Все больше и больше в нашей стране обсуждают подходы к лечению боли, открываются специализированные кабинеты и отделения, разрабатываются протоколы. Однако все еще допускается немало ошибок при подборе терапии, дозировании препаратов. Наше интервью — о проблеме боли у онкологических пациентов. О типичных ошибках рассказала начальник отдела планирования и организации паллиативной медпомощи РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, главный внештатный специалист по паллиативной медпомощи Минздрава Ольга Мычко.
Ольга Викторовна, почему у онкологических пациентов развивается болевой синдром? Насколько это актуальная проблема?
Почему боятся онкологического заболевания? Потому что в том числе боятся боли, которая всегда сопровождает опухолевый процесс. Проблема действительно актуальная, и мне кажется, нет ни одного медработника, который бы не проникся данной темой.
Распространенность болевых синдромов у онкологических пациентов впечатляет: уже на первых стадиях заболевания болевые синдромы присутствуют у 25–65 % пациентов, по мере прогрессирования заболевания эта цифра достигает 100 %.
Онкологическая боль — это не однородный патологический процесс, а обобщающий термин: 60–75 % болевых синдромов вызваны опухолью, 10–20 % — противоопухолевой терапией, еще 10 % связаны с сопутствующими заболеваниями. Послеоперационный хронический болевой синдром (ХБС) встречается у 10–30 % пациентов; химиоиндуцированная периферическая полинейропатия — у 60–68 %; ХБС, обусловленный радиотерапией при проведении лучевой терапии на область таза, — у 10–15 %.
Значение имеет и локализация первичного опухолевого процесса. По мере прогрессирования онкологического заболевания, когда речь идет о метастатическом поражении, мы не можем выделить чистый тип боли. Практически у 70 % пациентов видим микст — нейропатическая, ноцицептивная, дисфункциональная боль. Поэтому действительно это представляет собой проблему, и вопрос фармакотерапии всегда остается первым, это основной вид помощи, который мы оказываем, но существуют и другие возможности.
Расскажите подробнее, что представляет собой лечение болевого синдрома у онкологического пациента. С чего начать?
Лечение боли — персонифицированный процесс, который зависит от патофизиологии болевого синдрома.
Бывает, звонят и спрашивают: у пациента рак легкого или рак молочной железы, что назначить? Но мы говорим не о лечении боли рака молочной железы, мы должны понять, какая поломка случилась в организме, на какое звено ноцицептивной дуги мы должны повлиять.
Наши стандарты стали развиваться с 2010 года, когда появился первый приказ по фармакотерапии онкологической боли, который далее трансформировался в клинический протокол лечения хронической боли.
А в 2022 году появилось руководство, которым могут пользоваться не только онкологи, но и врачи любых специальностей, независимо от того, поликлиника это или стационар, специализированная организация или нет.
Традиционно применяется классическая модель фармакотерапии боли — трехступенчатая лестница обезболивания, впервые представленная еще в 1986 году, в 2018-м вышел ее третий пересмотр. Лечение боли мы начинаем с неопиоидных анальгетиков — прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов, далее, если боль не проходит или нарастает, переходим к слабым опиоидам, третья ступень — сильные опиоиды.
И, конечно, адъюванты, которые также необходимы нашим пациентам. Их следует назначать при лечении ХБС любой интенсивности, прежде чем увеличивать дозу анальгетика.
Дозу анальгетиков подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь ее устранения или облегчения в течение первых 48 часов от начала лечения.
Анальгетики применяют по восходящей — от максимальной дозы слабодействующего препарата к минимальной дозе сильнодействующего.
В научных публикациях представлена информация о том, что фармакотерапия купирует боль в 90 % случаев, это хороший показатель. Но что делать с остальными 10 %? Поэтому внедряются такие подходы, как интервенционные методы лечения. Как правило, это эксклюзивные ситуации. Высокоспециализированные методики требуют соответствующего оборудования и грамотных специалистов. Это не только врач, но и средний медперсонал, который должен участвовать в этих манипуляциях. И у нас есть положительный опыт РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии. Дорогу осилит идущий, этой темой занимаются, и мы знаем, к каким коллегам можем обратиться, когда у нас не получается при помощи фармакотерапии в рамках нашего протокола справиться с ситуацией.
А как насчет психологической поддержки? В каких случаях консультация психотерапевта обязательна?
Услышать, что у тебя онкологическое заболевание, — это страшно, это огромная психотравма, которая умножает боль, и мы помним о биопсихосоциальной модели боли. Поэтому всегда нужно найти возможность уделить пациенту внимание, особенно на первичном приеме.
Стараемся оказать психологическую поддержку близким пациента, которые также попадают под удар. Человека нужно настроить на хорошее. Сегодня 60 % онкологических заболеваний излечивается. Кроме того, созданы условия для грамотного купирования боли. В нашей онкологической службе не только в РНПЦ, но и в диспансерах открыты кабинеты паллиативной медицинской помощи или имеется подготовленный врач-специалист, который может проконсультировать как пациента, так и своего коллегу. И в этой команде работает врач-психотерапевт или психолог. То есть это всегда мультимодальный подход.
