Опоясывающий герпес: взгляд дерматолога и невролога

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы Varicella zoster. Теоретически у любого человека, переболевшего в детстве ветрянкой, может развиться опоясывающий герпес. Эту патологию не следует путать с простым герпесом, возбудитель которого Herpes simplex вызывает характерные высыпания на коже и слизистых. Varicella zoster персистирует в нервных ганглиях спинного мозга и тройничного нерва. Одно из самых неприятных последствий опоясывающего герпеса — постгерпетическая невралгия, когда болевой синдром сохраняется годами, требует постоянного обезболивания и существенно снижает качество жизни.

Своим опытом ведения пациентов с опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией поделились российские специалисты — Алексей Халдин, главный научный сотрудник Центра вирусной патологии кожи МНПЦ дерматологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, доктор мед. наук, профессор, и Ильмира Шакирова, врач-невролог поликлинического отделения ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, доктор мед. наук.  

Эпидемиология и социальная значимость

Алексей ХалдинСпециалисты отметили: по данным когортных исследований, почти 100 % людей старше 20 лет являются серопозитивными по Varicella zoster, у них определяются специфические антитела (IgG) к этому вирусу, что свидетельствует о перенесенной ветряной оспе либо успешной вакцинации.

— Актуальность проблемы опоясывающего герпеса обусловлена, во-первых, широкой распространенностью среди населения. Во-вторых, большим удельным весом постгерпетических неврологических проблем, — рассказал Алексей Халдин.

Алексей Халдин:

Более 2/3 пациентов с опоясывающим герпесом старше 55 лет, но в последние годы заболевание молодеет. Риск заболеть повышается на фоне снижения иммунитета, приема цитостатиков, глюкокортикоидов. 25 % всех заболевших — ВИЧ-инфицированные, 5 % — онкологические больные, 7–9 % — перенесшие различные трансплантации.

— Проблема опоясывающего герпеса является мультидисциплинарной, — отметил эксперт. — Помимо дерматологов в нее вовлечены инфекционисты, неврологи, офтальмологи, а также гематологи, иммунологи, онкологи, так как некоторые формы опоясывающего герпеса являются маркерами онкологических процессов.

Алексей Халдин опроверг мнение о рецидивирующем течении опоясывающего герпеса.

— Это миф, — подчеркнул специалист. — В отличие от простого герпеса, опоясывающий герпес не рецидивирует. Повторные случаи опоясывающего герпеса бывают, но только у людей с крайне ослабленной иммунной системой, ВИЧ-инфицированных на стадии СПИДа, онкологических пациентов, реже — у перенесших трансплантацию и находящихся на иммуносупрессивной терапии. Однако опоясывающий герпес, случившийся один раз в жизни, может создать проблем для пациента гораздо больше, чем рецидивирующий простой герпес.

Патогенез

— Патогенетический механизм  опоясывающего герпеса хорошо известен, — отметил Алексей Халдин. — Большинство детей инфицируются вирусом ветряной оспы и болеют ветрянкой в детсадовском возрасте. Заболевание у них протекает гораздо легче, чем у взрослых. После этого вирус Varicella zoster навсегда остается в организме в неактивной (латентной) форме, персистирует обычно в нервных ганглиях спинного мозга и тройничного нерва и может не проявить себя уже никогда. Но у части людей способен однократно реактивироваться, вызывая опоясывающий герпес. Как правило, это происходит при сильном ослаблении иммунитета. Вирус распространяется по нервным волокнам, вызывая острую боль и характерные кожные высыпания по ходу иннервации (см. рис. 1).

Особенность локализации кожных высыпаний при опоясывающем герпесе — односторонний дерматомный тип.

Алексей Халдин:

Клиническая симптоматика и ошибки в диагностике

Выделяют несколько форм клинического течения опоясывающего герпеса:

• типичная форма (встречается чаще всего);

• офтальмогерпес (поражение кожи + зрительного нерва);

• синдром Ханта (поражение кожи + слухового нерва);

• язвенно-некротическая форма;

• диссеминированная форма.

Часто отмечается продромальный период: за 4–7 дней до появления сыпи развивается острый неврит в виде болей разной степени интенсивности по ходу того нерва, где потом будут кожные высыпания.

