Примерно 40 % всех обращений к врачу общей практики связаны с жалобами на болевые синдромы, отмечают специалисты. Хроническая боль не только является одной из частых причин визитов пациентов к доктору, но и значительно снижает их качество жизни, доставляет дискомфорт, может приводить к развитию осложнений в виде различных психоэмоциональных расстройств. Так, согласно ряду исследований, сочетание хронической боли и депрессии встречается примерно в 50 % случаев.
Какие трудности существуют при диагностике хронической боли? Что может приводить к ее хронизации? Когда, помимо основной терапии, нужно назначать антидепрессанты? Всегда ли необходимо адъювантное лечение? Проблему обсудили за круглым столом в редакции газеты «Медицинский вестник» ведущие эксперты в области общеврачебной практики и неврологии.
В дискуссии приняли участие Ирина Патеюк, заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, Владимир Пономарев, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор, Наталья Усова, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской реабилитации, психиатрии и ФПКиП ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент.
Актуальность проблемы
В. П.: Согласно данным европейских экспертов, в среднем до 10 % населения страдают хронической болью различной локализации.
И. П.: По данным ВОЗ, болевые синдромы — одна из ведущих причин обращений к врачу общей практики; их доля составляет около 40 % всех обращений. Среди самых частых причин визитов к доктору можно выделить боль в спине, головную боль и боль в суставах. Что касается хронической боли, считается, что до 20 % населения сталкивается с этим недугом, т. е. каждый пятый человек. Среди заболеваний, чаще всего требующих купирования острой или контроля хронической боли, с которыми пациенты обращаются к специалистам первичного звена, я бы выделила следующие:
- болезни опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани (остеоартрит, неспецифическая боль в спине, ревматоидный артрит, спондилоартрит, подагра и другие артропатии);
- различные травматические состояния, когда боль является симптомом и проявлением заболевания;
- послеоперационная боль;
- головная боль напряжения;
- онкологические заболевания;
- различные другие заболевания (гинекологические, почечная и печеночная колика и др.).
Важно отметить, что часто хроническая боль сочетается с такими патологическими нарушениями, как тревога и депрессия, это нужно учитывать — использовать специальные опросники для своевременной диагностики, назначать препарат для лечения и этих проявлений.
Нормативно-правовые акты. Клинический протокол
И. П.: В 2022 году постановлением Минздрава № 96 был утвержден клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому». И одна из позиций, которая закреплена в документе, — фармакотерапия хронического болевого синдрома.
Боль классифицируют по причине на онкологическую и неонкологическую. Также можно оценить боль по интенсивности, используя НОШ или ВАШ: слабая боль соответствует 1–3 баллам, умеренная — 4–6 баллам и сильная — 7–10 баллам. О хронической боли целесообразно говорить, если ее длительность составляет более 3 месяцев.
Выделяют несколько типов хронической боли: ноцицептивная (механизм которой связан со стимуляцией болевых рецепторов), нейропатическая (обусловлена повреждением нервной системы — периферической или центральной), дисфункциональная, а также смешанная боль (сочетание различных механизмов формирования хронической боли).
При медицинском наблюдении за пациентом с хроническим болевым синдромом необходимо оценивать ряд факторов: число и локализацию очагов боли, анамнез — а именно длительность предшествующего болевого синдрома, его влияние на физическое состояние пациента, его активность, сон. Важно учитывать и предшествующую терапию болевого синдрома: применяемые лекарственные средства и их эффективность. Как мы видим, боль представляется многогранной проблемой, поэтому и ее решение — сложная многокомпонентная задача.
Диагностика хронической боли. Проблемы и факторы риска
В. П.: Хронической боли всегда предшествует острая. Если болевой синдром длится в течение месяца, то он считается острым, до 3 месяцев — подострый, еще дольше по времени — хроническая стадия.
Выделяют четыре самые частые причины хронизации болевого синдрома (популяционные европейские исследования):
- возраст (чем человек старше, тем больше риск хронизации);
- женский пол;
- серьезные сопутствующие жизненные явления (стрессовые ситуации);
- катастрофизация (генерализация тревоги по поводу состояния своего здоровья).
