Пациент задумал суицид…

24 июля 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Важную роль в профилактике самоубийств могут сыграть не только узкие специалисты, но и врачи общей практики. Как им выявить суицидальные признаки  и риски у пациента?   


Наталья Руткевич,  врач-психотерапевт психонаркологического отделения Слуцкой ЦРБ.

Ежегодно до миллиона человек в мире заканчивают жизнь самоубийством. В 2016 году среди людей в возрасте 15–29 лет суициды стали второй причиной смертности. Предположительно в 15–20 раз больше совершается суицидальных попыток. 

По данным РНПЦ психического здоровья, в Беларуси по итогам 2019 года уровень суицидов в общей популяции составил 17,1 на 100 тысяч населения (1 619 случаев), среди детей и подростков — 1,3 на 100 тысяч (24 случая), уровень парасуицидов в общей  популяции — 59,9 на 100 тысяч  (5 671). 

Суть суицидального поведения в фантазиях, размышлениях, представлениях, мыслях  о самоповреждении  с вероятным летальным исходом.

Несмотря на развитие общества, хорошее образование, современную доступную медицину, с каждым годом растет количество пациентов с психическими расстройствами. По данным ВОЗ, к 2025 году заболеваемость депрессией в мире выйдет на 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний. Остается актуальной проблема зависимости от ПАВ, в частности от алкоголя. И расстройство настроения, и синдром зависимости непосредственно влияют на возникновение суицидальных мыслей и действий.  

Среди медработников распространено мнение, что профилактика самоубийств — задача сугубо психиатров и психотерапевтов. Но, к сожалению, на данный момент при возникновении проблем психологического характера пациент вероятнее пойдет к терапевту, чем к психиатру. Поэтому врачи общей практики, как и узкие специалисты, должны уметь вовремя заподозрить и распознать суицидальные признаки в поведении пациента. 

Факторы риска

1. Пол: мужчины в 3–4 раза чаще совершают самоубийства, женщины в 3–4 раза чаще — суицидальные попытки.
2. Возраст: основная группа суицидентов старше 45 лет.
3. Семейное положение: выше риск у одиноких, разведенных, вдовствующих, бездетных (кстати, беременные женщины практически никогда не совершают самоубийств).
4. Социальный статус: выше риск у безработных, пенсионеров, а также людей, потерявших работу.
5. Психические расстройства: факторами риска являются депрессия, синдром зависимости от ПАВ, расстройство личности, шизофрения.
6. Соматические и инвалидизирующие заболевания: увеличивают риск онкологические, сердечно- сосудистые, инфекционные (например, ВИЧ) заболевания, состояния, которые сопровождаются выраженными болевыми синдромами, после тяжелых полостных операций и пересадки органов. Также постоянный прием некоторых лекарственных препаратов может провоцировать снижение настроения у пациентов (например, блокаторов адренергических рецепторов, гипотензивных, противоопухолевых, гормональных).
7. Суицидальные попытки в личном анамнезе. 
8. Суициды среди родственников, особенно родителей, братьев или сестер.
9. Наличие тяжелых актуальных психотравмирующих ситуаций.

Депрессия: опасность возрастает 

Риск суицидов сопряжен с рядом психических расстройств. Самые распространенные — депрессия и тревожное расстройство. 

Как врач общей практики (или узкий специалист) может выявить у пациента депрессию?
 
Основные симптомы:
  • сниженное настроение на протяжении не менее двух недель (подавленность, безнадежность, ощущение малозначимости);
  • ангедония (утрата удовольствия), особенно от дел и занятий, которые ранее приносили удовольствие;
  • апатия, слабость, быстрая утомляемость, гипобулия (снижение волевой активности).

Дополнительные симптомы:
  • чувство вины, греховности, собственной малозначимости; 
  • самоуничижение и снижение самооценки;
  • утрата смысла жизни, размышления о ее бессмысленности; 
  • суицидальные мысли и размышления о смерти;
  • заторможенность либо ажитация (возбуждение);
  • нарушение концентрации внимания (рассеянность) и снижение памяти;
  •  расстройство сна: часто характерны ранние окончательные пробуждения за несколько часов до звонка будильника;
  • тревога, предчувствие плохого;
  • снижение или повышение аппетита;
  • ухудшение состояния в утренние часы;
  •  чувство тяжести в конечностях, спине, мышцах;
  • соматические симптомы: сухость во рту, на слизистых, запоры, диарея, боли в животе, тошнота, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головная боль, потливость, головокружение и др.;
  • снижение либидо, аноргазмия. 
Диагностика и терапия 

Для оценки тяжести депрессии в общемедицинской практике используются госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала Гамильтона (HRDS) или тест PHQ-9. 

