приобрели лазерный аппарат и освоили операции по предопухолевым заболеваниям кожи и слизистой оболочки полости рта, — рассказывает заведующая Наталья Тризна. — В ближайшей перспективе планируем освоить все малоинвазивные вмешательства по предопухолевой доброкачественной патологии органов головы, шеи и гортани. Особенность нашего отделения в том, что у нас самый большой в республике опыт дерматоскопической диагностики злокачественных опухолей, в т. ч. меланомы. Руководит этим направлением работы главный внештатный дерматовенеролог Минздрава Александр Лукьянов.

— У нас не одно направление деятельности, а несколько — мы занимаемся наукой, лечебной работой и предоставлением целого комплекса образовательных услуг, — поясняет Александр Михайлович. — Одно из последних приобретений — цифровой дерматоскоп. С его помощью можно диагностировать пигментные новообразования кожи, а также проводить дифференциальную диагностику внутриопухолевых заболеваний кожи и слизистых оболочек с хроническими дерматозами, потому что многие из них имеют маску неоплазий или опухолей. И наоборот, многие опухоли могут имитировать клиническую картину хронических заболеваний кожи.

При помощи этого аппарата можно исследовать не только отдельный элемент, рассказать о его природе, но и составить карту пигментных новообразований, что важно для пациентов с синдромом диспластических невусов, которые нужно отслеживать в течение некоторого отрезка времени, чтобы не упустить момент малигнизации в злокачественное новообразование.

Сегодня основное направление медицины — профилактическое. Важная задача — обучить врачей и население, что в итоге поможет существенно снизить процент злокачественных образований на поздних стадиях.

Вирусы не останутся незамеченными

Если раньше основной причиной развития онкологии полости рта считали химическое воздействие на слизистую — курение и злоупотребление спиртными напитками, то в последнее время ученые все чаще говорят о роли ВПЧ и герпеса. В РНПЦ функционирует онкологическое отделение вирусологии, специалисты которого занимаются определением ВПЧ высокого онкогенного риска, в т. ч. рака гортани, а также вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса и гепатита.

— Наша лаборатория прошла валидацию в Королевском институте Швеции, так что можем выходить на международный уровень, — делится заведующая Елена Гапеенко. — ВПЧ вызывает не только рак гортани, сейчас идут скрининговые исследования по определению ВПЧ высокого онкогенного риска при раке шейки матки. Согласно литературе, вирус является этиологическим фактором других локализаций — это доказанный факт, поэтому у нас в этом плане большие перспективы. Сотрудничая с коллегами, в т. ч. с лор-отделением, мы получаем хорошие результаты. Недавно приобрели новое высокотехнологичное оборудование — автоматическую станцию выделения нуклеиновой кислоты из биоматериала, которая позволяет определить 14 генотипов ВПЧ высокого онкогенного риск: однократно можно поставить 96 образцов для проведения скрининговых исследований.


Врач лабораторной диагностики онкологического отделения вирусологии Ирина Стуканова проводит количественное исследование по определению ВПЧ. В день выполняют до 60 исследований. Бывает, у одного пациента обнаруживается до четырех типов вирусов одновременно.


Пациент Александр Александрович призывает всех: «Вовремя обращайтесь к врачу!»


Комментировать


comments powered by HyperComments