Руководитель отделения детской психиатрии НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург), главный внештатный детский специалист-психиатр Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, доктор мед. наук, профессор Игорь Макаров обратил внимание на проблему диагностики периодических органических психозов. По его словам, сегодня данное расстройство регистрируется очень редко, детско-подростковые психиатры могут его просто не распознать.
В рамках международной научно-практической конференции «Инновационные подходы в психиатрии и наркологии», посвященной 105-летию РНПЦ психического здоровья, российский эксперт привел характерные признаки периодических органических психозов.
Невидимые биологические часы
Игорь Макаров:
О каких психозах мы всегда говорили как о периодических? В принципе любой психоз, и органический, и эндогенный, может рецидивировать. Но в 1873 году малоизвестный немецкий психиатр Кирн предложил термин «периодические психозы», к которым отнес ту разновидность рецидивирующих психозов, когда светлый промежуток абсолютно одинаков.
Скажем, у одного пациента — 6 месяцев, и каждые 6 месяцев наблюдается психоз, у другого — раз в 4 месяца или раз в год. Кстати, в те годы, 150 лет назад, определяли и периодические маниакально-депрессивные психозы с равными интермиссиями. В дальнейшем Сергей Корсаков в своем первом руководстве отмечал периодические органические психозы.
Более 100 лет назад прошла масштабная эпидемия «испанки», в результате которой, по разным оценкам, погибли от 50 до 100 млн человек. Было отмечено огромное количество органических и в дальнейшем резидуально-органических поражений головного мозга у взрослых и детей. До этого с таким числом, отмечает эксперт, ни психиатры, ни неврологи, пожалуй, не сталкивались.
В начале 20-го века психиатр Раиса Голант, которая работала в институте Бехтерева и являлась заместителем по науке академика Бехтерева, обратила внимание на когорту подростков, которые в анамнезе имели гриппозные энцефалиты в результате испанки: у них наблюдались невероятно странные психозы, с которыми профессор Голант до этого не сталкивалась.
Игорь Макаров:
Прежде, чем перейду к клинике этого психоза, скажу, почему Раиса Яковлевна предложила название «периодические». Эти психозы протекали с равными светлыми промежутками, всегда рецидивировали, причем светлые промежутки были, как правило, очень короткие — от нескольких недель до нескольких месяцев.
Еще одна деталь — длительность самого психоза у таких подростков была всегда равная: если у одного психоз, а по сути эпизод, длился 2–3 дня, то все последующие эпизоды также были 2–3-дневными. Казалось, что как будто бы невидимые биологические часы были включены применительно к этим пациентам.
Следующий факт, на который обратила внимание Раиса Голант, — данные психозы отмечались лишь в пубертате. Врач не наблюдала их у взрослых пациентов и заподозрила, что у детей их тоже нет, но так как детьми она не занималась, поручила это исследование детским психиатрам. Ее предположение оказалось верным.
Игорь Макаров:
Скорее всего, именно преципитирующим фактором является гормональная перестройка, характерная для пубертата. При этом понятно, что измененный гормональный фон и пубертатный период не могут быть причинами психоза, но это то обязательное условие, без которого не возникало этого расстройства.
В дальнейшем в ходе исследований периодических органических психозов было показано, что они возникают у подростков, не только перенесших гриппозные энцефалиты: их могут вызывать любые органические достаточно грубые факторы, имевшие место в анамнезе. Еще один элемент, на который было обращено внимание, — по миновании пубертатного периода эти психозы уходят.
Нельзя сказать, что при этом исчезает резидуально-органическое поражение головного мозга, естественно, органика остается и может сопровождаться головными болями, головокружениями, но не наблюдается никакой психопатологической симптоматики, что, интересно, отличало исходы этих психозов от любых других органических психотических нарушений.
В те годы, рассказывает Игорь Макаров, была модной теория диэнцефалозов, и профессор Голант заподозрила, что у пациентов поражена диэнцефальная область, и предложила свой термин — периодические диэнцефалопатические психозы.
Игорь Макаров:
Историки психиатрии, которые будут работать с литературой тех лет, могут встретить в некоторых сборниках термин «диэнцефалопатические психозы Голант». Надо сказать, термин канул в Лету.
Более того, предположение Раисы Яковлевны о том, что в обязательном порядке поражена диэнцефальная область головного мозга, не нашло своего подтверждения. В ряде случаев она действительно задействована, в ряде случаев остается интактной. Термин «диэнцефалопатические психозы» был заменен на «периодические органические психозы».
Облигатная и факультативная симптоматика
Игорь Макаров:
Раиса Голант была взрослым психиатром и потому вызвала к себе в институте Бехтерева на тот момент (вторая половина 1920-х годов) единственного клинического ординатора, который выражал желание заниматься детско-подростковой психиатрией. Он много читал, а ведь тогда учиться было почти не у кого, детских психиатров не было, многие дворяне были репрессированы или бежали за рубеж.
Когда Раиса Голант поручила ему исследовать эти, как она тогда говорила, периодические диэнцефалопатические психозы, он с большой охотой согласился. Должен заметить, имя этого клинического ординатора было Самуил Семенович Мнухин, впоследствии он стал основателем ленинградской школы детской психиатрии и воспитал плеяду замечательных последователей. К школе профессора Мнухина имею честь принадлежать и я.
