Об особенностях проявления и лечения метаболически ассоциированного менопаузального синдрома рассказала врач-акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Оксана Иванишкина-Кудина.
Термин «метаболически ассоциированный менопаузальный синдром» (МАМС) — более широкий, чем «менопаузальный метаболический синдром».
В МАМС входят многие патологии и коморбидные состояния, которые могут быть связаны в целом с метаболическими нарушениями. Из непривычных — менопаузальный мышечно-скелетный синдром, саркопения, хроническое воспаление менопаузального периода, метаболическая гиперпролиферация либо метаболическая миома, а также еще две патологии, которые рассмотрены в этой статье.
Что такое синдром Х?
Аббревиатура МеtS, или syndrome Х, используется для обозначения именно метаболически ассоциированных состояний (не путать с синдромом Х, куда входят риски по кардиоваскулярным нарушениям — триглицеридемия, а также ожирение). В понятие МеtS помимо вышеперечисленного входят еще и менопаузально ассоциированные изменения.
Метаболические нарушения затрагивают практически все сферы жизнедеятельности организма. И в разных медицинских сообществах бывают разные терминологические трактовки. Вероятно, самая правильная и полная трактовка — кардиоваскулярный почечно-печеночный метаболический синдром, так как затрагивается также состояние и гепатобилиарной системы, и мочевыводящих путей.
Наличие метаболических изменений определяется, если имеется хотя бы 2–3 признака из нижеперечисленных:
- окружность талии ≥88/102 см у женщин/мужчин (при азиатском происхождении ≥80/90 см);
- ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин;
- ТГ ≥1,7 ммоль/л;
- повышенное АД (систолическое АД ≥130 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥80 мм рт. ст. и/или прием антигипертензивных препаратов);
- уровень глюкозы в крови натощак ≥5,6 ммоль/л.
Сегодня до трети населения занято в неактивном физическом труде: 8–10 и более часов люди проводят в сидячем положении и не имеют желания сублимировать это после работы физическими нагрузками.
Два М и один порочный круг
Менопауза — это возрастозависимое гипоэстрогенное состояние, индивидуальные проявления при котором обусловлены генетическими, социально-экономическими, конституциональными факторами и сопутствующей коморбидной патологией.
Эстрогены влияют не только на активность женщины и на поддержание ее репродуктивного, сексуального здоровья, но и на регуляцию висцерального распределения жировой массы, пролиполитическую и антилипогенную активность в адипоцитах. А также на активность β-клеток поджелудочной железы, которые участвуют в развитии резистентности к инсулину.
Именно инсулинорезистентность (ИР) замыкает круг побочных проблем в менопаузальном периоде, не позволяя женщине вырваться из него. ИР является предиктором развития нарушения жирового обмена, происходят механизмы сдвигания всего состояния от центральных структур до периферических, до гонад.
Женщина воспринимает этот период как стрессовый. Стресс (несмотря на желание похудеть) требует заедания, а заедание еще больше усиливает инсулинорезистентность.
Феномен липотоксичности
У женщин с метаболическими изменениями и инсулинорезистентностью эндогенный опиат β-эндорфина усиливает действие адренокортикотропного гормона.
Эндогенные опиоиды повышают синтез пролактина и провоцируют развитие нейропатологических изменений ЦНС: социофобии, тревожные и панические состояния, дезадаптивное поведение.
В условиях ИР глюкоза перестает быть источником энергии. Активируется липолиз, и в кровоток выходит большое количество токсичных свободных жирных кислот.
Проявления
Помимо просто менопаузального синдрома в терминологию сейчас включаются еще два заболевания, которые необходимо знать для того, чтобы хорошо ориентироваться в терапевтических интервенциях.
1. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (старое название — неалкогольная жировая болезнь печени).
На фоне гипоэстрогении нуждается в пристальном внимании. Этот диагноз выставляется при подтверждении стеатоза печени по данным визуализирующих исследований или гистологического исследования тканей печени. А также при наличии одного или более факторов кардиометаболического риска, о которых упомянуто ранее.
2. Менопаузальный мышечно-скелетный синдром. Аббревиатура ММСС объединяет широкий ряд заболеваний опорно-двигательного аппарата.
