Распространенное, но не всегда своевременно диагностируемое состояние — анемия у лиц старших возрастных групп. Часто ее расценивают как естественное проявление старения, тогда как на самом деле она может быть ключевым индикатором скрытой патологии. Особенно это касается анемии хронических заболеваний (АХЗ) — формы анемии, которая развивается на фоне длительно протекающих патологических процессов: воспалительных, инфекционных, онкологических, аутоиммунных и др. Доля АХЗ в структуре всех анемий у пациентов пожилого возраста, по разным оценкам, составляет 30–77 %. Несмотря на умеренность проявлений, АХЗ оказывает выраженное влияние на течение основного заболевания, ухудшает качество жизни и увеличивает риск неблагоприятных исходов.
С доцентом кафедры клинической гематологии и трансфузиологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидатом мед. наук Екатериной Кабаевой обсудили механизмы развития АХЗ, особенности диагностики и лечения с учетом современных клинических рекомендаций.
Патогенез и механизм развития
Анемии при хронических заболеваниях называются анемиями перераспределения. В их основе — снижение продукции эритроцитов и нарушение реутилизации железа, которое депонируется в макрофагах и становится недоступным для эритропоэза. Патогенетически АХЗ — это анемия воспаления, или цитокин-индуцированная анемия, которая развивается на фоне иммунных нарушений. При этом принципиальное отличие АХЗ от других анемий заключается в том, что истинный дефицит железа, как правило, отсутствует и оправданно говорить о железоперераспределительных анемиях: железо в организме есть, но оно «заблокировано» в клетках и не может использоваться для синтеза гемоглобина.
Ключевую роль в этом играет гепcидин — пептидный гормон, который образуется в гепатоцитах и служит гормональным регулятором гомеостаза железа. Гепсидин контролирует уровень железа в плазме за счет регуляции абсорбции железа из кишечника и высвобождения его в макрофагах и гепатоцитах.
— При острой инфекции или хроническом заболевании под воздействием провоспалительных цитокинов уровень гепсидина резко возрастает, происходит его избыточная продукция, вследствие чего изменяется метаболизм железа, — объясняет Екатерина Кабаева. — Гепсидин блокирует активность ферропортина, через который железо выходит из клеток в плазму. В результате железо накапливается в тканевых макрофагах (в виде гемосидерина и ферритина), а в сыворотке крови его концентрация снижается. Происходит нарушение нормального эритропоэза.
Основная особенность АХЗ — перегрузка запасами железа органов-депо при недоступности микроэлемента для кроветворной системы.
Связанные с анемией состояния
АХЗ наблюдается при широком спектре хронических состояний.
Инфекции. Разнообразные патогены — вирусные (например ВИЧ), бактериальные, грибковые, паразитарные — могут становиться триггерами АХЗ. Частота анемии может доходить до 90 %, особенно при ВИЧ-инфекции. Так, на ранней стадии ВИЧ-инфекции умеренная анемия наблюдается у 15–20 % пациентов и у 75–90 % — в случаях, когда заболевание осложняется другими оппортунистическими инфекциями.
Опухоли. У онкологических пациентов анемия наблюдается почти в каждом втором случае. Наиболее высока частота АХЗ у больных с солидными опухолями, злокачественными новообразованиями гемопоэтической и лимфоидной ткани.
Особенно часто АХЗ диагностируется при раке легкого — у 71 % пациентов, при опухолевых заболеваниях женской репродуктивной системы — у 65 %.
Наличие анемии может негативно влиять на эффективность противоопухолевой терапии (увеличение времени восстановления после курса лечения, повышение токсичности), снижает качество жизни пациентов и рассматривается как отрицательный прогностический фактор продолжительности жизни при большинстве видов опухолей.
Другие хронические состояния. Сюда входят обширные категории: тяжелая травма, ожоги, хроническая реакция «трансплантат против хозяина», болезни печени, сахарный диабет, хронические болезни почек. Частота анемий достигает 70 %.
Аутоиммунные заболевания. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), саркоидоз, аутоиммунный тиреоидит — это состояния с выраженной цитокиновой активацией.
Распространенность АХЗ при аутоиммунных заболеваниях колеблется от 8 % до 71 %. В ряде случаев анемия может быть первым клиническим проявлением аутоиммунного заболевания.
Заболевания дыхательной системы. АХЗ обнаруживается в 8–33 % случаев на фоне хронических инфекционно-воспалительных и деструктивных заболеваний легких, таких как ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, эмпиема плевры, туберкулез.