В стандартах терапии прописано, что при умеренной, сильной боли консультация психотерапевта является обязательной.
Поменялось ли что-то в отношении применения опиоидных анальгетиков?
К сожалению, опиоидофобия была, есть и будет, и это проблема не только Беларуси.
Опиоидофобия поражает медицинское сообщество и от медиков передается пациентам. Опиоид-лекарство и опиоид-наркотик, который применяется совершенно с другими целями, — это две большие разницы.
И необходимо понимать, что при применении этого лекарственного препарата человек, который страдает от сильной боли, не станет зависимым, так как боль является антидотом формирования зависимости. Опиоидный анальгетик титруется, врач добавляет препарата ровно столько, сколько необходимо, чтобы нейтрализовать болевые ощущения.
В республике сделан большой шаг в сравнении с тем, что было 10–15 лет назад. Если при открытии хосписа у нас кроме морфина в ампуле не было ничего, то сегодня мы имеем достаточный арсенал препаратов для того, чтобы эффективно лечить боль. Самое главное — у нас есть золотой стандарт, номер один по оценке качества лечения боли — пероральный морфин короткого действия. Кроме таблетированных форм доступны питьевые растворы морфина, которые выручают в ситуациях, когда пациент практически не может глотать, у пациентов с назогастральными зондами, гастростомами.
Хочу отметить, сегодня складывается парадоксальная ситуация: на амбулаторном этапе лечение болевых синдромов врачами общей практики становится более доступным и оказывается лучше, чем в стационарах.
Какие важные правила стоит учесть при использовании опиоидных анальгетиков?
Опиоиды используются только тогда, когда преимущества их применения в лечении боли и расширении физической активности превышают риски. Начинать фармакотерапию следует с препаратов, имеющих наименьший наркогенный потенциал, таких как трамадол. При использовании опиоидов должны быть назначены самые низкие эффективные дозы. Не стоит применять одновременно опиоиды и бензодиазепины, когда это возможно, так как существуют риски подавления дыхательного центра и развития перекрестной толерантности.
Каждую неделю необходимо проводить мониторинг эффективности терапии и побочных эффектов.
При отмене препарата дозу следует снижать ступенчато, в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Какие основные принципы купирования боли и какие типичные ошибки допускают врачи?
Основной принцип лечения боли — принцип неинвазивности, прием препарата любым способом, только не через иглу. Оптимальным является непрерывное длительное обезболивание, поэтому наиболее актуальны таблетированные формы пролонгированного действия и трансдермальные терапевтические системы.
Далее — назначение препарата строго по часам; использование по требованию ведет к значительному росту дозировки, следовательно — к выраженности нежелательных реакций. Очередную дозу пациент должен получать до прекращения действия предыдущей дозы. Не нужно назначать два слабых анальгетика одномоментно. Чаще всего видишь такую ситуацию: кеторолак в таблетках не помог, и врач назначает еще на ночь кеторолак в инъекции — вдруг будет лучше. Бывает, назначают парацетамол или метамизол натрия и, если не помогает, добавляют диклофенак. Или настраивают пациента: тебе так много препаратов назначено, принимай лекарство, только когда у тебя заболит.
Еще один важный принцип — внимание к деталям: во время лечения болеутоляющими средствами одновременно следует уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов — изжоги, тошноты и др.
Если будешь делать не по правилам, всегда будешь иметь неуспех, не будешь видеть комплаенса со стороны пациента, который принимает назначенное лечение, а ему не помогает. Пациенту необходимо все расписать и объяснить, с какой целью назначается тот или иной препарат, человек должен знать, для чего он принимает эту таблетку.
Мы создали условия для грамотного ведения пациентов, медикам осталось реализовать эти подходы. Сейчас наша задача — привить культуру отношения к пациенту, то есть стремиться улучшить качество его жизни, когда у него не болит, его не тошнит и он нормально спит.
Вы являетесь главным внештатным специалистом по паллиативной медпомощи Минздрава. Какие важные изменения произошли за последние годы в этой области?
Самое главное — это то, что в 2022 году был сделан апгрейд наших нормативных документов и были разграничены первичная паллиативная медицинская помощь и специализированная. Не всем понятно, что такое первичная паллиативная медицинская помощь. Если нозологический протокол не позволяет купировать боль, тошноту, рвоту, применяется протокол паллиативной медицинской помощи, призванный прежде всего улучшить качество жизни пациента. Не нужно ждать, что это сделает кто-то из хосписа, сегодня каждый врач не просто может, а обязан назначить адекватное лечение тягостных симптомов. Для этого не нужно быть специалистом в области паллиативной медицины.
Если вы видите, что человек с артрозом коленных суставов или с хронической радикулопатией, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдает от боли, которая не дает ему спать, есть, общаться с родственниками, используйте клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому» (утвержден постановлением Минздрава от 07.09.2022 года № 96) и назначьте фармакотерапию, которая облегчит страдания вашего пациента.