Женские страдания

27 марта 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Недержание мочи при напряжении (НМпН) занимает особое место среди нарушений мочеиспускания у женщин. Это не только медицинская, гигиеническая, но и социальная проблема, поэтому улучшение диагностики и лечения, а также меры профилактики позволят снизить экономические затраты и повысить качество жизни женщин.


Об авторе

Александр Нечипоренко, доцент 2-й кафедры хирургических болезней ГрГМУ, врач-уролог высшей квалификационной категории. Прошел обучение в клинической ординатуре по специальности «Урология», защитил кандидатскую диссертацию на тему «Органосохраняющее лечение доброкачественных опухолей и рака почки», затем докторскую «Диагностика и хирургическое лечение расстройств мочеиспускания у пациенток с генитальным пролапсом». Основное направление научной и практической деятельности — хирургическое лечение недержания мочи у женщин с использованием синтетических протезов, общая и реконструктивная урология, онкоурология.

НМпН определяется Международным обществом по удержанию мочи (ICS) как «…непроизвольное, подтвержденное объективно выделение мочи из уретры, совпадающее по времени с физической нагрузкой и без позыва к мочеиспусканию, представляющее социальную и гигиеническую проблему».

В настоящее время диагностика НМпН основывается на трех моментах: на оценке жалоб и анамнеза (указание на непроизвольное выделение мочи из уретры в момент физического напряжения), на результатах объективного обследования (наблюдаемое врачом выделение мочи из уретры при кашле); на результатах уродинамического исследования (выделение мочи из уретры в момент, когда внутрипузырное давление при физическом напряжении превышает давление в уретре при отсутствии сокращения мышц мочевого пузыря).

Эпидемиология

Истинная частота НМпН у женщин не поддается точному учету в силу ряда причин. Во-первых, далеко не все женщины, страдающие НМпН, обращаются за медицинской помощью, во-вторых, не ведется учет самой формы заболевания. Но можно утверждать, что заболевание встречается весьма часто. Некоторые российские авторы отмечают, что НМпН различной степени выраженности наблюдается у 8–38 % женщин в возрасте 40 лет и старше. Французские исследователи приводят аналогичные цифры: НМпН отмечается у 21 % женщин независимо от возраста и у 37 % старше 40 лет. Линейная зависимость нарастания частоты НМпН от возраста не вызывает сомнений. Надо учитывать и то, что физическая активность женщин с возрастом снижается, а учащающиеся случаи опущения и выпадения внутренних половых органов могут привести к исчезновению проявлений НМпН у ряда женщин. И наоборот, у некоторых молодых женщин, активно занимающихся силовыми видами спорта, частота проявления НМпН может достигать 50 %.

Но надо помнить о принятом определении НМпН, поскольку случайный эпизод непроизвольного выделения мочи в результате чрезмерного физического напряжения не имеет социального значения и, согласно определению ICS, не может быть трактован как НМпН.

Мочеиспускательный канал и парауретральные тканевые структуры

Уретра у женщин короткая (3–4 см), проходит через фасцию промежности, делящую уретру на тазовую и промежностную части. В глубоких слоях слизистой уретры расположено мощное венозное сплетение, имеющее большое количество анастомозов с венозным маточно-влагалищным сплетением, чем объясняется гормональная зависимость ряда расстройств мочеиспускания. Уретра окружена гладкими и поперечно-полосатыми мышечными волокнами, которые выполняют функцию сфинктера. Строение сфинктера, как гладкомышечного, так и поперечно-полосатого, описывается разными авторами по-разному. Наружный мышечный слой мочевого пузыря в области шейки переходит на уретру, образуя спиралевидные структуры, охватывающие примерно 20 % ее длины — это внутренний гладкомышечный сфинктер уретры. Дистальный сфинктерный механизм охватывает уретру на протяжении 20–80 %, основу составляют волокна поперечно-полосатой мускулатуры.

В области перехода шейки мочевого пузыря во внутреннее отверстие уретры поперечно-полосатые волокна этого сфинктера определяются только по задней стенке уретры. 

Дистальнее появляются типичные циркулярные структуры, покрывающие циркулярные волокна гладкомышечного сфинктера в средней части уретры, образуя своеобразную компрессионную дупликатуру. В дистальном отделе уретры циркулярные волокна поперечно-полосатого сфинктера превращаются в петлевые структуры, концы которых вплетаются в остов передней стенки влагалища. Петлевые структуры при сокращении прижимают переднюю стенку нижней части уретры к задней стенке, суживая тем самым просвет уретры.