Когда пациент приходит к врачу, неврологу или ВОП, первая задача, которая должна быть поставлена, — определение вида боли. От этого во многом зависит тактика лечения. Например, ноцицептивная боль связана с раздражением ноцицепторов, т. е. болевых рецепторов, расположенных в суставах, мышцах, связках. Если у пациента диагностирована ноцицептивная боль, обычно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.
При нейропатической боли НПВП не будут работать. Потому как механизм ее развития вызван нарушением проведения по структурам периферической или центральной нервной системы, ответственным за восприятие чувствительности.
Существуют характерные клинические маркеры, которые позволяют отличить нейропатическую и ноцицептивную боль («вербальные дескрипторы боли»). Ноцицептивную боль пациент описывает как ноющую, тянущую, давящую, усиливающуюся при движении, для нее характерны внешние признаки, например отек мягких тканей, покраснение тканей и др.
Нейропатическая боль, напротив, описывается пациентами как жгучая, пекучая, стреляющая, режущая, колющая, без определенной локализации и внешних признаков. В этом случае при выборе лечения предпочтение отдается антиконвульсантам первого и второго поколения, нередко в комбинации с антидепрессантами, в частности селективными ингибиторами обратного захвата норадреналина или серотонина.
К слову, нашим пациентам свойственна чрезмерная диагностика при возникновении болевых синдромов. Так, зачастую они самостоятельно проходят МРТ-исследование, которое выявляет ту или иную несущественную клиническую проблему (например, выпячивание межпозвонкового диска), что значительно повышает уровень тревоги.
И. П.: Для диагностики нейропатической боли врач общей практики может использовать опросники — это просто и доступно. В частности, клинический протокол предлагает воспользоваться опросником DN4, который состоит из нескольких вопросов. При получении 4 и более положительных ответов у пациента имеет место нейропатический компонент боли.
Особенности фармакотерапии. Назначение антидепрессантов
И. П.: При фармакотерапии хронической боли необходимо следовать принципам, и вот некоторые из них.
1) Анальгетик и его дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера боли. Нужно добиться ее устранения или облегчения в течение первых 48 часов от начала лечения.
2) Анальгетики надо принимать при хроническом болевом синдроме регулярно, что называется, по часам (очередную дозу лекарства пациент должен принять до прекращения действия предыдущей дозы).
3) По возможности следует избегать инъекционного применения анальгетиков, предпочтительными способами введения являются неинвазивные (например, пероральный).
4) Анальгетики применяют по восходящей: от слабо действующего лекарственного средства в максимальной дозировке к минимальной дозе сильнодействующего.
5) Принципы фармакотерапии хронической боли разработаны в соответствии с трехступенчатой лестницей обезболивания, предложенной ВОЗ. На первой ступени (когда боль слабая) рекомендовано использовать парацетамол или НПВП: выбор которого осуществляется эмпирически. Не все НПВП одинаковы, и стратегия выбора конкретного лекарственного препарата для длительного применения включает оценку эффективности и безопасности лечения с учетом выраженности обезболивающего действия, избирательности относительно циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2, наличия или отсутствия факторов риска со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек, а также предпочтений пациента.
Для оценки вероятности развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы нужно провести стратификацию риска. Пациенты с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим поражением или сахарным диабетом — это всегда высокий либо очень высокий риск развития не только сердечно-сосудистых событий, но и нежелательных явлений при назначении НПВП. Выбор лекарственного препарата в такой ситуации требует особой внимательности.
Целесообразно учитывать научные данные последних лет, согласно которым к числу препаратов с минимальным кардиоваскулярным риском относится, например, напроксен.
На второй ступени, когда боль умеренная по интенсивности, целесообразно добавить слабые опиоидные анальгетики. Третья ступень подразумевает применение сильных опиоидных анальгетиков.
