Остеопороз: как распознать вовремя?

21 июля 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Это системное заболевание скелета характеризуется снижением костной плотности и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенному риску переломов.
 
Актуальность
 
По своей значимости эта патология находится на четвертом месте после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета — 250 млн человек в мире страдают от нее. На основании данных аудита международного фонда остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии за 2010 год, в Беларуси ежегодно происходит около 160 тысяч травм и переломов, из которых приблизительно 70 % приходится на остеопоротические переломы. 

Медико-социальная значимость остеопороза обусловлена высокой инвалидизацией и смертностью пациентов после переломов шейки бедра, позвонков, периферического скелета, а также высокой стоимостью лечения. Ожидаемое изменение демографической ситуации как в мире, так и в Республике Беларусь — рост населения, увеличение продолжительности жизни, повышение доли пожилых людей — позволяют прогнозировать неуклонный рост пациентов с остеопорозом и его осложнениями, соответственно, социально-экономические последствия заболевания будут возрастать. 

Население нашей страны на начало 2019 года составляло 9,48 млн человек, из них 36,5 % в возрасте 50 лет и старше, 9,9 % — старше 70 лет. На основании данных эпидемиологических исследований предполагается, что остеопороз может быть выявлен у 30 % людей после пятидесяти: у каждого восьмого мужчины старше 60 лет и у каждой пятой женщины старше 55 лет. 

Остеопороз не случайно называют «безмолвной» эпидемией нашего времени. Его клинические проявления могут длительное время отсутствовать, а первым проявлением зачастую становятся переломы, которых можно было бы избежать при ранней диагностике и своевременно назначенном лечении.

Диагностика

С 1994 года по инициативе экспертов ВОЗ золотым стандартом диагностики остеопороза признано измерение костной плотности методом рентгеновской денситометрии (абсорбциометрии). Это объективный метод количественной оценки минеральной плотности кости, сочетающий в себе ряд выгодных качеств: возможность исследования осевого скелета, чувствительность и специфичность, высокую точность и низкую вероятность ошибки воспроизводимости, а также малую дозу облучения для пациента (менее 0,04 мЗв). 

По данным литературы, при обращении к врачу до 60 % пациентов не догадываются об имеющихся у них переломах тел позвонков. Даже единственный перелом позвонка может привести к прогрессирующему снижению роста, кифозу, нарушению осанки, ухудшению легочной функции и постоянной боли, которая снижает повседневную активность, сокращает мобильность, приводит к социальной изоляции, страху падений и депрессии. Уже существующий перелом тела позвонка  ведет к следующему, присоединение новых переломов в течение дальнейшей жизни называется каскадом переломов позвонков. 

Эпидемиологические исследования показали, что перелом позвонка — мощный предиктор последующих остеопоротических переломов всех типов, риск возникновения которых повышается в 2,8 раза. В связи с этим весьма актуальными являются ранняя диагностика остеопороза, выбор адекватного лечения и предупреждение риска развития повторных переломов. 

Типичные симптомы перелома позвонка — боль в спине и ограничение движения — очень распространены у пожилых пациентов. Три четверти из них не обращаются за медицинской помощью, не попадают в поле зрения врачей и, соответственно, не получают необходимую терапию. 

Для оценки грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции в современных денситометрах существует специальное приложение VFA (Vertebral Fracture Assessment — оценка переломов позвонков). Оно должно активно внедряться в клиническую практику для диагностики бессимптомных переломов. Оценка минеральной плотности кости (МПК) проводится с целью раннего выявления ее снижения, предупреждения связанных с этим переломов костей и динамического контроля за эффективностью специализированного лечения. Рентгеновская денситометрия позволяет определить даже незначительную (2–4 %) потерю костной плотности. Во взрослой популяции используется оценка МПК осевого скелета: поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра. 

