Организация GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) основана ВОЗ и Национальным институтом сердца, легких и крови США в 1983 году. Ее цель — повышать осведомленность профессионалов об астме, а также улучшать меры по профилактике и ведению этого заболевания. И хотя отчеты GINA называют рекомендациями, в самой организации отмечают, что на самом деле это глобальная научно обоснованная стратегия, которую можно адаптировать к национальным рекомендациям. Об изменениях в подходах к лечению бронхиальной астмы, заявленных в 2020 году, рассказала председатель Научного комитета GINA, профессор Хелен Реддел (Австралия).
ИГКС или КДБА?
Еще в отчете 2019 года мы не рекомендовали использовать короткодействующие β2-агонисты (КДБА) у взрослых и подростков в качестве монотерапии, так как они сильно увеличивают риск тяжелых обострений. Эти пациенты должны получать либо симптоматическое лечение, либо ежедневную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). В 2020-м в наш отчет добавилась еще одна доказательная база, которая поддерживает данное изменение.
Соответствующие исследования велись 12 лет. С 2007 года мы занимались вопросами лечения легкой бронхиальной астмы, чтобы снизить риск обострения и летального исхода. Кроме того, важно было избежать зависимости пациентов от КДБА на ранней стадии терапии.
Участники GINA постоянно добивались финансирования рандомизированных клинических исследований по применению комбинации ИГКС/формотерол по потребности для снижения рисков при легкой астме. Одно из них начато в 2014-м. Тогда же рекомендации GINA ограничили монотерапию КДБА группой пациентов с симптомами бронхиальной астмы, которые появляются реже двух раз в месяц, и без дополнительных факторов риска.
При оценке данных выяснилось, что у пациентов с легкой бронхиальной астмой все равно есть вероятность серьезных нежелательных явлений. Так, 30–37 % больных с острой формой, 16 % с жизнеугрожающей и 15–20 % умерших от патологии ранее имели симптомы, которые проявлялись реже чем один раз в неделю или только после физической нагрузки в предыдущие 3 месяца. Но триггеры обострений могут быть разнообразными (вирусы, пыльца, загрязнение окружающей среды), и, несмотря на хороший контроль симптоматики, пациенты все равно остаются в группе риска при воздействии этих факторов.
Ингаляционные КДБА являлись средством первой линии для лечения бронхиальной астмы в течение 50 лет. Их стали применять, когда заболевание считали синдромом, связанным с бронхоконстрикцией. Удовлетворенность терапией КДБА со стороны пациентов обосновывалась еще и тем, что препараты быстро купируют симптомы, часто используются в экстренных ситуациях и стационарном лечении, а также имеют низкую стоимость. Как показали исследования, пациенты считают, что они обеспечивают достаточный контроль астмы, поэтому нет необходимости в дополнительной лекарственной терапии.
Однако мы поняли, что регулярное использование КДБА ассоциируется с нежелательными явлениями. Если применять их 4 раза в сутки на протяжении 2 недель, отмечается подавление бета-рецепторов, сниженная бронхопротекция, гиперрефлекторность и ослабленная реакция на использование бронходилататоров. Кроме того, усиливается аллергический ответ и эозинофильное воспаление дыхательных путей. А значит, пациент будет принимать новые и новые дозы КДБА. В то же время использование трех и более флаконов в год повышает риск обращений за неотложной помощью, более 12 флаконов в год увеличивает шанс летального исхода.
В противоположность этому низкодозовые ИГКС купируют симптомы, уменьшают количество пробуждений за ночь, снижают бронхокострикцию на фоне нагрузок, на 31 % — риск госпитализации и более чем на 50 % — смерти от астмы. Особенно при легкой форме заболевания ИГКС сокращают вероятность серьезных обострений на 40–46 %. Это наблюдается даже у пациентов, у которых симптомы манифестируют лишь один раз в неделю или реже.
У пациентов с высоким риском обострений базовая и симптоматическая терапия с низкой дозой комбинации ИГКС/формотерол уменьшает частоту тяжелых обострений по сравнению с такой же дозой ИГКС/длительнодействующий β2-агонист (ДДБА) плюс КДБА по потребности.
Сегодня мы понимаем, что базисная терапия с ИГКС используется недостаточно. Такие средства прописывают не всегда: согласно многим клиническим рекомендациям, только если симптомы манифестируют чаще чем 2 раза в неделю. Клиницисты порой сами не понимают, что пациенту необходимы ИГКС. Кроме того, многие пациенты демонстрируют низкую приверженность лечению (25–35 % в амбулаторных условиях). Есть данные исследований, показывающие, что пациенты часто считают эти препараты связанными с увеличением рисков и имеющими высокую стоимость. А значит, прием ИГКС будет нерегулярным.
