Об особенностях диагностики пролапса тазовых органов (ПТО), вариантах лечения и нюансах общения с пациентками рассказала заведующая кафедрой репродуктивной медицины, акушерства и гинекологии ФПКиПК ВГМУ, кандидат мед. наук Екатерина Мицкевич.
Факторы риска
Екатерина МицкевичПролапс тазовых органов не обладает угрожающим жизни потенциалом, но очень значимо воздействует на физическое и психологическое здоровье пациенток, их способность вести социально активную жизнь и сохранять трудоспособность даже в зрелом возрасте. Заболевание часто приводит к социальной отчужденности.
Как правило, пациентки с такой патологией имеют значительный багаж заболеваний и низкую осведомленность о норме и патологии тазового дна, поэтому могут игнорировать ранние симптомы пролапса и изменения функции органов малого таза.
Среди женщин, имеющих симптомы ПТО, около 50 % находятся в возрасте 80 лет и старше. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году пролапс тазовых органов будет наблюдаться у 63 млн женщин. А по данным США, к 2050 году распространенность женщин, страдающих ПТО с симптомным течением, увеличится до 46 %.
Абсолютно все женщины имеют пожизненный риск (около 13 %) оперативного лечения по поводу пролапса тазовых органов. При этом самый высокий годовой риск у женщин старше 70 лет.
Основные факторы риска пролапса тазовых органов:
- тяжелый физический труд;
- нарушения процессов микроциркуляции в малом тазу, ассоциированные с предшествующими хирургическими вмешательствами, а также менопаузой;
- ожирение;
- малоподвижный образ жизни;
- травматизм в родах;
- хронические заболевания кишечника и легких;
- возраст.
Прослеживается прямая связь между менопаузой и повышенным риском развития ПТО: менопауза приводит к снижению общей концентрации эстрогена, что влечет за собой изменение в составе и прочности коллагена и, соответственно, слабость соединительной ткани.
Беременность и роды также напрямую связаны с риском пролапса тазовых органов. Одни и двое родов в анамнезе, соответственно, увеличивают риск заболевания в 4 и 8 раз.
Важно: паритет является установленным общепринятым фактором риска развития пролапса тазовых органов, но не является фактором риска рецидива этого заболевания.
У женщин с семейным анамнезом частота пролапса тазовых органов в 2,5–5 раз выше, чем в общей популяции.
Выявлена также связь пролапса тазовых органов с дисплазией соединительной ткани. Разнообразные фенотипические проявления дисплазии, такие как гипермобильность суставов, варикозное расширение вен нижних конечностей, низкая минеральная плотность костной ткани, геморрой, стрии, грыжи — все это маркеры риска развития пролапса тазовых органов.
Метаанализ 29 исследований с участием более 6 тысяч пациентов показал, что частота рецидивов ПТО после операции составила почти 38 %.
Значимые показатели риска рецидивирования:
- отрыв мышц, поднимающих задний проход, в родах;
- стадия пролапса до операции ≥ 3;
- наличие в анамнезе операции на тазовом дне (не только по поводу пролапса, но также эпизиотомии, влагалищные экстирпации).
При этом не выявлено статистически значимого влияния на рецидив пролапса тазовых органов после операции следующих факторов:
- избыточный вес;
- ожирение;
- паритет;
- наступление менопаузы;
- курение;
- гистерэктомия в анамнезе;
- запоры;
- хронические заболевания легких, которые увеличивают внутрибрюшное давление;
- сахарный диабет.
Клинический случай 1
Пациентка, 61 год. Направлена из ЦРБ. В анамнезе острая черепно-мозговая травма, инсульт, вторичная кардиомиопатия, органическое лабильное расстройство, мочекаменная болезнь, камни в обеих почках, пиелонефрит, нефростома справа.
Диагноз: пролапс тазовых органов (полное выпадение матки); декубитальные язвы слизистой влагалища.
Осмотрена консилиумом. Принято решение о проведении консервативной терапии декубитальных язв (до 4 см в диаметре), коррекция пролапса грибовидным либо сферическим пессарием, учитывая объем грыжевого мешка. На этапе дообследования — КТ органов малого таза, УЗИ почек, мочеточников, консультация специалистов (уролога, психиатра, невролога).
