Исследования в России показали, что сочетанный дефицит трех и более витаминов и минералов имеют 70–80 % беременных независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности. Наиболее распространен дефицит витаминов группы В, аскорбиновой, фолиевой кислоты, каротиноидов. На проблему обратила внимание профессор кафедры акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии (Россия), доктор мед. наук Татьяна Зефирова.
Как гестация влияет на организм?
— Сегодня в России складывается непростая демографическая ситуация и многое зависит от нашего профессионального сообщества: мотивация женщины к беременности, прегравидарная подготовка, ведение беременности — мы должны получить хороший результат. Это не всегда бывает просто, потому что беременность — сложное состояние, которое требует огромных ресурсов, — говорит Татьяна Зефирова.
Израильские ученые провели исследование (n=119), в рамках которого была установлена положительная связь гестации с биологическим старением. За период от ранней до поздней беременности показатели биологического возраста матери увеличились на 2,39–2,52 года. К третьему месяцу после родов наблюдалась значимая обратная динамика всех эпигенетических биомаркеров старения. Этот эффект был несколько меньше у женщин с более высоким ИМТ до беременности и выше у тех, кто практиковал грудное вскармливание.
— Беременность оказывает большую нагрузку на организм, демаскирует проблемы и даже заставляет быстрее тикать эпигенетические часы. Во время беременности ускоряется клеточное старение, это доказанный факт. Хорошая новость в том, что этот процесс обратимый, за исключением определенной категории пациенток. Наша задача — минимизировать эту нагрузку. Как это сделать? Хорошо женщину подготовить и наблюдать во время беременности. С первым пунктом вопросы, так как и в России, и в мире в целом не все женщины осознанно подходят к зачатию. Мы провели опрос среди 189 пациенток: у всех беременность была желанная, однако часто наступала случайно. Лишь каждая пятая серьезно занималась подготовкой. Как правило, это были либо женщины, у которых это была первая беременность, такие отличницы, которые делали все по плану, либо те, которые уже обожглись, у которых были репродуктивные неудачи, бесплодие и т. д. Мы должны находить с пациентками контакт, выяснять их репродуктивные планы и готовить к беременности, — подчеркивает Татьяна Зефирова.
Начало превентивных мероприятий, направленных на обеспечение нормального течения гестации и рождение здорового ребенка, после установления факта беременности следует считать поздним: закладка многих органов и систем плода уже произошла, и профилактика часто оказывается неэффективной.
Нужно ли беременной больше есть?
Специалист приводит ключевые пункты прегравидарной подготовки согласно Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины:
- компенсация гинекологической и экстрагенитальной патологии;
- санация очагов инфекции;
- вакцинация;
- модификация образа жизни, сбалансированный рацион, микронутриентная поддержка.
— Это наша с вами задача и обязанность — обеспечить правильный образ жизни, скомпенсировать вредные привычки, грамотно организовать питание и дотации микронутриентов, — говорит Татьяна Зефирова. — Какая-то пациентка должна быть нацелена на снижение массы тела, а какой-то, наоборот, нужно набрать пару килограммов, потому что встречаются девушки с дефицитом массы тела, трофологической недостаточностью. Низкий вес также ассоциирован с различными гестационными неприятностями. И мы часто не понимаем, что женщине посоветовать, потому что это не наша прерогатива. Поэтому мое глубокое убеждение: в каждой женской консультации, так же как теперь есть психолог, должен быть еще и диетолог. Очень много женщин с избыточной массой тела. Здесь, конечно, уже меньше возможностей для коррекции веса, поэтому делать это нужно до беременности. Избыточная масса тела — это немало гестационных проблем, это новорожденные с макросомией или, напротив, маленьким весом. У женщин с дефицитом массы тела существуют риски преждевременных родов, рождения ребенка с низкой массой тела. Кроме того, есть данные, что эти женщины чаще рожают детей с врожденными пороками сердца.
