Энциклопедия изжоги

21 июля 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Изжога определяется как восходящее чувство жжения за грудиной. Оно происходит в верхней части живота или нижней части грудной клетки и отдает в шею или горло. Также может сосуществовать с другими симптомами, относящимися к верхнему отделу ЖКТ, в частности, сопровождаться срыгиванием. 


Симптомы обычно прерывистые и могут возникнуть после приема пищи, во время физической работы, в положении лежа ночью. На практике невозможно ясно дифференцировать собственно проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и диспепсии. Результаты исследования Diamond ставят под сомнение ценность изжоги и рефлюкса как ведущих симптомов ГЭРБ.

Распространенность

В развитых странах с изжогой сталкиваются 20–50 % населения. Распространенность частой (приступы не реже, чем раз в неделю) в Западной Европе, Северной и Южной Америке составляет 10–20 %, в государствах Азии — 5 %. Максимальная частота отмечается во время беременности — до 25 % пациенток испытывают изжогу ежедневно. 

Большинство людей не считают изжогу медицинской проблемой и редко сообщают о ней врачам. Они самостоятельно ищут помощи в антацидах. Однако регулярный прием этих препаратов может стать опасной привычкой. Согласно одному исследованию, у более половины бесконтрольно принимающих антациды были обнаружены эндоскопические свидетельства эрозивного эзофагита. 

Изжогу можно классифицировать как эпизодическую или частую. Первая (симптомы возникают раз в неделю или реже), как правило, легкой степени тяжести и может быть вызвана диетическими факторами и образом жизни. Частая изжога (симптомы проявляются несколько раз в неделю и более) вызывает беспокойство у многих пациентов и серьезно сказывается на качестве жизни. В 2000 году в результате опроса, проведенного Американским институтом общественного мнения (Институтом Гэллапа), свыше половины респондентов указали, что изжога влияет на сон, настроение, общее самочувствие или свободу в выборе еды и питья.

Механизмы

Изжога предсказуемо усугубляется несколькими факторами, в первую очередь пищевыми (см. табл. 1).



Большинство пациентов с изжогой имеют ГЭРБ с/без видимых повреждений слизистой пищевода. Согласно третьему Римскому консенсусу, даже у «эндоскопически нормальных» пациентов с изжогой диагностируется рефлюксная болезнь до тех пор, пока есть данные, что симптомы вызваны забросом желудочного содержимого. Это диагноз неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). У таких пациентов нет функционального гастроинтестинального расстройства ЖКТ. Только тогда, когда изжога возникает без поражений слизистой, ненормальной экспозиции кислоты на пищевод и положительных рефлюкс-ассоциированных симптомов во время мониторинга рефлюкса и когда состояние не реагирует на кислотосупрессивное лечение, такое состояние рассматривается как функциональное и может быть поставлен диагноз «функциональная изжога» (Galmiche J. P. et al., 2006). 

Физиологические механизмы, вызывающие изжогу, не до конца понятны. Хотя рефлюкс желудочной кислоты с ней ассоциируется, этот же симптом может быть щелочным рефлюксом. Лучшим доказательством того, что механизм боли, вероятно, связан с раздражением хеморецепторов слизистой, является чувствительность пищевода в присутствии кислоты во время перфузии или мониторинга рН. Локализация таких рецепторов не известна, возможно даже, что они не на поверхности, поскольку местные анестетики не в состоянии изменить болевую реакцию. 

Однако корреляция дискретных эпизодов изжоги и симптомов плохая. Например, после приема пищи гастроэзофагеальный рефлюкс встречается у здоровых людей, но симптомы редкие. Внутрипищеводный мониторинг рН у пациентов с эндоскопическим свидетельством эзофагита обычно показывает чрезмерные периоды кислотного рефлюкса, но менее 20 % из них сопровождаются жалобами. Кроме того, одна треть пациентов с пищеводом Барретта, самой экстремальной формой ГЭРБ, нечувствительны к кислоте. 

Таким образом, для появления симптомов требуется больше, чем контакт пищевода с кислотой. Разрушение слизистой с воспалением может быть одним из способствующих факторов, но на эндоскопии пищевод кажется нормальным у основной части симптоматических пациентов. Гистологические проявления слизистой, полученные при биопсии, показывают, что некоторые из этих людей имеют полиморфноядерные лейкоциты, у кого-то отмечаются только репаративные изменения, а у многих и вовсе нормальный пищевод.

Другие факторы, которые влияют на проявления изжоги:
  • механизм клиренса кислоты; 
  • концентрация бикарбонатов в слюне; 
  • объем рефлюксной кислоты; 
  • продолжительность и проксимальная протяженность эпизодов рефлюкса; 
  • наличие пепсина в слюне.
Диагностические/симптоматические замечания

Важно выяснить, действительно ли кислота может быть связана с изжогой. Проще всего это сделать путем определения ответа на антациды и супрессию кислоты (или альгинатные препараты). Чтобы оценить наличие воздействия кислоты на пищевод и временную ассоциацию между изжогой и эпизодами рефлюкса, можно провести 24-часовую (48–72 часа с рН-радио-капсулой Bravo) рН-метрию пищевода или импеданс-рН-метрию. 