Иногда высыпания могут появляться одновременно с болью или, наоборот, гораздо позже — через 2–3 недели.

— Опоясывающий герпес всегда проявляется сочетанием боли в пораженном дерматоме с герпетической сыпью (редким исключением является абортивная форма, при которой сыпи нет), — подчеркнула Ильмира Шакирова. — Как правило, к боли присоединяется чувство жжения, зуда и гиперестезии в пораженном дерматоме. В продромальном периоде эти симптомы часто сочетаются с симптомами интоксикации — головной болью, миалгией, тошнотой, также могут отмечаться регионарная лимфаденопатия, легкая ригидность мышц затылка.

Определить причину острой боли до появления герпетических высыпаний крайне сложно, поэтому в зависимости от локализации ошибочно диагностируют стенокардию, инфаркт миокарда, плеврит, межреберную невралгию, грыжу межпозвоночного диска, аппендицит, острые панкреатит или холецистит, язвенную болезнь, кишечную колику. Появление сыпи позволяет заподозрить опоясывающий герпес. 

По мнению Алексея Халдина, кожные проявления при типичной форме (см. рис. 2) настолько характерны, что «проще поставить диагноз опоясывающего герпеса, чем его не поставить»:

• одностороннее вовлечение от 1 до 2–3 дерматомов, то есть 2–3 участков;

• сыпь не пересекает срединную линию;

• большое количество сгруппированных везикулезных элементов, занимающих обширную площадь;

• распространение высыпаний проксимально-дистальное.

— Вирус Varicella zoster реплицируется 72 часа, поэтому отмечаются волновые проявления сыпи, — акцентировал внимание специалист. — При осмотре пациента можно увидеть, что элементы сыпи находятся в разной степени созревания.

Современный патоморфоз опоясывающего герпеса:

• резкое «омоложение» — в последние 10–15 лет увеличилось число молодых людей и даже детей с опоясывающим герпесом, к чему педиатры не всегда готовы (см. рис. 3);

• часто безболезненное начало заболевания с последующим формированием постгерпетической невралгии. Отсутствие болей вводит в заблуждение врача, который ошибочно считает, что достаточно местной терапии, и это повышает риск и длительность постгерпетического болевого синдрома;

• гипердиагностика рецидивирующих форм.

Алексей Халдин:

Поражение черепных нервов

В области головы вирус Varicella zoster персистирует в коленчатом ганглии либо в ганглии тройничного нерва (Гассеров узел) (см. рис. 4).

— При реактивации вируса в Гассеровом узле наблюдается поражение одной из ветвей тройничного нерва, чаще 1-й ветви, — рассказала Ильмира Шакирова. — Боли и высыпания локализуются в зоне иннервации, захватывающей область лба, глаза и спинки носа. Таких пациентов обязательно надо направить на консультацию к офтальмологу для исключения распространения герпетического процесса на передние отделы глаза. Основным осложнением является офтальмогерпес, частота которого колеблется от 50 % до 75 % (см. рис. 5). Иногда он может проявиться через 2 недели после начала кожных высыпаний. Офтальмологи диагностируют у таких пациентов конъюнктивит, увеит, кератит, также могут быть васкулит и некроз сетчатки, неврит зрительного нерва, глаукома.

При реактивации вируса, персистирующего в коленчатом ганглии, развивается синдром Рамсея Ханта — ушной герпес (см. рис. 6).

— Обратите внимание, что это самостоятельное заболевание (а не осложнение, которым является офтальмогерпес), — пояснила Ильмира Шакирова. — На долю синдрома Рамсея Ханта приходится около 1 % случаев всех клинических проявлений Varicella zoster. Заболевание может протекать в четырех вариантах. Облигатными признаками являются боль и высыпания в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки и мягкого неба. При 2-м варианте присоединяется парез лицевого нерва, при 3-м — снижение слуха и шум в ухе, при 4-м — вестибулярные нарушения с головокружением, осложнениями со стороны нервной системы. В тяжелых случаях процесс распространяется на ветви тройничного нерва, 1-й и 2-й шейные корешки, развиваются парез голосовых связок и мягкого неба, менингит и энцефалит.

