История одной операции: интрамедуллярная опухоль

24 июля 2020

Автор(ы):
Анна Данилова


В РНПЦ неврологии и нейрохирургии провели операцию по удалению опухоли внутри спинного мозга. Это редкая патология, которая составляет около 5–7 % всех опухолей спинного мозга. Часто подобные новообразования не имеют четких границ, поэтому решение, как именно их удалять, приходится принимать по ходу вмешательства. 
 
О пациенте

Год назад 34-летний Сергей Артеменко из Украины, никогда не жаловавшийся на здоровье, проснулся с сильной болью в шее. Ощущения были такими, будто в шею вонзили гвоздь. С тех пор резкие приступы происходили ежедневно, но только по утрам, в течение дня состояние улучшалось. Сергей не спешил обращаться к врачам. Так продолжалось около четырех месяцев, пока однажды, меняя шины на автомобиле, Сергей не понял, что поднять колесо из-за слабости в руках он не может. На МРТ обнаружилась опухоль спинного мозга в шейном отделе позвоночника.

Александр Головко, ведущий научный сотрудник нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, врач высшей квалификационной категории, кандидат  мед. наук: 

— Опухоли спинного мозга делятся на две группы: экстрамедуллярные (снаружи спинного мозга) и интрамедуллярные (внутри). Экстрамедуллярная опухоль может вырасти из оболочек, корешков спинного мозга, позвонков или прорасти в позвоночный канал из соседних структур. В процессе роста она сдавливает и смещает мозг, нарушает кровообращение на микроциркуляторном уровне. С течением времени развивается отек и страдают проводящие пути спинного мозга. У пациента появляется слабость в руках или ногах, нарушается чувствительность, возникает болевой симптом. Экстрамедуллярная опухоль более благоприятна как для хирургического лечения, так и в плане прогноза восстановления функций. Интрамедуллярная опухоль растет внутри спинного мозга. Сложность ее удаления в том, что МРТ не всегда показывает понятную картину. 

Радикальность хирургического вмешательства определяет множество факторов — особенности ее кровоснабжения, плотность, насколько сильно опухоль сращена со спинным мозгом. Поэтому и предвидеть исход операции сложно. 

Поиск спасения

В Днепропетровске от операции отказались — врачи не готовы были взяться за сложный случай. Сестра Сергея живет в Германии, она предложила обратиться за помощью к немецким врачам. В одной клинике украинцу сразу отказали — слишком велик риск дальнейшей инвалидизации. Во второй дали прогноз: 50 % на 50 %. И предупредили, что в случае неудачи Сергей останется парализованным на всю жизнь. Артеменко полетел в Израиль на консультацию к нейрохирургам клиники им. Сураски (неофициальное название «Ихилов») в Тель-Авиве. Их прогноз звучал более оптимистично — 70 % на 30 %. Но операцию не могли провести быстро, предложили подождать месяц.  

— Сдать анализы крови в больнице «Ихилов» стоит 600 долларов, сделать МРТ — 1 029 долларов, за консультацию нейрохирурга отдал 570 долларов (длилась она всего полторы минуты),  — рассказывает Сергей. — Цена самой операции — 26 тысяч долларов. Плюс 834 доллара за сутки нахождения в больнице свыше положенных шести дней. Еще перелеты и аренда жилья для брата, который меня сопровождал. Но дело было даже не в деньгах. Израильский нейрохирург убил мои надежды: «Даже после операции ты все равно будешь чувствовать слабость. У тебя уже никогда не будет твоей прежней силы». На Украину я вернулся в расстроенных чувствах. Если такое говорят врачи лучших мировых клиник, на что вообще можно надеяться? Надо было что-то решать, и я выбрал Германию. Внес предоплату на счет клиники 15 тысяч евро. Тут началась пандемия, границы закрылись, и мое лечение встало на паузу.

В это время знакомый Сергея  посоветовал обратить внимание на белорусские клиники — это ближе, дешевле и можно по отзывам найти хорошего врача. Артеменко зашел на сайт РНПЦ неврологии и нейрохирургии в Минске, прочитал о техническом оснащении центра и в тот же день связался с нейрохирургом Антоном Родичем.

— Мы не приглашаем человека, если не уверены, что сможем помочь, — поясняет специалист. — Сергей выслал снимки, которые я показал нашему опытному нейрохирургу Александру Головко. Он согласился взяться за редкую патологию. 

По словам украинца, белорусские врачи тоже предупредили его о том, что существует риск  неблагоприятного исхода, однако сказали, что есть шанс уйти без опухоли и на своих ногах. Это все решило. Несмотря на внесенную предоплату в немецкой клинике, Артеменко сделал выбор в пользу Беларуси. Из-за пандемии ему пришлось месяц ждать открытия границ между странами. 