Лечение и обследования были выполнены в полном объеме, и достаточный эффект показал сферический пессарий, с которым пациентка спустя 19 суток (столько времени ушло на комплексное обследование, лечение атрофических язв слизистой и подбор пессария) выписана домой, даны рекомендации.
Оценка состояния
Основные черты пациенток с пролапсом тазовых органов в постменопаузе:
- давность заболевания (патология развивается медленно, становится своеобразной привычкой; пациентка часто воспринимает заболевание как возрастную данность, и поэтому часто диагностируются запущенные формы);
- «накопленная» заболеваемость;
- атрофия слизистой;
- декубитальные язвы;
- одиночество, трудности с социализацией;
- когнитивные нарушения.
Очень часто требуется помощь уролога и проктолога — как консультативная, так и практическая, а также консультация психиатра.
! Диагностика ПТО всегда находится в компетенции врача-акушера-гинеколога.
Диагностика включает в себя:
- анализ жалоб;
- анамнез, анкетирование;
- объективный осмотр;
- функциональные исследования с кашлевой пробой и при напряжении;
- ректальное исследование;
- лабораторные методы обследования;
- инструментальные, часто по показаниям — цистоскопия, ректоскопия, ректороманоскопия;
- методы лучевой диагностики — УЗИ, рентгенологическое исследование, МРТ.
Очень важно говорить с пациенткой на понятном ей простом языке. Описывая свои анатомические изменения, пациентки часто сообщают о чувстве инородного тела («куриное яйцо», выпячивание, «что-то нащупываю»), боль, выделения при язвах.
Если имеются функциональные расстройства, то пациентка, скорее всего, расскажет про учащенное мочеиспускание, сложности при мочеиспускании, необходимость ручного пособия, а также недержание газов, запоры, недержание стула. Может признаться, что не занимается сексом или вообще испытывает стыд от обсуждения этих интимных вопросов.
Обычно диагностика проводится в первой половине дня, когда пациентки приходят на консультацию, и в положении лежа. Естественно, это не позволяет в полной мере оценить масштаб катастрофы: к вечеру и после физической активности, в конце рабочего дня в положении стоя пролапс всегда будет выглядеть хуже.
Кроме того, пациентки часто воспринимают анатомические изменения как норму жизни, ассоциируют ее с естественными процессами старения. Поэтому очень важно использовать активный опрос и обязательно — осмотр с применением проб: кашлевой и при напряжении.
Когда направлять пациентку к урологу или проктологу:
- при наличии соответствующих жалоб, мочевых или кишечных симптомов;
- для исключения патологий, приводящих к нарушению функций органов, но не связанных с пролапсом, чтобы дифференцировать эти состояния и оценить возможный эффект хирургического или консервативного лечения;
- чтобы специалист назначил лечение по профилю заболевания;
- для уточнения, насколько вовлечен смежный орган в процесс дислокации стенок влагалища.
Например, пациентка предъявляет жалобу на недержание мочи. Обязательно следует оценить все многообразие жалоб, желательно провести анкетирование, уточнить анамнез, провести осмотр с пробами, отправить на консультацию специалиста, который, скорее всего, назначит лабораторные методы диагностики и инструментальные методы.
Очень популярен для диагностики типа и тяжести недержания мочи дрип-тест, однако при простом, доверительном общении с пациентками очень помогает использование градации степени тяжести недержания мочи по T. A. Stamey и R. Freeman.
Шесть простых вопросов позволяют не только уточнить этиологию недержания мочи, но также определить тяжесть состояния и, соответственно, выбрать более предпочтительную тактику на данном этапе.
Градация степени тяжести стрессового недержания мочи по T. A. Stamey:
1. Легкая степень — потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой работе и физической нагрузке.
2. Средняя степень — потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании.
3. Тяжелая степень — потеря мочи в покое, без напряжения.
Степень тяжести ургентного недержания мочи по R. Freeman (укажите наиболее частый вариант событий за последних два месяца):
1. «Могу договорить и идти в туалет».
2. «Удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет».