Специалист также приводит результаты исследования (Liu P., Xu Y., Wang Y., Zhang Y., Du Y., Sun Y., Wang Z.), в котором приняли участие около 1,4 млн женщин с ожирением (12 %), избыточным весом (22 %), нормальным весом (58 %) и недостаточным весом (8 %). У детей от женщин с избыточным весом или ожирением были выше риски макросомии, низкого веса при рождении, лечения в палате интенсивной терапии, мертворождения. Когда матери имели недостаточный вес, наблюдался более высокий риск преждевременных родов, а также низкого веса у новорожденных.
— Бытует мнение, что беременной нужно больше есть, потому что идет расход энергии не только на себя, но и на плод. Это спорная позиция. Последние публикации демонстрируют тот факт, что, если женщина увеличивает калорийность своего рациона, употребляет белковые смеси (нутрициологи любят дополнительный белок), перинатальные исходы не становятся лучше даже у тех, кому, казалось бы, это могло быть полезно. Диететика беременных — это территория контраверсий, поэтому здесь нам должен помочь диетолог, — отмечает Татьяна Зефирова.
Во время беременности пищевой рацион должен обеспечивать достаточный запас калорий для удовлетворения текущих потребностей. Дополнительные калории требуются для синтеза новых тканей. Однако следует помнить, что расход энергии у беременных варьируется в широких диапазонах, поэтому рекомендации по потреблению калорий должны быть строго индивидуальны.
Татьяна Зефирова приводит результаты сравнительного анализа данных опроса жительниц Астрахани (Россия) и Баку (Азербайджан). Участие в опросе приняли 432 женщины в возрасте от 18 до 50 лет во втором триместре беременности. Анализ показал, что:
- питание было не сбалансировано по набору продуктов;
- имелись существенные нарушения режима питания (кратность до 2-х раз в день);
- мясо и мясные продукты употребляли ежедневно не более 31 %, молоко и молочные продукты — 43 %;
- около половины беременных не употребляли рыбу и морепродукты;
- наблюдалось злоупотребление кондитерскими изделиями и сахаром;
- отмечалось частое употребление нежелательных продуктов — майонеза, соусов, чипсов, газированных напитков;
- жительницы Баку чаще употребляли фрукты.
Необходимы ли дотации микронутриентов?
— Что не вызывает сомнения — это потребность в микронутриентах, — отмечает Татьяна Зефирова. — Микронутриенты — это маленькие волшебники в нашем организме. Они действуют как противовоспалительные и антиоксидантные агенты посредством различных химических механизмов, включая сигнальные пути клеток, повышается экспрессия нужных генов и блокируется экспрессия ненужных в данный момент.
Согласно исследованиям, дефицит микронутриентов имеет место у 6–52 % взрослого населения. 90 % населения не получает с пищей достаточного количества витамина А, 70 % — витамина В1, 60 % — витамина В2, 55 % — витамина С, 50 % — ниацина, 70 % — кальция, 60 % — магния, 50 % — калия. Витамином D обеспечены не более четверти всех взрослых россиян. По мнению ученых, перспективным способом улучшения витаминного статуса является обогащение микронутриентами пищевых продуктов массового потребления промышленного производства. Также это поддержка биологически активными добавками.
Потребности в большинстве микронутриентов возрастают во время беременности.
Можно ли покрыть потребность в микронутриентах алиментарным путем? Канадские исследователи оценили потребление макро- и микронутриентов у 1 533 беременных. У большинства было повышено общее потребление жиров и соли. Среднее потребление клетчатки и калия было ниже нормы. Потребление витамина В6, магния и цинка было ниже расчетной средней потребности у 10–15 % женщин. У большинства уровень потребления железа (97 %), витамина D (96 %) и фолиевой кислоты (70 %) был ниже расчетной нормы.
Дефицит витаминов и микроэлементов при беременности может привести к осложнениям гестации, врожденным порокам и нарушениям формирования плода, преждевременным родам, низкой массе тела при рождении, послеродовым осложнениям, сниженной лактации, а также оказать влияние на постнатальное развитие, дальнейшую жизнь (исследование длины теломер в плаценте и пуповинной крови в зависимости от нутритивного статуса беременной проведено Marie Vahter, Karin Broberg, Florencia Harari).