Кроме внутреннего произвольного сфинктера уретры имеется мощная периуретральная фиброзно-мышечная система, являющаяся составной частью механизма удержания мочи.

Считается, что при сокращении лонно-копчиковой мышцы проксимальный отдел уретры и передняя стенка влагалища смещаются вверх и вперед, приближаясь к костям лонного сочленения. При расслаблении мышечной части этой структуры уретра смещается кзади и вниз до момента, когда такое смещение будет ограничиваться фиброзной частью этой петли (лобково-уретральная связка).

Физиологические аспекты удержания мочи

Чтобы понять патологическую физиологию НМпН, необходимо четко представлять механизмы, обеспечивающие удержание мочи. Непроизвольное выделение при физическом напряжении с внезапным повышением внутрибрюшного давления является результатом патологического анатомического или функционального состояния одного или нескольких перечисленных механизмов удержания мочи. Однако в каждом случае нарушение в одном из механизмов может быть компенсировано двумя оставшимися.

Мочевой пузырь. Роль мочевого пузыря в удержании мочи можно представить следующим образом. Удержание во многом зависит от эластичности стенки мочевого пузыря. В фазе наполнения давление в пузыре должно быть ниже, чем давление в уретре — это главное условие для обеспечения полной континенции. Емкость пузыря при этом должна быть достаточной, а его стенки — эластичными настолько, чтобы при заполнении пузыря жидкостью в объеме 300 мл давление в нем не превышало 20 см водного столба. 

Слизистая и подслизистый слой уретры. Полное закрытие просвета уретры возможно благодаря смыканию слизистой. Вырабатываемый эпителием слизистой секрет увеличивает поверхностное натяжение, а в подслизистом слое расположена густая сеть пещеристых эстрогензависимых сосудов. Все вместе взятое и определяет степень смыкания стенок уретры при сокращении сфинктера и удержание мочи.

Функция сфинктера уретры. Благодаря силам, действующим на уровне шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры извне, сила сокращения сфинктера увеличивается, что позволяет полностью перекрыть просвет.

Представляется, что гладкомышечные волокна не играют активной роли в механизме удержания мочи, однако очевидно, что эластичность этих волокон, расположенных на значительном протяжении, обеспечивает полное смыкание стенок уретры и шейки мочевого пузыря у женщины с хорошо функционирующим механизмом удержания мочи. 

Несомненно, ведущую роль в удержании играет поперечно-полосатый сфинктер уретры. Его часть, расположенная непосредственно под слизистой, обеспечивает смыкание стенок уретры в покое (непроизвольно), а парауретральная часть обеспечивает смыкание уретры при волевом усилии. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления (при кашле, чихании и т. д.) эта часть сфинктера повышает сопротивление уретры путем дополнительного сокращения. Волевая задержка струи мочи на высоте акта мочеиспускания тоже возможна благодаря действию парауретральной части поперечно-полосатого сфинктера. Сфинктер уретры представляет собой активный механизм удержания мочи.

Поддерживающий уретру и мочевой пузырь фиброзно-мышечный аппарат. Механизм удержания мочи обеспечивается не только сфинктером уретры, но и нормальным функциональным состоянием фиброзно-мышечных структур тазового дна. Речь идет о связках, фасциях и мышцах тазового дна, формирующих поддерживающий аппарат уретры и шейки мочевого пузыря. 

Эти структуры обеспечивают пассивный механизм удержания мочи следующим образом. На различные сегменты уретры, как и на мочевой пузырь, действует импульс внезапного повышения внутрибрюшного давления. Это происходит потому, что большая часть уретры расположена в зоне «манометрической впадины», давление в которой при внезапном повышении внутрибрюшного давления возрастает. В случае физиологического положения уретры и мочевого пузыря внезапно повышающееся давление в брюшной полости в равной мере действует на мочевой пузырь и на стенки уретры снаружи. Поскольку уретра фиксирована связками, то при повышении давления в брюшной полости она прижимается к подуретральным структурам и ее просвет суживается. В этих условиях силы сокращения сфинктера уретры достаточно, чтобы давление в уретре превышало давление в мочевом пузыре. Таким образом, повышение давления в мочевом пузыре и в уретре произойдет на одинаковую величину, и давление в уретре все равно будет превышать давление в мочевом пузыре за счет сокращения сфинктера уретры. Следовательно, поддерживающий аппарат уретры является пассивным механизмом удержания мочи. 