В 2020 году расширилась научная база наших рекомендаций: 2 новых исследования по использованию низкодозовой комбинации будесонид/формотерол по потребности при легкой астме. Оба были запущены в Новой Зеландии и показали значительное снижение частоты тяжелых обострений по сравнению с монотерапией КДБА или с базисной терапией поддерживающими дозами ИГКС. В двух исследованиях использовались воспалительные маркеры. Так, например, фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе значительно уменьшилась после применения комбинации ИГКС/формотерол по потребности. Кроме того, сократился риск тяжелых обострений. Причем данный процесс не зависел от уровня эозинофилов в крови или фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе. Следовательно, не нужно проводить фенотипическую характеристику по воспалениям, чтобы назначать низкодозовую терапию по потребности.
Еще одно исследование среди детей в США по приему ИГКС и КДБА в разных ингаляторах также показало предпочтительную роль первых.
Максимальная суточная доза комбинации ИГКС/формотерол при применении по потребности
У нас есть данные за последние 14 лет, которые включены в новые рекомендации. В зависимости от того, что сообщает производитель, максимальная суточная доза для будесонида/формотерола составляет 72 мкг, для беклометазона/формотерола — 48 мкг.
Данные по оценке контроля симптомов
В 2020 году мы ввели такой параметр, как частота использования КДБА. Более активное применение этих препаратов ассоциируется с негативными исходами даже у пациентов, которые получают ИГКС. Наше нынешнее представление таково: частота симптоматического использования ИГКС/формотерола не должна включаться в оценку контроля симптомов, особенно у пациентов без базисной терапии ИГКС. В этом случае работает прием комбинации ИГКС/формотерол по потребности. Однако и в нынешнем году мы продолжим исследовать данный показатель.
Определение низких, средних и высоких доз разных ИГКС
Еще одно изменение 2020 года не является таблицей равного пересчета, а лишь рекомендованными общими дозами препаратов, предлагаемыми для терапии. Данные основаны на существующих исследованиях и информации, предоставленной производителями. Кроме того, дозы могут зависеть от конкретной страны.
Клиническая значимость этого подбора состоит в том, что низкодозовые ИГКС обеспечивают максимальные клинические преимущества у большинства пациентов. Однако ответ на такую терапию может быть разный, поэтому некоторым потребуется средняя доза, если бронхиальная астма плохо контролируется. Очень малое количество пациентов будет нуждаться в высоких дозах. При этом нужно взвешивать пользу и возрастающий риск местных и системных побочных действий.
Нежелательные эффекты монтелукаста
В марте 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США опубликовало требования об обязательной маркировке упаковки этого препарата данными о новых серьезных нейропсихиатрических расстройствах (неврозы, суицидальные наклонности). При прекращении приема препарата они нивелируются.
Пациенты с сочетанием астмы и ХОБЛ
Оба заболевания гетерогенны, их симптомы сочетаются. И у астмы, и у ХОБЛ есть несколько фенотипов с разной этиологией. Соответственно, мы интересуемся прецизионным лечением таких пациентов. Однако есть различия в терапии с точки зрения безопасности, подтвержденные научной доказательной базой. При астме мы никогда не даем только бронхолитики, поскольку это сопряжено с риском смерти, госпитализации, тяжелых обострений. А при ХОБЛ начинаем лечение с ДДБА и длительнодействующих мускариновых антагонистов (ДДМА) без ИГКС. Соответственно, есть исследования по пациентам, у которых диагностировали астму и ХОБЛ: у них повышается вероятность летального исхода, если им дают только ДДБА по сравнению с комбинированной терапией ИГКС/КДБА.
Временные рекомендации по ведению пациентов в условиях пандемии COVID-19
Хочу отметить, что, согласно данным, опубликованным в Великобритании, доля пациентов с астмой и ХОБЛ среди инфицированных COVID-19 небольшая. Вместе с тем необходимо продолжать прием препаратов противоастматических, в особенности ИГКС или системных глюкокортикостероидов (СГКС), если они прописаны. Прекращать применение ИГКС пациентам нельзя. То же касается и биопрепаратов. Следует убедиться, что у всех пациентов с астмой есть письменный план действий с инструкцией по повышению дозы базисной или симптоматической терапии при ухудшении симптомов, приему краткого курса СГКС при тяжелых обострениях, а также случаям, когда необходимо обращаться к врачу. Нужно стараться избегать использовать небулайзеры в больничной среде. Предпочтение следует отдать ингаляторам под давлением со спейсером. В домашних условиях также нужно минимизировать использование небулайзеров, особенно с сальбутамолом, т. к. оно ассоциировано с максимальным риском тяжелых обострений при астме и летального исхода.