Женские страдания

07 апреля 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
(Продолжение. Начало здесь.) 

Частота нарушений мочеиспускания у женщин высокая и оценивается в настоящее время как 10–15 % в популяции. 

В будущем с учетом изменений в демографической ситуации (старение населения) количество женщин с данными проблемами будет увеличиваться.

Экономический вопрос

Провести точную оценку экономических затрат на оказание помощи женщинам с недержанием мочи при напряжении (НМпН) затруднительно. Известно, что в США на решение данной проблемы расходуется более 10 миллиардов долларов в год. Цифры в Беларуси можно приблизительно представить, основываясь на стоимости только хирургического лечения. Они складываются из стоимости вмешательства (операция Берча, операция Маршалла — Марчетти — Кранца), пребывания пациентки в стационаре (8–10 суток), расходов на медикаменты. Если выполняется операция TVT или TVT-O, даже сокращение пребывания пациентки в стационаре до 3–4 суток не снижает величину экономических затрат. При этом стоимость оригинальных систем TVT и TVT-O составляет 800–1 000 €, а если одновременно выполняется еще и операция по коррекции генитального пролапса с использованием оригинальной системы Gynecare prolift стоимостью до 3 000 €, становится понятно, что степень расходов на лечение женщин с НМпН и нарушением статики органов малого таза весьма значительна.

Этапы диагностики НМпН
  • Изучение жалоб пациентки и особенностей клинического проявления непроизвольной потери мочи и других урогинекологических расстройств, анамнеза заболевания (начало, динамика выраженности манифестации, проводившееся лечение и его эффективность). 
  • Заполнение и изучение дневника мочеиспусканий, опросника по особенностям клинических проявлений заболевания. Выделение симптомов урогенитальных расстройств, характерных для локализации дефектов в соединительнотканных структурах переднего, среднего и заднего отделов тазового дна и влагалища. 
  • Пробы, позволяющие определить количество теряемой мочи за определенное время.
  • Гинекологическое исследование: осмотр наружных половых органов и промежности в спокойном состоянии и на высоте пробы Вальсальвы; влагалищное исследование.
  • Оценка состояния тканевых структур в переднем, среднем и заднем отделах влагалища и сопоставление результатов гинекологического исследования с клиническими проявлениями заболевания для уточнения роли несостоятельности соединительнотканных структур в развитии функциональных расстройств органов малого таза.
  • Проведение проб, моделирующих нормальную или нарушенную статику стенок влагалища для прогноза результатов, корригирующих статику органов малого таза хирургических вмешательств.
  • Постановка предварительного диагноза 
  • Определение плана и объема дополнительных исследований:  
  1. урологического обследования,  
  2. УЗИ и МРТ таза,   
  3. уродинамического исследования.

Клинические проявления НМпН

Основной жалобой является непроизвольное выделение мочи из уретры в момент физической нагрузки при сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря степень недержания мочи может быть различной — от потери нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении. Заболевание приносит тяжелые страдания, особенно молодым женщинам. Постоянный запах, мацерация кожи отражаются на психике пациенток, приводя их в состояние социальной дезадаптации. 
 
Анамнез заболевания и анамнез жизни позволяют выявить факторы, способствовавшие появлению НМпН и других нарушений мочеиспускания, а также расстройств со стороны женской половой сферы и прямой кишки. Следует обратить особое внимание на ранее проведенное консервативное либо хирургическое лечение по поводу заболеваний органов малого таза, нарушений статики тазовых органов и(или) нарушений их функции. 

Использование анкет и опросников

С точки зрения интегральной теории самым важным в диагностике причин урогенитальных расстройств вообще и НМпН в частности является анализ клинических проявлений заболевания. Только основываясь на данных дневника мочеиспусканий, опросника, отражающего проявления урогинекологических расстройств, можно с точностью до 80 % диагностировать вид урогинекологических заболеваний. Использование опросников позволяет провести количественную и более объективную оценку клинических симптомов и их влияние на психоэмоциональную, профессиональную, физическую, сексуальную сферы жизни пациентки, оценить качество ее жизни.     

Весьма часто при анализе опросников и анкет приходится отмечать отсутствие корреляции между выраженностью проявлений НМпН и оценкой пациенткой качества ее жизни. Вместе с тем такой анализ позволяет наметить дополнительные исследования, проводить адекватные терапевтические воздействия, а главное — позволяет провести оценку результатов консервативного или хирургического лечения и реабилитации.


 
 
Количественная оценка нмпн

Pad-test позволяет объективно регистрировать количество теряемой мочи в эпизодах недержания и подтвердить непроизвольную потерю мочи. Методика проста: прокладка взвешивается до и после серии физических упражнений или спустя несколько часов обычного поведения пациентки. Тест может выполняться в течение 1 часа или 24–48 часов. 
Целесообразно сочетать его с дневником мочеиспусканий.