Для более детального изучения выявленных нарушений врачу общей практики, узкому специалисту рекомендуется направлять пациентов на обследование к психотерапевту или психиатру. Если пациент отказывается от консультации специалиста в области психического здоровья, лечащий врач при подозрении на депрессию должен сам назначить терапию — транквилизаторы, антидепрессанты. 

Диагноз «депрессивный эпизод» выставляется психотерапевтом или психиатром при наличии хотя бы одного основного симптома и трех дополнительных в течение двух и более недель. Может быть назначено как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение (психотерапия) либо комплексное (медикаменты и психотерапия). 

Основная группа препаратов для лечения — антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСиН — к примеру, сертралин, флуоксетин, венлафаксин). Методы психотерапии — когнитивно-бихевиоральная, экзистенциальная, рационально-эмоциональная, гештальт-терапия и др. 

Случай из практики 

Пациент В., 27 лет. Переведен в хирургическое отделение из реанимационного, куда был госпитализирован после суицидальной попытки в состоянии легкого алкогольного опьянения. 

Из анамнеза жизни: раннее развитие без особенностей. Образование среднее специальное, техническое. Служил в Вооруженных силах. Женат, детей нет. Работает неофициально. 

История заболевания: считает себя больным около месяца, после того как жена ушла к другому мужчине и подала на развод. Очень тяжело воспринял предательство супруги. Сначала разозлился, но через несколько дней почувствовал опустошение. Отмечает, что в тот период резко снизилось настроение, перестал спать ночью, похудел за месяц на 10 кг. По его словам, тошнит от еды. Чтобы справиться с тяжелым состоянием, стал выпивать. Отмечает, что первое время алкоголь помогал немного забыться, но потом чувствовал себя все хуже. Около недели назад появились мысли о собственной никчемности, не видел в жизни смысла. По его словам, он не понимал, зачем так жить, лучше умереть. 

Мужчина испытывал сильное чувство вины за распад семьи. Стали приходить мысли о смерти. По его словам, душевная боль была такой, что хотелось закончить все это раз и навсегда. За три дня до совершения суицидальной попытки перестал спать, а если и забывался дремотой, пробуждался от кошмарных сновидений. 

Накануне вечером решил совершить суицид. Для храбрости выпил около 0,3 л водки залпом. Находясь в ванной, нанес себе ножом несколько порезов на внутреннюю поверхность левого предплечья. Потерял сознание. Через некоторое время был обнаружен матерью, которая пришла проведать сына, который длительно не отвечал на звонки. Бригадой СМП доставлен в приемный покой ЦРБ, где ему была оказана необходимая медпомощь.

Диагноз: депрессивный эпизод. По госпитальной шкале тревоги и депрессии выявлена субклиническая тревога и клинически выраженная депрессия. По шкале Гамильтона — большой депрессивный эпизод. По шкале Бека — умеренная депрессия, критический уровень.

Лечение: антидепрессант из группы СИОЗС (сертралин) с постепенным титрованием дозы до эффективной (в течение 2–4 недель), продолжительность приема не менее 6 месяцев. Для купирования тревожной симптоматики в отделении рекомендованы инъекции диазепама. 

Пациент посещал сеансы индивидуальной психотерапии. Первый месяц — 3 раза в неделю, второй — 2 раза в неделю, с третьего месяца — 1 раз в неделю. Психотерапевт использовал эклектический подход: техники и методики из когнитивно-бихевиоральной, экзистенциальной психотерапии, рацио- нально-эмоциональную терапию, релаксационные техники и др.

Результат: к концу первого месяца лечения состояние пациента значительно улучшилось. Медикаментозная терапия длилась 12 месяцев и после стойкого значительного улучшения была отменена. Психотерапевта пациент посещал в течение полутора лет. В дальнейшем за психотерапевтической и психиатрической помощью не обращался. Работает. Развелся с женой, планирует свадьбу с другой женщиной.