Всем надо знать о НАО(наследственный ангионевротический отек)

12 июля 2016


В редакцию позвонила читательница из Витебской области Регина Х. с просьбой напечатать информацию для врачей разных специализаций о редком заболевании, которым страдает много лет, — наследственном ангионевротическом отеке.

«Всегда предупреждаю о своем диагнозе стоматолога, оториноларинголога, — пояснила женщина. — Говорю, что манипуляции на мягких тканях могут спровоцировать сильный отек, с которым непросто справиться. Некоторые недоумевают. А кое-кто и вовсе принимает меня за симулянтку или ипохондрика.

Расскажите об особенностях этого недуга, предупреждении проявлений и лечении».


Татьяна Углова, заведующая лабораторией клинических исследований научного отдела РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, кандидат мед. наук, доцент.


Наследственный ангионевротический отек (НАО) — редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью. Диагностика НАО не трудна, но, к сожалению, из-за недостаточной настороженности врачей патология может оставаться нераспознанной на протяжении многих лет.  Больные наблюдаются у разных специалистов. Часто ставится диагноз «анафилаксия», «отек Квинке» или «аллергический ангионевротический отек». Однако подходы к лечению в корне отличаются: антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, эпинефрин, успешно применяемые при аллергическом ангионевротическом отеке, неэффективны при НАО.

Это совсем не анафилаксия...
 
НАО — это первичный (врожденный) иммунодефицит без инфекционного синдрома.  Ключевую роль в патогенезе играет снижение количества и/или активности ингибитора эстеразы компонента комплемента С1 (С1-ингибитора) вследствие дефекта гена SERPING (С1 INH), который картирован на 11-й хромосоме (11q12-q13.1) и кодирует синтез С1-ингибитора. Описано приблизительно 300 мутаций гена у пациентов с НАО, большинство из которых захватывают 8-й экзон.

C1-ингибитор продуцируется в гепатоцитах и моноцитах. Он инактивирует С1-компонент комплемента и классический путь активации комплемента, связываясь с С1r и C1s, предотвращает переход прекалликреина в калликреин, плазминогена в плазмин, активацию XII фактора свертывания. При его недостатке увеличивается содержание брадикинина с последующим усилением проницаемости сосудистой стенки и развитием отека. Гистамин не участвует в развитии отеков при НАО.

У женщин отеки сильнее

Распространенность НАО — от 1 : 10 000 до 1 : 50 000 населения. Болеют одинаково часто мужчины и женщины, хотя у представительниц прекрасного пола заболевание протекает в более тяжелой форме.

У 40% пациентов первый эпизод НАО отмечается в возрасте до 5 лет, у 75% — до 15 лет. Больные с ранним началом приступов НАО имеют худший прогноз. У 5% взрослых характер заболевания бессимптомный, диагноз им поставили после выявления недуга у их детей.

Как распознать

Доминирующее проявление — отеки. Они бледные, плотные (при надавливании не остается впадины), ограниченные. Провоцируют их возникновение инфекции, травмы, стоматологические вмешательства, сдавление конечностей, физическое напряжение, тонзиллэктомии, эмоциональное возбуждение, стрессовые ситуации, резкий перепад температуры окружающей среды, беременность, менструация, прием некоторых лексредств (ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл и др.; антагонисты рецепторов ангиотензина II — эпросартан, валсартан, телмисартан; препараты, содержащие эстрогенные гормоны). Однако большинство приступов развивается спонтанно.    

Приблизительно у 33% пациентов приступы случаются чаще, чем 1 раз в месяц, у 40% — 6–11 раз в год. И только у 22% они бывают время от времени.

Как правило, отеки локализуются на коже лица (губы, веки); часто вовлекаются гениталии. Зуда нет. Пациент ощущает «увеличение» и уплотнение кожи или покалывание в области поражения, в некоторых случаях — боль.