5) При лечении болевого синдрома любой интенсивности прежде, чем увеличить дозу анальгетика или использовать более сильный препарат, нужно добавить адъюванты — лекарственные средства, которые не оказывают непосредственного обезболивающего действия, однако способствуют уменьшению боли. Адъюванты назначаются индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.
6) Адъюванты могут быть лекарственными препаратами первой линии фармакотерапии при нейропатической боли. Например, антидепрессанты, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
7) Немедикаментозное лечение боли включает повышение физической активности, использование техник расслабления и психотерапии. Сочетание немедикаментозного и медикаментозного лечения называется мультимодальной терапией. В лечении хронической боли рекомендуется мультдисциплинарный подход к лечению.
Н. У.: Добавлю, что хронический болевой синдром имеет общие патогенетические механизмы с депрессией и тревожными расстройствами, в первую очередь это нарушение серотонинергической и норадренергической нейротрансмиссии со снижением уровня серотонина и норадреналина. Поэтому использование антидепрессантов при хроническом болевом синдроме патогенетически обусловлено даже при отсутствии сопутствующих психоэмоциональных расстройств. Это нужно объяснять пациентам при назначении адъювантной противоболевой терапии.
В. П.: Абсолютно согласен. Практически любой хронический болевой синдром сопровождается психоэмоциональными нарушениями (тревогой, депрессией, диссомнией и т. д.), так как в механизмах развития хронического болевого синдрома всегда присутствует дефицит серотонинергических нейронов. В меньшей степени это выражено, если пациент до возникновения хронической боли в психоэмоциональном плане был здоров.
В дополнение отмечу, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина предназначены каждый для своей цели. Так, у пациентов с хроническим болевым синдромом ингибиторы обратного захвата норадреналина всегда являются предпочтительными. Если у пациента депрессия или другие психоэмоциональные нарушения сопровождают ноцицептивную боль — предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.
Лекарственное взаимодействие. Побочные эффекты
И. П.: Так как антидепрессанты являются адъювантной терапией, мы можем их добавлять в схему лечения к нестероидным противовоспалительным средствам, опиоидным препаратам, наркотическим анальгетикам. Стоит также учитывать аспект коморбидности: чаще в практике пациент имеет не одно заболевание, помимо хронической боли есть еще и кардиологический диагноз, сахарный диабет, другая патология.
Н. У.: В плане безопасности использования предпочтительно применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин), а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам и другие).
Совместное использование нескольких видов антидепрессантов грозит увеличением риска развития серотонинового синдрома. Для всех антидепрессантов противопоказано совместное использование с ингибиторами моноаминоксидазы.
В рекомендациях по лечению хронического болевого синдрома также обозначено применение такого трициклического антидепрессанта, как амитриптилин. Врачу необходимо учитывать лекарственные взаимодействия с другими препаратами. Его нельзя применять совместно с алкоголем и другими седативными препаратами, альфа- и бета-симпатомиметиками.
С осторожностью необходимо назначать амитриптилин с гипотензивными препаратами, что может вызвать появление неуправляемой гипотензии. Использование центральных миорелаксантов и амитриптилина может привести к возникновению гипотонии и гипотензии, а совместное назначение с атропином повышает риск кишечной непроходимости. Обязательно следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца (угроза аритмии), гиперплазия предстательной железы, глаукома и другие.
Критерии выбора антидепрессанта. Кому какой показан?
Н. У.: При выборе антидепрессанта при хронической боли необходимо ориентироваться на ряд позиций. Во-первых, необходимо понимание коморбидности болевого синдрома с депрессией и тревогой. Затем врач должен тщательно собрать анамнез сопутствующих заболеваний и приема лекарственных препаратов. Также нужно учитывать возраст пациента, работу, которую он выполняет, вождение автомобиля.
Антидепрессантами первой линии, которые используются при хроническом болевом синдроме, являются трициклический антидепрессант (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин). Выбор препарата осуществляется врачом с учетом вышеперечисленных позиций. Более безопасными с точки зрения побочных явлений и межлекарственных взаимодействий являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Можно расширить спектр используемых препаратов за счет других представителей антидепрессантов, которые не обозначены в рекомендациях как препараты первой линии, но имеют хорошие дополнительные эффекты и необходимы для индивидуального подбора лечения каждому пациенту.