3. «Обычно не могу удерживать мочу, как только чувствую позыв».
Если пациентка имеет, как правило, укладывающееся в среднесрочные проявления климактерического синдрома ургентное недержание мочи, то она будет говорить о совершенно иных проблемах, о внезапном сильном позыве к мочеиспусканию, которое в некоторых случаях может сопровождаться недержанием мочи.
Клинический случай 2
Пациентка, 86 лет, направлена врачом женской консультации для консервативного лечения и подбора пессария. Диагноз: рецидив пролапса тазовых органов после хирургического лечения в 2006 г. с использованием синтетического сетчатого протеза (полное выпадение матки, ректоцеле 4-й ст.); обширная декубитальная язва шейки матки.
Кроме того, при детальном обследовании в переднем своде также диагностирована эрозия слизистой влагалища в области синтетического сетчатого протеза.
Пациентке проведена консервативная терапия по заживлению декубитальной язвы шейки матки, подобран пессарий для последующего ношения и выполнено иссечение эрозии слизистой влагалища.
Как правильно формулировать диагноз?
В первую очередь определяем основное заболевание: это пролапс тазовых органов либо рецидив пролапса тазовых органов? Полное или неполное выпадение (в скобках расшифровываем, какой именно пролапс имеет место у пациентки, т. е. какой компартмент дислоцирован, какой стадии). Если рецидив, тогда указываем, какое лечение было проведено, в хронологическом порядке.
Дополняем диагноз теми состояниями, которые непосредственно не являются пролапсом, но ассоциированы с ним: гипертрофия и элонгация шейки матки, латеральное расположение леваторов, функциональные нарушения — связанные с мочеиспусканием, недержание, задержка мочи, недержание кала, газов или запоры.
На последнем месте — осложнения основного заболевания, такие как декубитальная язва или эрозия влагалища в области синтетического сетчатого протеза.
Например: «Рецидив пролапса тазовых органов (выпадение культи влагалища 3-й стадии). Хирургическое лечение в 2017 г.: влагалищная экстирпация матки, пластика передней, задней стенки влагалища».
Именно такой подробный подход, с детальным описанием стадии процесса, с функциональными изменениями, позволяет понять, в какой помощи нуждается пациентка, каких методов диагностики не хватает для того, чтобы выбрать консервативную или хирургическую тактику, каких смежных специалистов привлечь к обследованию, как правильно выстроить оказание помощи, с чего начать.
Достаточно деликатной является проблема взаимодействия врачей амбулаторного и стационарного звеньев в комплексном обследовании и лечении. Конечно, первым с проблемой сталкивается врач амбулаторного звена. Именно в женской консультации врач диагностирует пролапс и должен предположить, нуждается ли пациентка в хирургическом либо в консервативном лечении, но в условиях стационара.
То есть именно стадия пролапса является, как правило, прямым показанием к операции. Но кроме стадии пролапса очень важны функциональные нарушения. Иногда это требует дообследования, консультации смежных специалистов, и в результате порой тактика радикально меняется.
Направляя пациентку в стационар, необходимо предупредить ее, что, возможно, потребуется дообследование, тактика ведения может меняться от консервативной к хирургической и наоборот. Это значимо снизит волнение пациентки.
Лечение
Для оказания помощи пациенткам с пролапсом тазовых органов в постменопаузе используются как консервативные, так и оперативные подходы, а также комбинированный и разная их последовательность.
Активное лечение необходимо пациенткам с 3-й и 4-й стадией пролапса, а также имеющим симптомное течение ПТО.
Кого лучше «не лечить»? Пациенток с 1-й, 2-й стадией пролапса, которые не имеют симптомов, а также планирующих беременность. Их необходимо взять на диспансерный учет, проводить регулярные осмотры.
Работать с модификацией образа жизни, возможно, с коррекцией веса, изменением характера труда. Однако хирургическое лечение непосредственно им не показано.
Любое хирургическое вмешательство на органах малого таза всегда отражается на шансах наступления беременности, на особенностях прегравидарной подготовки, вынашивания, а также на способах родоразрешения.