Сердечно-сосудистые заболевания. У пациентов с заболеваниями инфекционного (ревматизм, бактериальный эндокардит) и неинфекционного генеза (ИБС, ХСН) анемия выявляется довольно часто. Более выраженная анемия отмечается при более высоком функциональном классе ХСН.
Хроническая болезнь почек. Общая частота анемий при ХПБ достигает 47 %. Распространенность АХЗ имеет четкую корреляцию с прогрессированием основного заболевания. Так, АХЗ диагностируется у 75,5 % пациентов при 5-й стадии ХБП. Основная причина заключается в недостаточной секреции эритропоэтина. Нарушается абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте, что приводит к нарушению нормального гемопоэза. Получается замкнутый круг: анемия способствует прогрессированию ХБП, а ХБП в свою очередь усугубляет анемию.
Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом частота анемии возрастает при прогрессировании почечной дисфункции. Увеличение риска развития АХЗ прямо пропорционально увеличению уровня провоспалительных цитокинов. Согласно клиническим исследованиям, анемия является предиктором общей и сердечно-сосудистой летальности у пациентов с СД 2-го типа независимо от наличия ХБП.
Клинические проявления
— Клинические проявления АХЗ в основном зависят от заболевания, с которым она связана, — поясняет Екатерина Кабаева. — В большинстве случаев симптомы основного заболевания превалируют над анемией, но иногда анемический синдром может быть его первой манифестацией.
В целом симптомы АХЗ неспецифичны, обусловлены гипоксией и могут включать:
- слабость, быструю утомляемость;
- состояние общего недомогания;
- снижение концентрации внимания;
- одышку даже при незначительной нагрузке;
- тахикардию;
- головную боль.
При тяжелой анемии или наличии сопутствующих заболеваний возможно развитие сердечной недостаточности.
Важные нюансы
Характерной для АХЗ является умеренная нормохромная (нормальный показатель MCH), и нормоцитарная (нормальный показатель MCV) анемия, уровень гемоглобина редко опускается ниже 70 г/л. Основной акцент в диагностике делается на наличие длительно текущего хронического заболевания (опухолевого, инфекционно-воспалительного, аутоиммунного).
— Необходимо различать анемию хронического заболевания и железодефицитную анемию, — акцентирует внимание эксперт. — Главное отличие абсолютного дефицита железа от перераспределительного в том, что назначение препаратов железа при ЖДА приводит к быстрому потреблению эритроидными клетками-предшественниками и активирует эритропоэз, компенсируя анемию. Иными словами, пероральная ферротерапия эффективна при ЖДА, но не при АХЗ.
Важно обратить внимание, что не все гипохромные анемии являются железодефицитными! АХЗ необходимо также исключить в случаях, когда пероральная ферротерапия в течение 4 недель не привела к повышению гемоглобина >10 г/л.
Кроме того, есть отличительные особенности лабораторной диагностики АХЗ, которые следует учитывать. Так, сывороточный ферритин (апоферритин) достаточно точно отражает общий уровень ферритина в организме. Но при воспалительных процессах ферритин теряет диагностическую ценность, поскольку является белком острой фазы.
Ферритин — позитивный реактант воспаления, концентрация его растет на фоне воспаления даже при железодефиците. Трансферрин — негативный реактант воспаления, концентрация его снижается при воспалении даже на фоне дефицита железа. Поэтому стандартные биохимические маркеры обладают недостаточной специфичностью для железодефицита, особенно при сопутствующем воспалении/инфекции или хроническом заболевании (ХСН, ХПН, онкология).
Для лабораторной диагностики АХЗ разработаны специальные критерии:
- при онкологических заболеваниях уровень ферритина <100 мкг/л (норма 30 мкг/л);
- при хронической сердечной недостаточности — <100 мкг/л;
- при ХПН на диализе — <200 мкг/л.
Также оправдано совместное измерение уровня СРБ.
Принципы лечения
1. Лечение основного заболевания. Это ключевой момент. Без купирования воспаления эффективность других методов будет ограниченной.
2. Переливание эритроцитсодержащих компонентов крови. Показано при тяжелой анемии (Hb <65 г/л или <80 г/л при выраженной клинике).
3. Применение препаратов для стимуляции эритропоэза. Эритропоэтины применяются под контролем врача с целью достижения уровня гематокрита 30–35 % и гемоглобина 110–125 г/л.
4. Назначение парентеральных препаратов железа при подтвержденном лабораторно абсолютном дефиците железа. Назначаются как энтеральные, так и парентеральные формы препаратов железа. Совместное применение препаратов железа с эритропоэтинами повышает эффективность терапии, может ускорить или усилить ответ на эритропоэтин, позволяет снизить дозу ЭПО, необходимую для достижения эффекта.