Отек нарастает в течение 12–24 часов и обычно длится 72 часа. У некоторых симптомы сохраняются на протяжении 5 дней, а отеки мигрируют.

70–80% пациентов с НАО жалуются на боль в животе. У четверти она является доминирующей и обусловлена отеком слизистой оболочки любой части ЖКТ. Интенсивность болей — как при «остром животе»; иногда сопутствуют тошнота, рвота, диарея, изредка — запор и кишечная непроходимость.

Отсутствие воспалительных изменений при анализе периферической крови, УЗИ брюшной полости помогают в дифференциальной диагностике.

При поражении мочевыделительной системы отмечаются болевой синдром, задержка мочи или анурия.

В редких случаях при вовлечении менингеальных оболочек фиксируются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота), диплопия, атаксия. При поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера. Очень редко — эпилептический приступ, синдром Рейно.

Отеки слизистых гортани, носа, языка потенциально опасны для жизни (риск асфиксии). Предвестники — затруднение глотания, осиплость голоса, дисфония, афония, беспокойство, одышка. В данной ситуации показана срочная госпитализация и неотложные медицинские вмешательства, т. к. ургентное состояние развивается, как правило, в течение 8–12 часов, но может и быстрее.

Диагностика НАО

  1. Данные анамнеза: семейные случаи отеков различной локализации; гибели родственников от отека гортани; госпитализации по поводу «острого живота» без установления впоследствии топического диагноза; связь отеков с травмой, эмоциональным напряжением, приемом ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II; наличие в семье больного с НАО.
  2. Результаты физикального обследования: бледный, плотный отек, отсутствие зуда, наличие предвестников, клиническая картина, неэффективность антигистаминных средств и глюкокортикостероидов.
  3. Данные лабораторного обследования:
  • в общем анализе крови возможно повышение гематокрита, отсутствуют эозинофилия и лейкоцитоз;
  • С4-компонент комплемента в сыворотке крови — менее 14 мг/л;
  • С1q — более 77 мг/л;
  • С1-ингибитор антигенный — ниже 199 мг/л;
  • функциональная активность С1-ингибитора — до 72% от референтных значений;
  • СH 50;
  • фрагменты протромбина (F1+2) и D-димеров во время приступа.

 Генетическое исследование.

Классификация НАО

I тип — характерно снижение С1-ингибитора в сыворотке крови и С4-компонента комплемента (последний — скрининговый фактор). Уровень С1q нормален. Встречается у 80–85% пациентов. Обусловлен мутацией гена SERPING.

II тип — уменьшена активность С1-ингибитора при нормальной или повышенной его концентрации. Уровень С4-компонента комплемента низкий. Уровень С1q не изменен. Имеет место в 10–15% случаев. Провоцируется точечными мутациями гена SERPING.

III тип — нормальные уровни С1-ингибитора, С4- и С1q-компонентов комплемента. Причина — мутации гена F12, кодирующего XII фактор свертывания (с.1032С->А, с.1032С->G, Thr309 Lys).Болеют женщины. Характерен низкий уровень ангиотензина I.
 
Дефицит С1-ингибитора может быть приобретенным и отмечается у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (тип I), при аутоиммунной, онкологической патологии, болезнях печени (тип II). Признак приобретенных форм (в отличие от НАО) — низкий уровень С1q.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с ангиоотеками, медиатором которых является гистамин.Отеки в этом случае горячие, гиперемированные, зудящие, возникают быстро (от нескольких минут до часа), часто сопровождаются крапивницей. Предвестники не характерны. Уровень С4 в сыворотке крови нормальный.
Эффективны антигистаминные средства.

Терапевтическая тактика. Варианты

Требуется постоянная пожизненная профилактика острых проявлений заболевания. При их возникновении — купирование. На III Международном конгрессе по НАО в Торонто (2010 год) принят международный консенсус по диагностике, лечению и менеджменту НАО: определены показания и принципы лечения острых приступов, краткосрочной и долгосрочной профилактики.