К ММСС относятся следующие проявления:
- остеоартрит;
- боли в пояснице (нередко возникают именно в период перименопаузы и связаны не только с остеопорозом, но и со снижением костной массы, изменением биомеханики позвоночника);
- боли в шее (гормональные колебания усугубляют мышечный спазм и дегенерацию дисков);
- ревматоидные артриты (манифестируют в перименопаузальный период и, в отличие от ювенильных либо ревматоидных артритов молодого возраста, характеризуются более агрессивным течением и тяжелым болевым синдромом);
- прочие проявления, среди которых лидируют фибромиалгии, мышечно-скелетные тазовые боли, бурсит, тендинит.
В чем сущность патогенетических особенностей сочетания менопаузы, мышечно-скелетных изменений и гипоэстрогении?
Дело в том, что хондроциты, остеобласты/остеокласты, синовиальные клетки экспрессируют ароматазу и активность рецепторов эстрогенов, способствуют пролиферации.
Эстрогеновый фон — а мы говорим о гипоэстрогении — влияет на воспалительные каскады, снижая продукцию интерлейкинов и цитокинов, на состав и перераспределение соотношения жир/мышцы.
Потеря эстрогенов, особенно при вневременной (хирургической либо ятрогенной) стерилизации, и андрогенов ускоряет саркопению и ухудшает трофику тканей. А инсулинорезистентность и нарушение жирового обмена являются одним из ключевых триггеров роста мышечно-скелетного синдрома и обращений по поводу болей в спине, суставах и костях.
Нарушение жирового обмена — триггер остеопороза. Здесь важно понимать, что костная ткань является, по сути, отдельно стоящим плейотропным эндокринным органом. Костная ткань секретирует остеокальцин и липокалин-2, которые регулируют гомеостаз глюкозы, и здесь тоже формируется замкнутый круг.
Но, скорее всего, при нарушении жирового обмена будет присутствовать и метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, что ограничивает выбор препаратов. И очень важно понимать, что снижение функции печени при нарушении жирового обмена не позволит в полной мере воздействовать на остеопороз, как у других женщин.
Негенетическая подагра
Это еще одно заболевание, относящееся к метаболически ассоциированным состояниям.
Что нужно знать о менопаузальной подагре:
- эстрогены участвуют в метаболизме пуриновой кислоты;
- инсулинорезистентность способствует накоплению мочевой кислоты;
- метаболически ассоциированная жировая болезнь печени и несостоятельность печени также участвуют в этой цепочке — в итоге получаем отдельную менопаузальную подагру.
Здесь терапия не сильно зависит от диеты и не всегда вариантом выбора будет хирургическое лечение.
Метаболическая миома
Инсулинорезистентность увеличивает выработку инсулиноподобных факторов роста и стимулирует рост клеток миомы. Говоря о влиянии сахарного диабета на риск развития миомы (который может варьировать в зависимости от возраста и статуса менопаузы), важно помнить, что риск миомы матки возрастает на фоне ИР и снижается на фоне противодиабетической терапии.
Это, скорее всего, та миома, которая никогда не определялась у женщины, но с наступлением перименопаузального периода выявляется. В 90 % эта женщина будет иметь инсулинорезистентность либо нарушение жирового обмена. И терапевтические подходы к ней должны отличаться от таковых при миоме матки у репродуктивных женщин либо женщин менопаузального периода, но без ИР.
Инсулинорезистентность мозга
Инсулинорезистентность и гипоэстрогения — это двойной удар по синтезу нейромедиаторов, особенно серотонина. ИР влияет на познавательную деятельность мозга, что зачастую является ключевой жалобой у женщины.
Эстрогены влияют на скорость выполнения задач. Говоря о понимании патогенетических механизмов, помимо гипоэстрогении и механизма синтеза нейромедиаторов серотонина, эндорфина, дофамина, γ-аминомасляных кислот критически важен еще и синтез холина. Именно холин в комбинациях с инозитолом и L-метионином участвует в метаболизме фосфатидилхолина, что важно в этот период для поддержания жизнедеятельности головного мозга.