Клиника рассматриваемых психозов, по словам эксперта, довольно интересная, существуют облигатные симптомы. У такого подростка возникает прежде всего выраженная протопатическая тревога (в 100 % случаев). Вторым облигатным симптомом периодического органического психоза является описанная Мнухиным так называемая астеническая спутанность сознания.
Игорь Макаров:
Если быть кратким, то она в какой-то мере похожа на легчайший вариант аменции, только в отличие от классической аментивной спутанности пациент часто остается на своих ногах. Он бесцельно бродит по палате или дому. Очень характерна для астенической спутанности сознания так называемая, описанная опять же Мнухиным, ундуляция сознания: в течение дня сознание много раз то проясняется, то вновь становится помраченным.
В периоды помрачения пациент в себе ориентирован, но путает или вовсе не знает время, место, где он находится. При этом, когда сознание вновь проясняется, можно задать ему 2–3–5 вопросов, он отвечает правильно, но в процессе беседы с ним возникает ощущение, что он как будто «загружается». Это напоминало астению, которая наблюдалась у детей-беспризорников, детей, ставших жертвами гражданской войны.
Мнухин предложил название астенической спутанности сознания, понимая, что речь идет не об астении, а о помраченном сознании. Это было условное название, и этот термин вошел в ряд учебников, — поясняет Игорь Макаров.
Таким образом, сочетание протопатической тревоги и астенической спутанности сознания (с ундуляцией) является облигатной симптоматикой рассматриваемого психоза. Что может быть факультативно? Редкие галлюцинаторные обманы восприятия, чаще истинные, которые не определяют клиническую картину и наблюдаются менее чем в 15 % случаев. У ряда пациентов, по словам специалиста, отмечаются эпизоды дурашливости.
Игорь Макаров:
Но эта дурашливость, опять же, не определяет клиническую картину заболевания, хотя, конечно, в свое время она требовала дифдиагностики с гебефренической формой шизофрении, мореоподобными состояниями при органических поражениях лобных долей, некоторыми атипичными вариантами мании, характерными в целом для детского возраста.
Повторю: если у конкретного подростка психоз длился несколько часов, то все последующие приступы будут также по несколько часов. Каким образом срабатывают эти биологические часы, заведенные болезнью, сказать трудно. Светлые промежутки всегда равные. И в течение пубертата, который длился от 3 до 5 лет, наблюдалось от нескольких единиц до нескольких десятков приступов.
Кстати, рекорд, описанный в старой литературе, — более 120 приступов в течение 5 лет. По окончании пубертата психозы не повторяются, не оставляя последствий, ни органических психопатоподобных нарушений поведения, ни эпиприступов, ни когнитивного снижения в виде психоорганического синдрома или деменции. Но это, к сожалению, наблюдается в ряде других рецидивирующих органических психозов. Почему органика у данных пациентов не проявляет себя таким образом? Сложный вопрос, на который нет ответа.
Терапия рассматриваемых психозов оказалась не очень удачной. Ни антипсихотики, ни противотревожные препараты, ни различные нормотимики не дали эффекта. По словам российского эксперта, было ощущение, что психоз протекает сам по себе, вопреки лечению.
Какие еще остались загадки?
Игорь Макаров:
В те годы у ряда пациентов использовали рентгенотерапию межуточных отделов головного мозга. У 10–20 % наблюдался обрыв психоза. Каким образом влияло рентгеновское излучение, никто ответить не смог. Но так как этот метод канул в Лету, а психотические эпизоды хоть и повторялись часто, но не оставляли последствий, было проще выждать несколько часов или дней, эту терапию у данных пациентов не применяли.
И самая большая загадка — это метод, опять же ушедший в историю, но широко применявшийся, — пневмоэнцефалография. При ее использовании, когда выполняли люмбальную пункцию, вводили воздух в спинномозговой канал, пациент садился или вставал, чтобы сделать рентгенограмму черепа, и воздух, судя по всему, попадал в желудочки головного мозга, у 40 % наблюдался обрыв психоза. Каким образом — ответа также найдено не было.
Еще один факт, который, пожалуй, остается загадкой: периодических органических психозов стало гораздо меньше. Если во времена Голант в клиниках Ленинграда в год описывалось от 20 до 50, то в дальнейшем диагноз выставлялся раз в год. Работы 1990-х, начала 2000-х годов показали серьезное сокращение этих психозов.
Или их не узнают, выставляя другой диагноз, что все-таки менее вероятно, или же их действительно стало значительно меньше, предполагает эксперт.
Игорь Макаров:
Но благодаря чему? Это их эпохальный патоморфоз? Говорить о медикаментозном патоморфозе не приходится, ни один из методов психофармакотерапии не давал эффекта. Вопрос «Клиническая реальность или миф?» применительно к периодическим органическим психозам остается без ответа. Их сейчас так мало, информации недостаточно, и многие современные детско-подростковые психиатры могут не узнать этот психоз. Надеюсь, благодаря представленной информации редкие случаи, которые еще остаются, смогут быть зарегистрированы и попадут в эпидемиологический учет.