А. Купирование острых приступов
1.    Периферические отеки легкой степени не требуют экстренного лечения.
2.    При наличии выраженных периферических отеков, вызывающих снижение функциональной активности, —
терапия 1-й линии:
  • внутривенное введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению;
  • ингибиторы брадикинина (икатибант) — до 18 лет противопоказаны;
терапия 2-й линии:
  • нативная или свежезамороженная плазма;
  • антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа, -аминокапроновая кислота 7–10 г/сут.
3.     При наличии абдоминального синдрома:
  • госпитализация;
  • консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии;
  • ингибиторы брадикинина (икатибант) — до 18 лет противопоказаны;
  • введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению;
  • нативная или свежезамороженная плазма.
4.    Отек в области головы, шеи, языка с медленно нарастающей обструкцией верхних дыхательных путей:
  • госпитализация;
  • ингибиторы брадикинина (икатибант) — до 18 лет противопоказаны;
  • введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению;
  • нативная или свежезамороженная плазма;
  • антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа), -аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 5–10 г (100–200 мл 5% раствора), затем в дозе 5 г (100 мл 5% раствора) каждые 4 часа;
  • ингаляции β-адреномиметиков;
  • при неэффективности — интубация, коникотомия, трахеостомия.
5.    Отек в области головы, шеи, языка с быстро нарастающей жизнеугрожающей обструкцией верхних дыхательных путей:
госпитализация в отделение интенсивной терапии;
1-й этап: выбор тактики в зависимости от клинической ситуации — коникотомия, трахеостомия, интубация;
2-й этап:
  • ингибиторы брадикинина (икатибант) — до 18 лет противопоказаны;
  • введение  ε-аминокапроновой кислоты согласно инструкции по применению;
  • нативная или свежезамороженная плазма;
  • антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа; -аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 5–10 г (100–200 мл 5% раствора), затем в дозе 5 г (100 мл 5% раствора) каждые 4 часа;
  • ингаляции β-адреномиметиков.
Б. Краткосрочная профилактика приступов
Показания: стоматологические манипуляции, планируемая операция, инвазивные методы обследования, предстоящее эмоциональное напряжение (похороны, экзамены и т. п.).
Терапия 1-й линии — введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению за 1–1,5 часа.
Терапия 2-й линии — даназол за 3 дня до и 3 дня после; антифибринолитики (-аминокапроновая кислота 16 г/сут в 4 приема — 2 дня до и после, транексамовая кислота 4 г/сут в 4 приема — 2 дня до и после манипуляции).

В. Долгосрочная профилактика приступов

Показания:
  • обострения чаще 1 раза в месяц;
  • если когда-либо возникал отек гортани;
  • если когда-либо требовалась интубация трахеи или госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии);
  • приступы сопровождаются временной нетрудоспособностью или пропуском занятий более 5 дней в месяц;
  • значительное снижение качества жизни;
  • отдаленность места жительства от учреждений здравоохранения;
  • приступы обычно развиваются редко.
Терапия 1-й линии — даназол
(10 мг/кг, но не более 800 мг/сут с постепенным снижением до 2 мг/кг/сут), антифибринолитики.
Терапия 2-й линии — концентрат ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) по требованию.

При подготовке женщин с НАО к беременности и весь период вынашивания можно использовать только концентрат ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный), нативную или свежезамороженную плазму, антифибринолитики (с осторожностью, контроль коагулограммы 1 раз в 2 недели). Показано наблюдение иммунологом весь период беременности с определением алгоритма сопровождения родов.

Людям с НАО целесообразно иметь при себе «паспорт больного НАО» или медицинский браслет, на котором есть информация о заболевании и рекомендации по оказанию неотложной помощи.

Материал адресован врачам: иммунологам, аллергологам, терапевтам, педиатрам,общей практики, стоматологам, оториноларингологам, хирургам, онкологам, инфекционистам.


Комментировать


comments powered by HyperComments