Итак, при физической нагрузке с повышением внутрибрюшного давления моча удерживается только в том случае, если давление в уретре будет выше, чем давление в мочевом пузыре. 

Роль дефектов связочного аппарата уретры и шейки мочевого пузыря 

Предложенная P. Papa Petros и U. Ulmsten в 1990 году интегральная теория основана на тесной связи анатомии и функции мягкотканных структур малого таза (мышцы и связки дна таза и дистальных отделов мочеполовой системы).

Потеря органами малого таза физиологического положения влечет за собой функциональные расстройства этих органов. Согласно положениям интегральной теории, функциональные расстройства тазовых органов у женщин главным образом возникают в силу развившейся по различным причинам несостоятельности соединительнотканных структур (связок и фасций) тазового дна и стенок влагалища. 

На тазовом дне располагаются мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка. Положение этих органов стабилизируется фасциями, связками и мышцами. Сокращающиеся мышцы тазового дна натягивают фасции и связки, способствуя, с одной стороны, стабилизации положения тазовых органов, с другой — обеспечивая нормальную функцию тазовых органов в процессах «открытия» и «закрытия». Отсюда вытекает принципиальное положение интегральной теории о том, что при повреждении фасций, связок или мышц тазового дна могут развиться расстройства замыкательных механизмов уретры, прямой кишки и функции влагалища.

По мнению авторов интегральной теории, механизм замыкания шейки мочевого пузыря является определяющим в удержании мочи. Главной структурой этого механизма является лонно-уретральная связка, которая играет роль точки прикрепления и нормального функционирования лонно-копчиковой мышцы. Сокращение этой мышцы вызывает прижатие передней стенки влагалища к задней стенке уретры, что приводит к ее неподвижности и уменьшению просвета. При физическом напряжении быстро сокращающиеся волокна мышц тазового дна натягивают кзади лонно-уретральную связку, что приводит к смыканию стенок верхней части влагалища и боковых частей лонно-копчиковой мышцы. 

Дополнительное сокращение продольной мышцы заднего прохода приводит к натягиванию проксимального отдела влагалища книзу. Суммирующий эффект этих сил вызывает смещение шейки мочевого пузыря кзади и вниз. В результате отмечается плотное смыкание просвета шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры за счет компрессии уретры и перегиба ее в виде колена.

Развитие НМпН, согласно положениям интегральной теории, следует рассматривать как результат несостоятельности лонно-уретральных связок и подуретрального тканевого гамака.  

Факторы, способствующие возникновению НМпН

Конституциональные и генетические 

У женщин негроидной и азиатской рас реже отмечается развитие НМпН, поскольку у них общее состояние области промежности и функция сфинктера уретры перед родами значительно лучше, чем у представительниц европеоидной. 

Выявлены и различия в качественном составе коллагена соединительной ткани у пациенток с НМпН и у женщин в детородном возрасте контрольной группы, что позволяет говорить о наследственной предрасположенности к развитию этого недуга у части женщин, страдающих НМпН. О роли изменений в структуре соединительной ткани в патогенезе НМпН сообщили многие исследователи, показавшие наличие структурных дефектов в коллагене соединительной ткани. Речь идет о синдроме дисплазии соединительной ткани, одним из клинических проявлений которого и является генитальный пролапс и НМпН.

Ожирение, вызывающее изменения структуры мышц и соединительной ткани, увеличивает давление на промежность, способствуя возникновению НМпН.

Возраст

Частота появления НМпН нарастает с увеличением возраста женщин и особенно в период менопаузы. В это время отмечается наибольшее количество сочетающихся факторов риска развития НМпН. Дефицит эстрогенов усиливает эффект старения тканей, способствуя нарушению кровоснабжения парауретральных тканевых структур, уменьшению количества адренорецепторов, развитию атрофии слизистой уретры, атрофических изменений слизистой влагалища и мышц промежности. Отмечается процесс старения и в мочевой системе женщины: избыточное отложение коллагена в мышечной ткани стенки мочевого пузыря, что влечет за собой ослабление его сократительной способности, по этой же причине ослабевает сократительная сила сфинктера уретры.