Екатерина Кабаева:
Внутривенное введение препаратов железа противопоказано при активном сепсисе и не рекомендуется при высоком уровне ферритина.
Фармакотерапия: выбор препаратов железа
Лечение АХЗ требует дифференцированного подхода с обязательным учетом патогенеза, причин анемии, функционального или абсолютного дефицита железа, а также общего состояния пациента. Одним из ключевых компонентов терапии, особенно при наличии лабораторно подтвержденного дефицита железа, остаются препараты железа, эффективность и безопасность которых во многом зависят от их состава, лекарственной формы, режима приема и переносимости.
Современные гематологические и терапевтические протоколы определяют критерии к препаратам железа, используемым для лечения железодефицитных состояний, в том числе АХЗ.
1. Высокая биодоступность — оптимально, если препарат содержит двухвалентное железо (Fe2+), поскольку только оно всасывается в кишечнике через транспортер двухвалентных металлов.
2. Наличие вспомогательных веществ, улучшающих усвоение железа (в первую очередь аскорбиновой кислоты).
3. Доказанная эффективность в рандомизированных исследованиях по восстановлению уровня гемоглобина и ферритина.
4. Хорошая переносимость и низкий риск побочных эффектов, особенно со стороны ЖКТ (благодаря пролонгированному высвобождению).
5. Удобство приема (1–2 раза в сутки) влияет на комплаентность, особенно у пожилых.
— Одним из препаратов железа, который отвечает всем перечисленным требованиям, доступен на фармацевтическом рынке и входит в перечень основных лекарственных, а значит может отпускаться по льготе, является комбинация сульфата железа с аскорбиновой кислотой в одной таблетке — говорит эксперт. — Препарат содержит двухвалентное железо, имеет отличную всасываемость — значительно выше, чем препараты трехвалентного железа. За счет матричной оболочки, которая обеспечивает замедленное высвобождение железа, не оказывает повреждающего действия на слизистую желудка и крайне редко провоцирует развитие побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Обзор 106 исследований с участием более 10 тысяч пациентов, прошедших курс терапии препаратами железа, показал, что препараты сульфата железа замедленного высвобождения значительно реже вызывают побочные эффекты, чем иные железосодержащие препараты. 95 % пациентов отметили хорошую переносимость препаратов на основе сульфата железа1. При этом отмечено быстрое восстановление уровня гемоглобина уже к 5-й неделе2.
Однако, учитывая особенности развития и течения АХЗ, в отдельных случаях рекомендована консультация гематолога, подчеркивает эксперт. В частности, она необходима при впервые выявленной анемии неясной этиологии; при сочетании анемического синдрома с лихорадкой, снижением массы тела, лимфоаденопатией; при микроцитарной анемии при нормальном или повышенном уровне сывороточного железа; при сочетании анемии с другими изменениями в общем анализе крови и в случае отсутствия эффекта от проводимого лечения.
Железопрофилактика у пожилых: когда это необходимо
У лиц старшего возраста, особенно при наличии факторов риска (ХБП, диабет, хронические воспалительные заболевания, плохое питание), профилактика железодефицита может предотвратить развитие АХЗ и улучшить общее самочувствие. Следует учитывать, что минимальная суточная потребность в железе у пожилых людей составляет 8 мг в сутки. Для профилактики дефицитных состояний необходимо обеспечить ежедневный разнообразный рацион с преобладанием продуктов, богатых содержанием гемового железа (говядина, баранина, свинина, птица, печень) и сочетать с курсовым приемом препаратов Fe2+ в профилактических дозах 1–2 раза в неделю.
Екатерина Кабаева:
В зоне ответственности врача объяснить пациентам, что пищевые добавки (БАДы) не подходят для профилактики или лечения железодефицитных состояний, включая АХЗ, так как они не содержат достаточного количества железа и не являются лекарственными препаратами.
Анемия хронических заболеваний — не просто лабораторная находка, а важный клинико-патогенетический синдром, влияющий на течение и исходы множества заболеваний. Современные методы диагностики и терапии, в том числе правильный выбор препаратов железа в оптимальных формах, позволяют эффективно корректировать это состояние, повышать переносимость лечения основного заболевания и в целом улучшать качество жизни пожилых пациентов.
1. Manasanch J, Castelo-Branco C, Cancelo-Hidalgo M. Tolerability of different oral iron supplements: a systematic review. In: Proceedings of the 16th Wonca European Conference; 2010.
2.Дворецкий Л.И. и соавт. Сравнительная эффективность железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией. Клиницист. 2007;1:1-8