Инкретины и системное воспаление
Менопаузальный период и нарушение жирового обмена, это, по сути, псевдохроническое воспаление в организме.
Известно, что менопаузальный период влияет на синтез инкретинов, а именно на инкретины делается ставка во многих подходах к лечению инсулинорезистентности, диабета, нарушения жирового обмена.
Как они связаны? С-реактивный белок, интерлейкин-18, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 и лейкоцитоз — все они вызывают эндотелиальную дисфункцию и повышенный оксидативный стресс. А в сочетании с такими маркерами, как гипоэстрогения и инсулинорезистентность, можно говорить о том, что менопаузальный период вместе с ИР и метаболическими нарушениями — хроническое системное воспаление.
Стратегии терапии
Относительно категории женщин, вступивших в менопаузальный период и имеющих метаболические проявления, невозможно применение какой-либо одной стратегии лечения (заместительной гормональной терапии либо препаратов для коррекции именно паузального периода).
Возможно, формируются разные изменения. В первую очередь со стороны печени. Важно понимать, что метаболические нарушения могут влиять на синтез инкретинов и эффективность оральных форм ЗГТ, а также что воздействие на инсулинорезистентность и гипоэстрогенный фон — две ключевые позиции.
Начинать стратегию вовлечения пациентки в терапию нужно с беседы о модификации образа жизни.
Здоровый образ жизни, физическая культура, правильное питание и обязательно нормализация режима труда и отдыха, а также сна — сочетание этих составляющих крайне важно.
Гормональная терапия. Количество женщин, которые приходят к гормональной терапии, ежедневно увеличивается. Это не может не радовать, но при различных проявлениях менопаузального синдрома существуют разные выборы.
Так, при выборе ЗГТ при МАМС нужно учитывать совместимость препаратов. Если есть изменения со стороны печени, приоритет отдается неоральным формам. Если женщина активно вовлекается в процесс снижения массы тела, ей надо обязательно объяснить, что необходимо помнить про менопаузальный мышечно-скелетный синдром, потому что зачастую это может спровоцировать его течение.
Современная менопаузальная терапия должна быть адаптирована к каждой женщине, ищущей облегчения симптомов.
При подборе гормональной терапии надо понимать, есть ли у женщины избыточный вес, какой у нее биохимический профиль, учитывать возраст, есть ли намеки на преддиабетическое состояние, как выражена инсулинорезистентность, когда начался менопаузальный период.
При менопаузальном мышечно-скелетном синдроме можно зайти с нестандартной стороны:
- ЗГТ;
- метформин (все варианты);
- ГПП — под вопросом, ответ даст клинический фармаколог;
- витамин D — ключевой игрок;
- препараты, влияющие на активность остеобластов (цимицифуга);
- магний;
- препараты инозитола (неожиданно!).
Выбор препаратов остается за клиницистом вместе с пациенткой.
Особый интерес представляет негормональная коррекция, если у женщины есть, например, ограничения по приему ЗГТ.
Помимо общепринятых положительных эффектов и воздействия на вегетососудистые проявления менопаузального периода, препараты на основе цимицифуги существенно повышают активность остеобластов, отвечая за формирование кости, и незначительно снижают активность остеокластов, то есть препятствуют разрушению кости.
Очень важно прогностически учитывать, что метаболические изменения, которые формируются у женщины с рождения, если в них не вмешиваться, вовлекают в себя всю репродуктивную систему, сердечную деятельность, митохондриальную дисфункцию.
К сожалению, все эти процессы могут сохраниться в будущих поколениях, хоть и не являются генетически наследуемыми.
В лечении «диабета головного мозга» ключевыми препаратами будут:
- метформин (все вариации);
- нормализация синтеза нейромедиаторов и ГАМК;
- препараты гопантеновой кислоты;
- препараты магния;
- ИОЗС.
Влияние на изменение синтеза эстрогена очень хорошо видно у пациенток буквально с первых месяцев терапии. К слову, экстракт цимицифуги также оказывает влияние и на синтез γ-аминомасляной кислоты.
Материал предназначен терапевтам, врачам общей практики, гинекологам, эндокринологам.