Пациенты с симптомами ГЭРБ, которые не отвечают на ингибиторы протонной помпы (ИПП) и имеют отрицательную эндоскопию, без признаков кислотного рефлюкса как причины их симптомов, должны быть диагностированы как имеющие функциональную изжогу. 

Римские критерии (2006) для функциональной изжоги: 
  • жжение, дискомфорт или боль за грудиной; 
  • доказательства того, что гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) не является причиной симптомов; 
  • отсутствие гистологически подтвержденных расстройств пищевода; 
  • проявления в течение не менее 3 последних месяцев с началом не менее 6 месяцев до постановки диагноза. 
Боль в эпигастрии или дискомфорт, которые не распространяются в загрудинную область, не должны называться изжогой.

Инфекция H. pylori не играет непосредственной роли в изжоге и ГЭРБ. Нет никаких показаний для тестирования хеликобактерной инфекции. 

Вместе с изжогой иногда возникают атипичные симптомы ГЭРБ, в т. ч. боль в груди, которая может имитировать ИБС, кашель и другие респираторные симптомы (в результате либо аспирации рефлюксата в легкие, либо рефлекса, вызванного попаданием рефлюксата в дистальный отдел пищевода, либо комбинации обоих механизмов). Последние иногда копируют астму или иные респираторные либо гортанные расстройства. 

У ИПП-рефрактерных пациентов сочетание рН-метрии и исследования импеданс-рН-метрии может быть полезным для диагностики. Оно также может быть сосредоточено на поиске потенциальных альтернативных причин таких проявлений, как гиперчувствительность пищевода.

Диагностическая эндоскопия оправдана у лиц, которые не отвечают на терапию либо имеют симптомы тревоги или такие признаки, как дисфагия, анемия, желудочно-кишечное кровотечение, постоянная изжога.  Данный метод позволяет обнаружить эрозивный эзофагит и осложнения, в т. ч. пептические стриктуры и пищевод Барретта, произвести биопсию слизистой оболочки, имеющую решающее значение при этих состояниях, а также исключает состояния, которые могут имитировать ГЭРБ (в частности, эозинофильные эзофагиты). Тем не менее большинство пациентов не имеют повреждений слизистой, видимых на эндоскопии, независимо от приема антисекреторной терапии. 

Изжога не всегда ГЭРБ

К минусам тесной ассоциации между двумя этими состояниями относят вероятность пропустить у пациента другую патологию органов пищеварения, которая может быть более серьезной, чем ГЭРБ, а также изменения со стороны других органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой. 

Больные с ИБС могут субъективно ощущать проявления стенокардии как чувство жжения, локализующееся чаще за грудиной (в верхней или средней ее трети). 

Стенокардические боли необходимо дифференцировать не только с изжогой, но и с болями в грудной клетке некоронарогенного происхождения, которые часто связаны с патологией пищевода и могут быть при ГЭРБ. Боли в грудной клетке, связанные с рефлюксом, имеют особенности: жгучий характер, локализация за грудиной, отсутствие иррадиации. Рефлюксные боли связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при смене положения тела; уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или антисекреторных препаратов, сочетаются с изжогой и/или дисфагией. 

Изжога иногда сопровождается и другими гастроэнтерологическими симптомами, ассоциированными с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению (чувством тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутием живота, возникающими во время или сразу после прием пищи). 
Разграничение патологии пищевода и функциональной диспепсии является сложным аспектом диагностики. Они могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагноза постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.  
 
Дифференциальная диагностика
 
Нередко причиной изжоги выступает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Клинически ГПОД проявляется еще и регургитацией, дисфагией, болью в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо и руку, как при стенокардии. Обычно боль носит жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением, часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т. е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление. 

Изжога и боль — типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся ГЭР из-за нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия же в основном возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.   

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной (скользящей) ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди прочих изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагии или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка, смещение проксимально Z-линии и зияние входа в желудок.   

Наиболее частыми причинами упорной изжоги являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический гастрит типа В (хронический неатрофический гиперсекреторный антральный гастрит). Эти заболевания обычно протекают на фоне повышенной желудочной секреции, однако не следует забывать, что изжога может встречаться даже при ахилии.  

Изжога иногда доминирует в клинической картине рака кардиального отдела желудка. Вначале это может быть чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, «неловкость» и царапание при проглатывании пищи. По мере прогрессирования процесса появляется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирущая в область сердца. В связи с этим врач должен помнить, что дисфагию, одинофагию (боль при глотании) в сочетании с анемией в общем анализе крови следует считать тревожными симптомами. При наличии любого из этих симптомов у пациента необходимо провести инструментальное обследование, чтобы исключить опухоль пищевода.

Наиболее частые возможные причины развития изжоги у пациента, которые целесообразно учитывать при проведении дифференциальной диагностики, представлены в таблице.