— Не зря сегодня так часто говорят о внутриутробном программировании: то, что заложено внутриутробно, будет реализовываться на протяжении всей твоей жизни и, может быть, не только твоей. Оказывается, дети, которые провели свой внутриутробный период в условиях дефицита витаминов, рождаются с укороченными теломерами — счетчиками клеточного деления. Теломеры укорачиваются у всех в процессе жизни, а эти дети уже родились с такими дефектами. Восстановятся или нет? На это пока еще никто не ответил, — говорит Татьяна Зефирова. — Еще один патогенетический сценарий, удручающий, я бы сказала. Микронутриенты очень важны для поддержки нормального кишечного микробиома. Все полезные микроорганизмы также требуют определенной витаминной поддержки для их метаболизма. Если этого нет, кишечная микробиота создает предпосылки для нарушения микробиома плода (в процессе беременности), что в свою очередь запускает патологические цепочки эпигенетического программирования. В результате страдают репродуктивные клетки плода, такие данные тоже имеются. У нас нет ресурсов определить уровень всех микронутриентов, но мы можем использовать простой чек-лист для оценки риска гипо- и авитаминоза.
Согласно российским рекомендациям, пациентке, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), рекомендуется за 2−3 месяца до наступления беременности и на всем ее протяжении пероральный прием препаратов йода (калия йодида) в дозе 200 мкг в день с целью устранения йодного дефицита для профилактики нарушения нейрогенеза у плода; за 2−3 месяца до наступления беременности и на протяжении первых 12 недель беременности — пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400−800 мкг в день с целью снижения риска дефекта нервной трубки плода.
Беременным из группы высокого риска гиповитаминоза рекомендуется пероральный прием холекальциферола на протяжении всей беременности в дозе 500–1000 МЕ в день с целью профилактики дефицита витамина D для снижения риска акушерских осложнений. Беременным из группы риска преждевременных родов и задержки роста плода (например, курящим пациенткам) может быть рекомендован прием Омега-3.
Отдельные добавки или витаминно-минеральные комплексы?
Пероральный прием поливитаминов или поливитаминов в комбинации с минеральными веществами на протяжении всей беременности (с учетом рекомендованных дозировок витаминов и микроэлементов) предлагается беременным из группы высокого риска гиповитаминоза — при нарушениях обмена витаминов, особенностях диеты, физических перегрузках, ожирении.
— ВОЗ давно говорит о том, что витаминно-минеральные комплексы вместо изолированных добавок — это хорошее решение, которое приводит к лучшим перинатальным результатам, потому что покрываются те дефициты, о которых мы можем не знать, — говорит Татьяна Зефирова. — Никогда не следует забывать о том, что витамины и микроэлементы — командные игроки, они обязательно должны присутствовать в моменте все вместе в организме, так как они работают вместе, обладая свойством синергизма. Коррекция одного дефицита не будет достаточно эффективной, пока имеются другие дефициты.
Витаминно-минеральные комплексы (ВМК) могут быть хорошей стратегией для здоровых женщин, пытающихся зачать ребенка, и для женщин с проблемами фертильности.
Прием ВМК с прегравидарного этапа (в сравнении с изолированными добавками железа и фолиевой кислоты) соотносится с лучшими показателями фертильности.
Анализ данных 72 исследований, 314 статей, а также исходов беременности у 451 723 женщин позволил сделать вывод: улучшение ключевых исходов родов (частота преждевременных родов, задержка развития, низкий вес ребенка при рождении) отмечено при использовании ВМК (в сравнении с изолированными добавками железа и фолиевой кислоты).