 — Офтальмогерпес и синдром Рамсея Ханта требуют особого внимания и строгого соответствия стандартам ведения пациентов с опоясывающим герпесом, — подчеркнул Алексей Халдин. — При нерациональном лечении высок риск тяжелых последствий. В первом случае — односторонняя потеря зрения пораженного глаза, во втором — развитие атаксии с затруднением ориентации в пространстве, вплоть до полной потери, это очень тяжелое состояние, нарушающее нормальную жизнедеятельность человека.

Другие тяжелые формы опоясывающего герпеса

Язвенно-некротическая форма встречается у ВИЧ-инфицированных молодых людей на стадии развития СПИДа, а также у пожилых пациентов на фоне онкопатологии (см. рис. 7). 

— Наличие у пациента язвенно-некротической формы опоясывающего герпеса должно подтолкнуть врача к проведению активного онкопоиска, — рекомендует специалист. — Практика показывает, что при этом выявляются опухолевые процессы совершенно различной локализации. А вот диссеминированная форма опоясывающего герпеса (см. рис. 8) четко указывает на то, что у пациента имеется онкогематологический процесс — лейкоз либо лимфолейкоз. В таких случаях лечим опоясывающий герпес, но срочно подключаем к обследованию пациента гематологов, онкогематологов для назначения терапии по поводу более серьезного основного заболевания.

Стратегия лечения

Цели терапии:

• нарушение репликации вируса Varicella zoster;

• купирование острых проявлений, то есть кожной симптоматики и герпес-ассоциированной боли;

• предотвращение развития постгерпетической невралгии.

Принципы рациональной терапии опоясывающего герпеса: 

• обязательное назначение ациклических синтетических нуклеозидов перорально. Препараты выбора: ацикловир 800 мг 5 раз в день 7–10 дней; валацикловир 1 000 мг 3 раза в день 7 дней; фамцикловир 250–500 мг 3 раза в день 7 дней;

• как можно более раннее начало лечения острого герпеса. Наилучший эффект достигается при начале лечения в первые трое суток после появления сыпи;

• адекватный объем лечения (соблюдение доз препаратов, кратности и длительности их назначения);

• комбинированная терапия (сочетание противовирусных средств с интерфероном-альфа, витаминами и др.);

• адекватное купирование острой боли. Возможно назначение глюкокортикостероидов или трициклических антидепрессантов. Если болей нет, это назначение не требуется;

• местная противовирусная терапия для пациентов с опоясывающим герпесом неэффективна и не рекомендуется;

• можно применять местные антисептические, подсушивающие средства для снижения риска присоединения вторичной инфекции на фоне вскрывающихся пузырьков.

— При выставлении диагноза опоясывающего герпеса, независимо от того, есть боль или нет, назначение ациклических синтетических нуклеозидов обязательно, — подчеркнул Алексей Халдин. — По результатам всех рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, наилучший эффект достигается при начале лечения в первые 72 часа, когда еще идет репликация вируса. Очень важно соблюдать дозировки и кратность приема противовирусных препаратов.

Алексей Халдин:

Особенности болевого синдрома

Болевой синдром при опоясывающем герпесе имеет 4 фазы: боль в продромальном периоде (1 месяц), острая и подострая фазы (герпетическая невралгия от 1 до 4 месяцев), фаза хронической боли (постгерпетическая невралгия, сохраняющаяся более 4 месяцев от начала высыпаний). Четвертая фаза встречается, как правило, у пациентов пожилого возраста.

— В острой фазе боль носит смешанный характер (ноцицептивная и нейропатическая боль), постгерпетическая невралгия — это типичная нейропатическая боль, — уточнила Ильмира Шакирова. — Каждая из фаз имеет свои особенности течения и лечения.

Острая герпетическая невралгия — это фаза сыпи, сочетающаяся с болевым синдромом. У некоторых пациентов в этот период впервые появляется аллодиния — боль, вызванная воздействием неболевого стимула, например, прикосновением одежды, дуновением воздуха.

— Наличие аллодинии — это всегда плохой прогностический признак длительной боли и предиктор постгерпетической невралгии, — подчеркнула эксперт.