Тревожные признаки: дисфагия, одинофагия, рецидивирующие бронхиальные симптомы, аспирационная пневмония, дисфония, рецидивирующий кашель, желудочно-кишечные кровотечения, железодефицитная анемия, прогрессивное непреднамеренное снижение веса, увеличение лимфатических узлов, опухоль в эпигастрии, начало изжоги в возрасте  старше 50–55 лет, семейная история аденокарциномы пищевода.

Последовательность лечения изжоги 

Случайная/прерывистая изжога, как правило, не имеет долгосрочных последствий. Боль и дискомфорт, вызванные частой изжогой, могут серьезно ограничить ежедневно деятельность, производительность труда, сон и качество жизни. Правильное лечение (см. рис. 1) и мониторинг позволяют контролировать симптомы и избежать осложнений. 

Могут быть полезны простые советы:
  • иногда рефлюкс эффективно лечится антацидами; 
  • пациентам следует избегать продуктов, которые вызывают симптомы. Обычно это шоколад, кофе, жирная пища; 
  • использование жевательной резинки увеличивает выработку слюны и частично нейтрализует кислоту;
  • при ночной изжоге помогает подъем изголовья кровати. 
В настоящее время ИПП являются основными препаратами для лечения ГЭРБ и других кислотозависимых заболеваний. Их преимущество в быстром подавлении секреции соляной кислоты, отсутствии эффекта рикошета после окончания применения препарата. Кроме этого высокая селективность ИПП в отношении париетальных клеток желудка обуславливает хороший профиль безопасности препаратов этого класса.

Несмотря на то что ИПП вполне безопасны, некоторые исследования показывают, что могут быть отсроченные проблемы. Большинству людей с редкой изжогой ИПП пожизненно не нужны. Люди, которым требуется устойчивое подавление желудочной кислоты, должны иметь соответствующие показания для долгосрочного использования ИПП. Однако тактику следует регулярно пересматривать. 

Реакция на супрессию кислоты (нейтрализация) у пациентов с функциональной изжогой минимальная или отсутствует, при этом есть риск хирургического лечения ГЭРБ. Следовательно, все пациенты с симптомами ГЭРБ, которым показана операция, должны пройти 24-часовой мониторинг рН для исключения функциональной изжоги. 
Все антисекреторные препараты в настоящее время относятся к категории безрецептурных и могут использоваться пациентами для самолечения при эпизодическом возникновении изжоги или других симптомов ГЭРБ. Но необходимо отметить, что в ряде случаев самолечение приводит к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или маскирует иные заболевания пищевода, в т. ч. злокачественные новообразования. 

Самостоятельно не должны лечиться пациенты: 
  • с такими симптомами, как изжога >3 месяцев, тяжелая или ночная изжога, продолжающаяся после 2 недель лечения безрецептурными Н2-блокаторами или ИПП, возникающая при принятии безрецептурных Н2-блокаторов или ИПП;
  • началом изжоги в возрасте после 50 лет;
  • дисфагией или одинофагией; 
  • кровавой или черной рвотой, черным дегтеобразным стулом;
  • анемией, дефицитом железа; 
  • симптомами и признаками ларингита: охриплостью, затрудненным дыханием, кашлем или удушьем; 
  • необъяснимой потерей веса; 
  • непрерывной тошнотой, рвотой, диареей;
  • болями сердечного типа в груди, отражающимися в плечо, руку, шею, челюсть;
  • одышкой, потливостью; 
  • беременные и кормящие матери; 
  • дети до 12 лет (антациды/H2-блокаторы), до 18 лет (ИПП).
Советы по изменению образа жизни:
  • Для снижения риска симптомов кислотного рефлюкса следует идентифицировать наиболее распространенные продукты, привычки и избегать их. 
  • Снизить избыточный вес. 
  • Исключить никотин, кофе, алкоголь, газированные напитки, шоколад, мяту, жареную или жирную пищу, цитрусовые или соки, томатные продукты, чеснок и лук, пряности. 
  • Есть меньше, но сделать приемы пищи более частыми.
  • Поднять изголовье кровати на 20–25 см. 
  • Избегать пищи или жидкости в течение 3 часов до укладывания в кровать.
  • Не принимать метоклопрамид.


Осложнения
 

Желудочный рефлюкс может достичь верхних дыхательных путей, вызывая повреждение клеток в эпителиальной выстилке. Данное условие, как полагают, является фактором риска для развития плоскоклеточного рака гортаноглотки, хотя некоторые это оспаривают. Исследование, опубликованное в журнале Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, показывает, что люди с историей частой изжоги, известной как кислотный рефлюкс, имеют на 78 % выше риск развития рака голосовых связок и горла. Кроме того, выявлено, что для людей с частой изжогой прием антацидов может снизить риск этих видов рака на 41 % (Scott M. et al., 2013). 

Несмотря на видимую простоту, дифференциальная диагностика и лечение изжоги имеют подводные рифы. Отказ терапевта и врача общей практики от назначения пациенту с изжогой эндоскопического исследования, в соответствии с Гштадским алгоритмом (Tytgat G.N. et al., 2008), равносилен выходу в открытое море без карты и компаса...

Анатолий Заблодский, врач-эндоскопист Витебского областного детского клинического центра, доктор мед. наук.