Часовой Pad-test стандартизован в 1983 году комиссией ICS, позволяет у ряда пациенток в течение часа объективно и количественно определить интенсивность НМ. Тест отражает состояние сфинктера уретры в момент обследования, однако дифференцировать гиперактивность мочевого пузыря и слабость сфинктера тест не может.

Специальная диагностика  Распознавание НМпН чаще всего не требует сложных диагностических методик, диагноз может быть подтвержден при осмотре пациентки на гинекологическом кресле. 

Поскольку у большинства женщин, страдающих НМпН в результате поражения связочного аппарата органов малого таза, наблюдается опущение или выпадение внутренних половых органов различной степени (генитальный пролапс), необходимо провести тщательное гинекологическое обследование, которое начинается с осмотра промежности. Следует убедиться в наличии или отсутствии положительной кашлевой пробы, когда в положении пациентки на гинекологическом кресле моча выделяется непроизвольно при кашле.

Урофлоуметрия (исследование скорости потока мочи)

Это неинвазивное исследование заключается в графической регистрации количества выделенной мочи в единицу времени (определение скорости потока мочи), позволяет оценить качество мочеиспускания, характеризуя эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Проводится измерение скорости потока мочи в процессе всего мочеиспускания, определяется степень сокращения мочевого пузыря при мочеиспускании (отношение давление/поток и стоп-тест) и сократительная сила мышц мочевого пузыря. В конце исследования оценивается количество остаточной мочи. 

Методы визуализации 

Перед рутинными методами визуализации, используемыми при обследовании женщин с НМпН, не ставится цель выявить специфические признаки этого заболевания (их попросту не существует). Эти методы позволяют только выявить нарушения статики мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента, как одного из основных факторов, способствующих развитию   недержания мочи при напряжении. 

Экскреторная урография. Позволяет четко визуализировать почки, мочеточники и мочевой пузырь. Нисходящие цистограммы выполняются в боковой проекции в вертикальном положении, в спокойном состоянии и при натуживании для того, чтобы зафиксировать опущение дна мочевого пузыря. Однако рентгенограммы часто бывают плохого качества в силу слабого контрастирования мочевого пузыря. Экскреторная урография должна обязательно выполняться в случаях, когда врачу необходима расширенная информация о состоянии почек и верхних мочевыводящих путей, особенно в случаях опущения или выпадения внутренних половых органов и в случаях ранее выполненных операций на органах мочевой системы.

Динамическая эхоскопия органов малого таза. Является малоинвазивным исследованием, которое позволяет определить положение и подвижность шейки пузыря и уретры. Эту информацию можно получить благодаря использованию вагинального датчика, что позволяет исключить влияние на изображение лонных костей.

При НМпН можно встретиться с несколькими вариантами эхоскопической картины:
  • в покое при заполненном мочевом пузыре тазовая часть уретры укорочена;
  • при физическом напряжении выделение мочи из уретры легко фиксируется, а смещение внутреннего отверстия уретры вниз свидетельствует в пользу цервикоцистоптоза. У пациенток с НМпН можно отметить, что шейка пузыря находится низко и более мобильна; 
  • иногда удается отметить несостоятельность уретрального сфинктера, что позволяет подозревать резкое снижение внутриуретрального давления;
  • цистоцеле может сопутствовать другим видам патологии и маскировать НМпН. На эхограммах можно наблюдать замыкание заднего пузырно-уретрального угла, который можно легко измерить.
МРТ. Позволяет уточнить положение тазовых органов по отношению к костным структурам таза и состояние тканевых структур тазового дна, обеспечивающих статику тазовых органов в покое и при проведении пробы Вальсальвы. Кроме того, МРТ, выполняемая в динамическом режиме, позволяет документально подтвердить НМпН.
 
 
Консервативное лечение 

В качестве консервативных методов используется медикаментозная терапия, физиотерапия и тренировка мочевого пузыря и мышц тазового дна. Специалисты по проблеме недержания мочи у женщин считают, что вопрос о хирургическом лечении пациенток с анатомической формой НМпН можно обсуждать только в случае неэффективности курса тренировки мышц промежности и мочевого пузыря.