Так, пациентам молодого и среднего возраста с сопутствующими симптомами тревоги и депрессии, которым нужны дневная активность и быстрый эффект от лечения, показано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например эсциталопрама.
При сопутствующей кардиологической патологии, когда использование трициклических антидепрессантов ограничено, предпочтительными для лечения депрессии также являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например сертралин, безопасный в плане межлекарственных взаимодействий и имеющий хорошую доказательную базу использования у пациентов с заболеваниями сердца.
При сочетании болевого синдрома и нарушений ночного сна нужно отдавать предпочтение антидепрессантам класса НаССА (норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты), представителем которого является миртазапин, имеющий седативный и выраженный гипногенный эффект за счет блокировки Н1-гистаминовых рецепторов. При этом он обладает минимальным антихолинергическим действием, не имеет кардиотоксических побочных эффектов и безопасен при передозировке.
Пример 1. Пациент с хронической болью и тревогой
Н. У.: При сочетании хронического болевого синдрома и тревоги имеется несколько вариантов лечения. Так, возможно назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилин), которые обладают выраженным противоболевым и седативным действием. При этом необходимо учитывать побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. Если нужно избежать гиперседации, при тревоге показано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам и другие).
Так, например эсциталопрам обладает наиболее быстрым действием, и результат его использования проявляется уже в течение 10 дней от начала приема. При этом нет необходимости титровать дозу, что удобно для врача и пациента. Данный препарат имеет хороший профиль безопасности.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не вызывают зависимости и могут использоваться водителями, так как не влияют на скорость психомоторной реакции. При сопутствующей выраженной тревоге также можно начинать лечение хронического болевого синдрома с назначением противоболевых антиконвульсантов, таких как, например, прегабалин, который обладает противотревожным эффектом и используется в том числе для лечения генерализованного тревожного расстройства.
Пример 2. Пациент с хронической болью и депрессией
Н. У.: При лечении пациентов, имеющих сочетание депрессии и хронического болевого синдрома, обычно применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин).
Амитриптилин обладает антидепрессивным, обезболивающим, седативным эффектом. При его применении необходимо учитывать побочные явления, а также сопутствующие заболевания, особенно в пожилом возрасте. У венлафаксина и дулоксетина побочные эффекты выражены в меньшей степени, и по безопасности они приближаются к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.
Рекомендации пациенту. Длительность приема и эффективность
Н. У.: Пациенту необходимо объяснить, что при хроническом болевом синдроме возникает расстройство регуляции обмена серотонина и норадреналина в головном мозге и назначение антидепрессантов используется для коррекции указанных нарушений. Кроме этого нужно разъяснить, что, учитывая длительность формирования болевого синдрома, происходит глубинная перестройка работы нервной системы, которая требует длительного лечения, чтобы вернуть указанные изменения к исходному нормальному уровню.
Антидепрессанты имеют накопительный эффект, и симптомы заболевания уменьшатся через 2,5–3 недели приема препарата. Для получения хорошего результата необходимо принимать лекарство минимум 3–6 месяцев, а иногда и дольше.
С пациентом необходимо оговаривать возможность побочных эффектов, которые свидетельствуют о действии препарата. Если побочные эффекты не угрожают жизни, нет необходимости отменять препарат. Возможно, следует скорректировать дозу и скорость титрации лекарственного средства. Как правило, большинство побочных эффектов исчезают к концу 1–2-й недели приема.
Желательно, чтобы пациент во время титрации и подбора дозировки препарата имел возможность связаться с врачом. Это увеличивает доверие пациента и значительно повышает приверженность к лечению.
В. П.: В завершение хочу добавить, что в нашей стране доступно большое число нейрохирургических методик лечения болевого синдрома, в том числе нейропатического, при отсутствии эффекта от консервативного лечения.