Уникальный подход

Александр Головко отмечает, что технические возможности проводить подобные операции у нейрохирургов РНПЦ неврологии и нейрохирургии есть:

— Установлены современные операционные микроскопы, микроинструментарий, системы нейрофизиологического мониторинга. Сложность вмешательства заключалась в том, что надо было оперировать измененный спинной мозг, который не имел нормальной анатомической структуры. 

При оценке рисков нейрохирурги пользуются правилом: «Чем хуже состояние пациента до операции, тем хуже прогноз после нее». Пациент пришел сам, минимальные двигательные и чувствительные нарушения отмечались в левой руке. Его состояние позволяло рассчитывать на благоприятный прогноз. 

Пациента из Украины поразило то, что его сразу же положили в больницу.

— В Тель-Авиве нам с братом пришлось снять квартиру и ежедневно ходить в больницу: в один день на сдачу кровь, в другой на МРТ, в третий на консультацию. В Минск я приехал в понедельник, во вторник меня госпитализировали, в среду прооперировали. А в четверг я уже «расхаживался» по отделению.

По словам Артеменко, то, что сделал белорусский нейрохирург, ему не предлагали даже в Израиле. Там говорили, что нужно вскрывать позвонки и ставить пластину в шейный отдел. Александр Головко удалил опухоль, сохранив частично дужки и остистые отростки позвонков.

Во время операции пациент в состоянии наркоза находился в положении сидя. Такая практика используется нечасто, но в данном случае она была оптимальной. 

Пациенту провели гемиламинэктомию — удаление половины дужек позвонков. Спинной мозг был бледный, утолщенный. Опухоль размером около 7 см в длину имела хорошо очерченные границы, но на нескольких небольших участках граница терялась. 

Кропотливое удаление опухоли буквально по миллиметру длилось около 4 часов. К слову, это далеко не самая продолжительная операция нейрохирурга Головко. Его личный рекорд — 14 часов у операционного стола. 

Прогноз на будущее

Контрольная МРТ подтвердила тотальное удаление опухоли. Теперь нужно дождаться результатов гистологического исследования и определиться с необходимостью дальнейшей лучевой или химиотерапии. Прогноз для жизни пациента благоприятный.

Спустя 6 дней Сергея выписали из РНПЦ. Как и обещали белорусские нейрохирурги, ушел он от них на своих ногах. Впереди у пациента реабилитационный период, после которого он хочет вернуться на работу — Сергей водитель тепловоза. На родине, в городе Кривой Рог, ему придется раз в полгода делать контрольные МРТ. Наблюдать за ним будут украинские врачи. Белорусские нейрохирурги остаются на связи с пациентом и всегда готовы проконсультировать.

Антон Родич отмечает, что за последние годы поток пациентов из ближнего и дальнего зарубежья увеличивается. Они ценят доступность квалифицированной медицинской помощи в Беларуси (не надо ждать в очереди), качество помощи (многие приходят по рекомендациям тех, кто уже лечился в Беларуси) и финансовую выгоду (это не так дорого, как у них дома). В 2019 году 350 иностранцев получили консультации специалистов РНПЦ неврологии и нейрохирургии, 138 человек пролечились без операции, 65 были прооперированы. 

— Границы только начинают открываться, но в РНПЦ уже обращаются иностранцы. В этом месяце прооперировали пациентов из Украины и Великобритании. Нам, конечно, приятно, когда пациенты сами находят нас по отзывам и рекомендациям. На сайте центра есть фамилии всех специалистов, можно напрямую связаться и задать им вопросы. Мы открыты для всех.

Как диагностируется  опухоль спинного мозга?

Еще в институте студентов-медиков учат, что у врача любой специализации должна быть онкологическая настороженность. Если пациент приходит с жалобой на снижение чувствительности или ощущения мурашек, слабости или атрофии мышц, с болевым синдромом, это повод направить его на МРТ. КТ в данном случае неинформативно. Структура спинного мозга тонкая. При этом определяемые на МРТ очаги не всегда однозначно трактуются как опухоли. 

Специалисты по МРТ-диагностике порекомендуют дальнейший план действий. При обнаруженной опухоли спинного мозга необходима консультация нейрохирурга. К неврологу и онкологу тут уже нет смысла идти. 

Опухоли спинного мозга — как экстрамедуллярные, так и интрамедуллярные — в подавляющем большинстве случаев доброкачественные. Растут они, как правило, медленно, поэтому иногда пациенты приходят с новообразованиями достаточно больших размеров.

Фото Евгения Креча, «МВ»,  и предоставлены РНПЦ неврологии и нейрохирургии.