— Сегодня в нашей практике мы обладаем большими возможностями, имеются различные добавки, которые покрывают потребности беременной женщины. Но чтобы выбирать эти добавки правильно, нужно обладать соответствующими знаниями. Два важных качества врача — знания и эмпатия. Если это сочетается, ты всегда будешь хорошим специалистом, — считает Татьяна Зефирова. — Первое, на что стоит обратить внимание, когда речь о беременной, это железо, потому что анемия встречается очень часто. Сниженный гемоглобин во время 1-го, 2-го или 3-го триместра либо постоянно имеют минимум 30 % пациенток. Очень часто мы встречаем пациенток, у которых уровень гемоглобина нормальный, но при этом снижен ферритин. Поэтому дотации железа обязательны как при подготовке к беременности, так и во время беременности.
Согласно ВОЗ, для профилактики анемии, послеродового сепсиса, преждевременных родов, а также рождения маловесных детей беременным рекомендуется ежедневный прием внутрь препаратов железа в дозе 30 мг (если распространенность анемии менее 40 %) в пересчете на элементарное железо и прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг.
Факторы риска развития ЖДА при беременности:
- анемия в предыдущую беременность;
- аномальные маточные кровотечения;
- кровотечения во время беременности;
- малые межгенетические интервалы;
- беременность на фоне лактации;
- тяжелая рвота беременных;
- многоплодная беременность;
- плохое питание, вегетарианство;
- возраст матери старше 35 лет;
- ожирение у матери до беременности.
Прием фолатов во время беременности предупреждает развитие врожденных дефектов нервной трубки плода, аномалий эмбриогенеза мозга, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, образования расщелины неба, верхней губы, дефектов конечностей и больших артерий, омфалоцеле, синдрома Дауна.
Татьяна Зефирова обратила внимание на такие микроэлементы, как цинк и селен.
— Про них говорят меньше, но значение они имеют огромное. Цинк входит в состав более 1 200 белков и ферментов, участвует в регуляции экспрессии генов, влияет на активность гормонов и витаминов. Селен в последнее время тоже стал популярен, потому что появилось большое количество работ, демонстрирующих его важную роль в процессе вынашивания беременности, профилактике преждевременных родов, низкой массы плода, — рассказывает специалист.
Также эксперт приводит данные, что 70 % населения Земли страдает от дефицита Омега-3. В 2010 году даже был утвержден Всемирный день Омега-3 с целью повышения осведомленности о пользе жирных эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот.
Прием Омега-3 во время беременности рекомендуется рядом научных обществ. Данные 210 отчетов, обзоров и исследований свидетельствуют о том, что применение длинноцепочечных жирных кислот во время беременности снижает риски преждевременных родов, гипертонии, способствует лучшему развитию нервной системы и зрительной функции, нормальному весу новорожденного. Также возможно снижение числа атопических заболеваний.
Марина Чебуркова, заместитель главврача по медицинской части Могилевской поликлиники № 6, врач-акушер-гинеколог:
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.05.2022 № 706 «О проведении прегравидарной подготовки» женщине, планирующей беременность, рекомендуется за 3 месяца до наступления беременности и на протяжении всей беременности пероральный прием калия йодида в дозе 200 мкг в день; за 3 месяца до наступления беременности и на протяжении первых 12 недель беременности — пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг в день. Мужчинам рекомендуется прием калия йодида в дозе не менее 100 мкг в сутки за 3 месяца при планировании парой беременности.
Согласно данным ВОЗ, ежегодно у 35–75 % беременных женщин в мире выявляется анемия, поэтому важна своевременная диагностика и коррекция дефицита железа. Развитие анемии в 1-м и 2-м триместрах беременности ассоциируется с двукратным увеличением риска преждевременных родов.
Также семейной паре при планировании беременности рекомендуется модифицировать образ жизни, отказаться от вредных привычек, сбалансированно питаться, регулярно заниматься физической активностью. Кроме того, необходима своевременная вакцинация от краснухи, кори, вирусного гепатита B, дифтерии и столбняка, если давность последней вакцинации (ревакцинации) превышает 10 лет, а также сезонная вакцинация от гриппа, инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2.