Основные принципы  

Теоретически целью нехирургического лечения пациенток с НМ является снижение интенсивности сокращений мочевого пузыря, если она избыточна, и повышение внутриуретрального давление. Это позволит восстановить состояние, при котором давление в мочевом пузыре будет ниже давления в уретре. Однако разница между внутрипузырным и внутриуретральным давлением может быть настолько незначительной, что при появлении признаков НМпН коррекция локального небольшого нарушения, позволяющая восстановить соотношение давлений в пузыре и уретре, обеспечивает восстановление и континенции. Поэтому кроме применения специфического медикаментозного лечения и повышения тонуса мышц тазового дна необходимо:
  • проводить лечение по поводу инфекций нижних мочевыводящих путей и атрофии слизистой влагалища;
  • уточнять, не имеется ли у пациентки заболеваний, способствующих возникновению НМпН, таких как невропатии, сахарный диабет, хронический кашель, требующих специального лечения;
  • осведомляться, не выпивает ли пациентка большое количество жидкости и не принимает ли она длительно препараты, которые вызывают нарушения мочеиспускания (симпатомиметики, бета-блокаторы, диуретики);
  • обучать пациентку пользоваться механическими средствами для обеспечения континенции: влагалищными кольцами, тампонами, обтураторами уретры.
Консервативное лечение может рассматриваться только в случаях, когда речь идет о «чистом» НМпН и когда степень генитального пролапса не более первой.

Медикаментозная терапия

Препараты, повышающие внутриуретральное сопротивление:  α-адреномиметики и β-блокаторы увеличивают внутриуретральное давление примерно на 30 %, но оказываются  только в случаях умеренной гипотонии, не связанной с рубцеванием уретры. Основной α-адреномиметик — норадреналин, как и β-блокаторы, не применяется длительно  в силу побочных эффектов, таких как головные боли, повышенная нервная возбудимость и повышение артериального давления. Эти симптомы вынуждают снижать дозу препаратов, что уменьшает и эффективность их воздействия. 

Препараты, снижающие сократительную способность мочевого пузыря. Антихолинергические препараты и спазмолитики широко применяются в случаях, когда НМпН сопутствует явлениям гиперактивности мочевого пузыря или его повышенной чувствительности, подтвержденных цистоманометрией. Терапевтический эффект их действия основан на снижении силы сокращений мочевого пузыря, а применение наиболее эффективно в ситуациях, когда повышенная сократительная способность мочевого пузыря является причиной НМ. 

Наиболее часто применяются:
  • пропантелин бромид — наиболее эффективной считается доза 7,5–30 мг, 3–5 раз в день; оказывает выраженное периферическое холинолитическое и спазмолитическое действие;
  • оксибутинин — оказывает двойное действие: антихолинергическое и вызывает атонию мышц. Эффективная дозировка 2,5–5 мг 3–4 раза в день;
  • толтеродин — антихолинергический препарат, действует селективно на мочевой пузырь, дозировка 2 мг 2 раза в день;
  • солифенацин — ингибитор мускариновых рецепторов, снижает частоту и интенсивность сокращений мочевого пузыря, дозировка 5 мг 1 раз в сутки.
К сожалению,  эти лекарственные средства оказывают действие на мускариновые рецепторы, что объясняет побочные эффекты: сухость во рту,  сухость кожи, запоры, боли в животе, нарушение аккомодации. Противопоказаниями для назначения являются закрытоугольная глаукома, инфравезикальная обструкция и психические расстройства. 

Препараты смешанного действия:
Эстрогены. Кроме влияния на трофику подслизистого слоя влагалища и уретры эстрогены укрепляют нервные симпатические волокна благодаря стимулирующему действию на трофику тканей и легкое блокирующее влияние на -рецепторы. Это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений при выполнении вмешательств влагалищным доступом. Кроме того, увеличение количества β-рецепторов благодаря действию эстрогенов повышает эффективность лечения α-адреномиметиками. Комбинация препаратов этих групп в лечении женщин преклонного возраста представляется целесообразной.

Трициклические антидепрессанты интересны в силу особенностей своего непосредственного и опосредованного антихолинергического и антидиуретического действия. Побочные эффекты этих препаратов аналогичны побочным эффектам других антихолинергических препаратов, среди которых наиболее значимым является нередкое развитие ортостатического коллапса.

Антидепрессанты. В последнее время появились рекомендации по использованию дулоксетина, ингибитора обратного захвата серотонина и норэпинефрина.

Блокаторы кальциевых каналов. Принцип действия состоит в препятствии выхода кальция из клеток. Кальций играет важную роль в развитии сокращений гладких мышц. Препараты расслабляют гладкую мускулатуру. Но есть и немалое количество побочных реакций, наиболее значимые сонливость, головные боли и экстрапирамидный синдром.

Препараты других групп. Десмопрессин, являясь антидиуретическим гормоном, применяемым при лечении энуреза, с той же целью используется и при лечении НМпН. Этот препарат позволяет пациенткам в преклонном возрасте, вынужденным часто мочиться в ночное время по причине императивных позывов, уменьшить диурез. Побочные эффекты в виде головных болей и появления ринита развиваются не часто и не носят значимого характера. Препарат вводится интраназально капельно (1 раз на ночь в дозе 0,1–0,4 мл).