Подострая герпетическая невралгия начинается после окончания острой фазы, когда корочки обычно уже исчезают, но шелушение и гипо- или гиперпигментация могут оставаться. Эта боль может длиться до 4 месяцев. 

Постгерпетическую невралгию диагностируют при сохранении односторонней дерматомной боли после 120 дней (от начала высыпаний). Протекает тяжелее у пациентов с распространенными кожными высыпаниями, поражением тройничного нерва и плечевого сплетения, при иммунодефиците, а также поздней или неадекватной противовирусной терапии, неадекватном обезболивании в острую фазу. 

Для оценки интенсивности болевого синдрома в любую фазу опоясывающего герпеса применяются шкалы, включающие вербальные и числовые категории, наиболее распространена визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Постгерпетическая невралгия

Предикторы постгерпетической невралгии:

• возраст 50 и более лет;

• женский пол;

• боль в продромальном периоде;

• выраженный болевой синдром и аллодиния в остром периоде;

• распространенная зона сыпи в остром периоде;

• поражение черепных

• нервов и крестцового сплетения;

• отсутствие ранней адекватной противовирусной терапии и адекватного обезболивания в остром периоде;

• неблагоприятные психосоциальные факторы.

— Частота развития постгерпетической невралгии у пациентов до 50 лет — 10–13 %, старше 70 достигает 75 %, — сообщила Ильмира Шакирова. — Исследования последних лет показали, что риск развития постгерпетической невралгии существенно возрастает у пациентов, имеющих в анамнезе тяжело перенесенный COVID-19 с госпитализацией в стационар.

В фазе постгерпетической невралгии выделяют 3 основных варианта боли, они могут существовать одномоментно:

• постоянная — пациенты описывают ее как глубокую, тупую, давящую или жгучую;

• пароксизмальная — приступообразная, внезапно возникающая, пронзающая, острая, спонтанная. Пациенты говорят, что эта боль «как удар током»;

• аллодиническая — может быть контактной (возникает при легком прикосновении к коже, переодевании, в ответ на тепло, холод) или дистанционной (провоцируется ярким светом или звуком). Отличается высокой интенсивностью и длительностью. В ряде случаев пациенты жалуются не на боль, а на нестерпимый зуд, его следует расценивать как эквивалент боли.

Практически у всех пациентов с постгерпетической невралгией развиваются нарушения сна (усиление болей ночью), вегетативные нарушения, вторичные тревожно-депрессивные расстройства. Формируется своеобразный порочный круг, когда тревога и депрессия усиливают боль, которая, в свою очередь, потенцирует тревогу и депрессию. Такое состояние существенно снижает качество жизни и приводит к социальной изоляции пациента.

Купирование боли

В острой фазе опоясывающего герпеса купирование боли целесообразно проводить поэтапно, в соответствии с общепринятой лестницей обезболивания ВОЗ.  

Ильмира Шакирова— Первоначально используют неопиоидные анальгетики из групп НПВС и коксибов, при их неэффективности подключают слабые опиоидные анальгетики, — рассказала Ильмира Шакирова. — При умеренной и сильной боли в острую фазу параллельно с системными анальгетиками назначается один из препаратов, купирующих нейропатический компонент боли.

Если при этом удается снизить боль с 10 до 3 баллов, нужно продолжить начатую терапию. Если пациент оценивает боль от 4 до 7 баллов, нужно добавить другой препарат первой линии.

При неэффективности медикаментозной терапии пациента лучше направить к неврологу или специалисту по лечению боли для решения вопроса по дополнительным методам, которые могут включать ганглионарные блокады, иглорефлексотерапию, хирургическую нейромодуляцию, транскраниальную магнитную стимуляцию, деструкцию спинномозгового ганглия, психотерапию и др. 

Ильмира Шакирова:

— Рекомендую объяснять пациенту, что купировать боль при опоясывающем герпесе сложно из-за отсутствия препаратов с гарантированным обезболивающим эффектом, поэтому лечение может быть продолжительным, — отметила Ильмира Шакирова. — Боль будет уменьшаться постепенно, и снижение интенсивности на 30 % уже считается удовлетворительным результатом. Полного обезболивающего эффекта сразу удается достичь крайне редко. Лечение пожилых пациентов осложняется полиморбидностью и полипрагмазией.