Беременность и роды

В большинстве случаев болеют рожавшие женщины. Доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов. Чаще недержанием мочи страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождавшиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы. Эпидемиологические исследования показали, что недержание мочи реже появляется у нерожавших женщин, чем у много рожавших. Первая беременность и, главное, первые роды имеют определяющее значение, поскольку процент возникновения недержания мочи не возрастает с увеличением числа родов. Сама беременность имеет меньшее значение для развития НМпН, но ослабление мышц передней брюшной стенки и изменение кривизны поясницы способствуют смещению векторов внутрибрюшного давления вперед в направлении щели влагалища. Это объясняет развитие недержания мочи и выпадение половых органов у ряда нерожавших женщин и после кесарева сечения. Во время родов и акушерских пособий могут возникнуть ситуации, способствующие развитию недержания мочи. Таковыми являются: заполненный мочевой пузырь перед потугами, потуги до полного раскрытия шейки матки, сильное давление на живот с целью выталкивания плода, разрывы или запоздалое рассечение промежности.

Результатом естественных родов может быть повреждение структуры соединительной ткани, приводящее к ее чрезмерной растяжимости. Очередным этапом каскада патологических нарушений, вызванных дефектами структуры соединительной ткани, является опущение или выпадение внутренних половых органов, а затем и функциональные расстройства со стороны нижних мочевыводящих путей и прямой кишки. 

Следствием анатомических повреждений связок и/или фасций в процессе естественных родов могут стать:
  • несостоятельность подуретрального «гамака»: повышенная растяжимость лонно-уретральных связок и наружной связки уретры;
  • дефекты в лобково-шеечной фасции различной локализации с или без повреждения сухожильной дуги тазовой фасции с формированием цистоцеле и уретроцеле;
  • опущение или выпадение матки, энтероцеле при слабости крестцово-уретральной связки;
  • дефекты в прямокишечно-влагалищной фасции с формированием ректоцеле, выпадением прямой кишки, слабостью сухожильного центра промежности и наружного сфинктера прямой кишки.
Занятия спортом
 

В последние годы отмечено стремление молодых женщин интенсивно заниматься физкультурой. Эти занятия порой проводятся без участия опытного тренера и не носят регулярный характер. Часто у таких женщин появляются признаки НМпН. Частота развития НМпН у женщин, активно занимающихся спортом, колеблется от 10 % до 40 %. 

Кажется парадоксальным, что самый малый процент НМпН отмечен у женщин, занимающихся тяжелой атлетикой. Это можно объяснить тем, что подготовка идет под руководством тренеров, а в процессе тренировок происходит укрепление мышц тазового дна.

Хронические запоры

Систематическое натуживание в процессе акта дефекации у лиц, страдающих хроническим запором, может привести к нарушению проводимости нервов промежности. Речь идет о срамном нерве, роль которого в иннервации промежности весьма значительна. Нарушение иннервации мышц промежности приводит к их атонии и атрофии и, естественно, к ослаблению поддерживающего аппарата органов малого таза. Эта ситуация в сочетании с систематическими эпизодами повышения внутрибрюшного давления становится пусковым моментом для опущения, а затем и выпадения влагалища и матки. У женщин, страдающих хроническими запорами, особенно часто отмечается опущение мочевого пузыря и уретры, а также опущение и выпадение внутренних половых органов. 

Перенесенные хирургические операции на органах таза 
 

Хирургические вмешательства на уретре и в области шейки мочевого пузыря оказывают влияние на механизм удержания мочи. Например, операции по поводу дивертикулов уретры могут привести к рубцовым процессам в парауретральных тканях и/или денервации уретры, что способствует появлению недержания мочи. Хирургические операции по поводу недержания также могут привести впоследствии к недержанию. Кроме того, технически неправильно выполненная операция по поводу недержания мочи или генитального пролапса приводит к образованию рубцов в тканях тазового дна и под уретрой, которые вызывают склерозирование уретры и затрудняют смыкание ее стенок.

Роль экстирпации матки в возникновении НМпН — вопрос дискуссии. Однако все же отмечено, что частота развития НМпН среди женщин, перенесших гистерэктомию, составляет 20,8 %, а среди женщин, которым матка не удалялась, — 16,4 % случаев. 

Все факторы, способствующие развитию НМпН, могут быть объединены интегральным понятием «несостоятельность соединительнотканных структур малого таза». 

Действительно, любая причина, вызвавшая повреждение в структуре фасций и связок или изменение сократительной способности мышц тазового дна, может проявиться нарушениями статики органов малого таза и различными расстройствами их функций.