Активные методы реабилитации мышц тазового дна

Упражнения Кегеля. После обучения квалифицированным врачом пациентке рекомендуют выполнять упражнения самостоятельно дома 3–4 раза в день по 8–12 максимальных сокращений мышц промежности. Между сокращениями мышц необходимо их полностью расслабить, чтобы последующее сокращение было максимально интенсивным. После достижения значимого эффекта от проводимых тренировок их частота уменьшается до 3 серий 2–3 раза в неделю. 

Значимый эффект отмечается у 60 % женщин, страдающих НМпН в начальных стадиях. 

Активная реабилитация мышц тазового дна с помощью упражнений Кегеля показана в случаях, когда при влагалищном исследовании отчетливо ощущаются сокращения мышцы, поднимающей задний проход. 

При обучении пациентки нужно добиваться главного:  сокращения мышц тазового дна должны осуществляться без участия других групп  мышц.

Biofeedback (биологическая обратная связь). Методика биологической обратной связи является активным методом инструментальной тренировки мышц тазового дна, обеспечивающим контроль сокращений нужной группы мышц. Позволяет усилить сократительную способность мышц тазового дна: увеличить скорость, силу и продолжительность сокращения.

Хирургическая помощь

Показания для хирургического лечения НМпН:
  • Отсутствие эффекта от консервативного лечения при НМпН 1-й стадии.
  • НМпН 2–3-й стадии.     
  • НМпН любой стадии в сочетании с генитальным пролапсом.
  • Смешанные формы НМ.
  • НМпН как проявление синдрома «рубцового влагалища».  

Методика подуретральной петлевой пластики синтетической сетчатой лентой

Наша технология отличается от операции TVT тем, что используется абдоминальная позадилонная методика — установка подуретральной ленты сверху-вниз, она протягивается на переднюю брюшную стенку позадилонно по трубкам-проводникам. Лента вырезается хирургом в ходе операции из фрагмента хирургической сетки «Эсфил» бело-синей универсальной или легкой. Такая операция позволяет снизить стоимость вмешательства по сравнению с методикой TVT в 380 раз при той же эффективности. 

Для выполнения петлевой операции с использованием сетчатой ленты по нашей методике необходимы следующие инструменты и материалы: 
  • 2 прямых перфоратора в виде прямых игл длиной 35–40 см диаметром 4 мм с ушком на остром конце; 
  • трубки-проводники (2 фрагмента пластмассовых чехлов для мочеточниковых катетеров длиной 35–40 см диаметром просвета 4,5–5,0 мм);
  • хирургическая сетка «Эсфил» бело-синий вариант, легкий или универсальный; 
  • смотровой цистоскоп.
Профилактика развития НМпН у женщин

Важность профилактики подтверждается: 
  • значительной распространенностью заболевания среди женщин, 
  • зачастую ошибочным представлением пациенток и ряда врачей о том, что НМпН является естественным результатом старения;
  • высокой стоимостью хирургического лечения.
Профилактика НМпН у женщин может быть успешной только с учетом наиболее значимых факторов, способствующих развитию этой патологии. Некоторые из них носят постоянный характер и не поддаются коррекции. Речь, в частности, о наследственной предрасположенности (врожденная дисплазия соединительной ткани). Такие факторы, как рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, курение табака, тяжелая физическая работа, нужно исключить из жизни женщины. 

Профилактика включает обязательное лечение инфекции мочевыводящих путей, отказ от курения, исключение тяжелого физического труда и, наконец, предотвращение клинических проявлений менопаузы (дефицит эстрогенов) проведением адекватной заместительной гормонотерапии.

Наследственная предрасположенность к образованию генитального пролапса объясняется генетически обусловленным дефектом структуры соединительной ткани. В настоящее время известно, что дефект коллагена является генетически обусловленным и передается по наследству. Следствием неполноценности соединительной ткани являются стрии, грыжи, геморрой, варикозно расширенные вены ног.  Возможно, с этим моментом связан и фактор значительных физических нагрузок, которые на фоне дефектной соединительной ткани способствуют образованию грыж и НМпН.

Известен и ряд других факторов, способствующих развитию НМпН: перенашивание беременности, ожирение, большое количество родов (более 5); применение окситоцина в родах, крупный плод (более 4 000 г), глубокая перинеотомия, разрывы промежности, достигающие сфинктера прямой кишки, гистерэктомия, эстрогенный дефицит, сахарный диабет и заболевания нервной системы.

Первичная профилактика преследует целью предотвратить развитие заболевания. Вторичная — включает раннюю диагностику и предупреждение прогрессирования болезни. Третичная означает предупреждение развития осложнений путем своевременного и адекватного лечения НМпН.

Александр Нечипоренко, доцент 2-й кафедры хирургических  болезней ГрГМУ,  врач-уролог высшей квалификационной категории