У детей золотым стандартом считается оценка МПК поясничного отдела позвоночника и всего тела за исключением головы. Минерализация скелета у детей зависит от пола, возраста, характера питания, уровня двигательной активности и ряда других факторов. Самые высокие темпы роста отмечаются в первый год жизни, в возрасте 4–6 лет и в подростковом периоде. Скорость обновления костной ткани у детей достигает 30–100 % в год и, в отличие от взрослых пациентов, осуществляется на всей ее поверхности, что обеспечивает быстрое увеличение костной массы.

Не случайно, открывая более 40 лет назад Международный симпозиум по клиническим аспектам метаболических заболеваний костей, эндокринолог Ч. Дент назвал сенильный остеопороз педиатрическим заболеванием. Достижение ребенком генетически детерминированного уровня пиковой костной массы в период активного роста является лучшей защитой от возрастных костных потерь, особенно в пожилом возрасте. 

К концу пубертатного периода пиковая костная масса достигает 86 % нормы взрослого человека. Недостаточное накопление пиковой костной массы в первые 20 лет жизни может привести к раннему развитию остеопороза у лиц как трудоспособного возраста, так и у пожилых людей. Установлено, что если ее значения ниже возрастной нормы на 5–10 %, то во взрослом возрасте на 25–50 % чаще встречается перелом шейки бедра. Нарушение процессов костеобразования у ребенка под действием как хронических заболеваний, так и иных факторов риска ведет к неправильному формированию скелета уже в детском возрасте и, как следствие, к повышенному риску развития остеопороза и переломов костей в последующем.

Безусловно, установление диагноза требует не только проведения денситометрии, хотя именно этот метод и его результаты являются основным диагностическим критерием остеопороза у детей и взрослых. Диагностика остеопороза, как и любого другого заболевания, требует не только инструментального, но и клинико-лабораторного обследования, включая подробный сбор и оценку информации о здоровье ребенка, его питании, двигательной активности, имеющихся заболеваниях, перенесенных переломах, а также результаты исследования его фосфорно-кальциевого обмена, обеспеченности витамином D. Следует учитывать данные научных исследований, которые демонстрируют, что до 90 % белорусских детей в осенне-весенний период демонстрируют обеспеченность витамином D ниже оптимальных значений. Адекватное потребление кальция является крайне важным для растущего организма. Данные российских исследователей демонстрируют, что около 20 % детей совсем не пьют молоко и лишь одна пятая часть детей получает с молоком половину и более от суточной нормы кальция. Кроме того, необходимы достаточные повседневные физические нагрузки, соответствующие возрасту и состоянию здоровья ребенка.

Профилактика

Стратегия профилактики остеопороза подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена на создание и поддержание прочности костной ткани в различные периоды жизни человека для формирования адекватной пиковой костной массы. Вторичная  подразумевает предупреждение переломов при наличии низкой костной массы и, как правило, проведение патогенетического лечения с учетом индивидуального риска развития остеопороза и оценки минеральной плотности костной ткани.

Важнейшей детерминантой успешной профилактики и ранней диагностики остеопороза является доступность для пациента специализированного обследования. Стремительный рост функционирующего в республике парка денситометров, внедрение в практику методов лабораторной диагностики обеспеченности витамином D, безусловно, способствуют успешному решению этой задачи. Проведение исследования помогает в выявлении нарушений костной минерализации и у детей с несовершенным остеогенезом, страдающих наиболее тяжелыми формами заболевания, а также обеспечивает контроль эффективности специализированного лечения. 

Известная истина, что болезнь гораздо легче предупредить, чем лечить, в полной мере справедлива и в отношении остеопороза. К сожалению, мы часто пренебрегаем этой истиной, не всегда своевременно обращаясь к специалистам.

Профилактика остеопороза должна осуществляться уже в педиатрической практике. Современные технологии ранней диагностики низкой костной массы у детей из групп риска с последующей медикаментозной коррекцией будут способствовать снижению количества переломов в популяции.

Дмитрий Зайцев, главный врач МОДКБ;
Ольга Водянова, старший преподаватель кафедры лучевой диагностики БелМАПО, кандидат мед. наук;
Евгения Сосновская, заведующая рентгеновским отделением МОДКБ.