Клинический случай 3
Пациентка, 35 лет, в анамнезе двое родов, после которых сформировался пролапс тазовых органов. По этому поводу обращалась в женскую консультацию по месту жительства в районном центре, там ей было отказано в хирургическом лечении в связи с молодым возрастом и возможными репродуктивными планами.
В другом лечебном учреждении ей была выполнена Манчестерская операция, корригирующая выпадение матки, однако значимо сокращающая длину шейки матки. После вмешательства она буквально выпала из поля зрения заинтересованных лиц. Случилась беременность. После второго ультразвукового скрининга с выраженной истмико-цервикальной недостаточностью и пролабированием плодного пузыря пациентка госпитализирована в областной стационар.
В той ситуации уже сложно было что-то сделать, и, несмотря на все усилия врачей, беременность завершилась неблагоприятным исходом.
Конечно, ведение таких пациенток должно быть особенным. Необходимо тщательно взвешивать все за и против хирургического лечения в репродуктивном возрасте. Возможно, была бы допустима беременность и вынашивание ребенка с пролапсом тазовых органов, а затем операция. Либо, если все-таки выполнена пластическая операция с укорочением шейки матки, необходимо было рассмотреть профилактический лапароскопический серкляж в первом триместре беременности.
Пессарий лучше использовать, если есть:
- противопоказания к оперативному лечению либо анестезиологическому пособию (таких противопоказаний пациентки в стойкой постменопаузе имеют немало);
- боязнь хирургического вмешательства;
- анатомические особенности после ранее выполненного хирургического вмешательства.
Операция предпочтительна, если:
- пациентка активно настаивает на операции, заинтересована в ней;
- пациентка молодого возраста, социально активная;
- отсутствует эффект либо есть неудовлетворенность от эффекта консервативного лечения;
- невозможно использовать пессарий.
Очень важно, выбирая метод коррекции ПТО даже в постменопаузе, деликатно уточнить у пациентки, ведет ли она половую жизнь (вагинальный секс). Хотела бы она иметь в своей жизни секс после операции либо этот вопрос уже неактуален.
Мнение сексолога: если пациентка настаивает на хирургическом лечении пролапса тазовых органов, мотивируя это проблемами в сексуальной жизни и только, то необходима консультация сексолога.
Мнение хирурга: можно восстановить анатомию, функция же всегда восстанавливается с трудом и длительно. Будь то прямая кишка или мочевой пузырь либо сексуальная функция — нужны время, возможно, дополнительные консервативные подходы и, конечно, борьба с негативными внутренними убеждениями и завышенными ожиданиями от оперативного лечения.
Комбинированный подход. В некоторых случаях используются пессарии перед операцией, а именно:
- для профилактики декубитальных язв или их рецидива перед хирургическим лечением;
- для диагностики скрытого недержания мочи;
- если у пациентки есть сомнения — хирургическая операция или консервативное лечение. Консервативное проще попробовать и отказаться или согласиться на него.
Как правильно говорить с пациенткой?
Всегда нужно озвучить:
- цели лечения, уточнить, что ожидает пациентка от медицинской помощи;
- разъяснить, какие существуют варианты лечения, в чем преимущество и риск каждого из них;
- какие могут быть осложнения при использовании хирургии либо пессариев и как протекает послеоперационный период;
- на какие долгосрочные результаты можно надеяться с каждым из методов лечения;
- какова вероятность рецидива;
- что может минимизировать осложнения и неудачи хирургии или использования пессария.
Необходимо максимально информировать пациентку обо всех возможностях и осложнениях хирургического лечения, использования пессариев.
После этого очень сложного, обстоятельного диалога пациентка сама должна выбрать, какой метод лечения ей подходит. Дело в том, что при этой патологии нет экстренности, нет непосредственной угрозы для жизни. Мы говорим либо о пластической операции, либо об относительно паллиативном лечении пессариями. Поэтому всегда есть время для принятия взвешенного решения.
Пролапс тазовых органов — это молчаливая эпидемия, которая характеризуется множеством подводных камней. Пациентки непростые, у каждой свой груз перенесенных хирургических вмешательств либо заболеваний, соматических и эндокринных. Очень важно разъяснить каждой женщине, как ее желания сочетаются с нашими возможностями (особенно перед хирургической операцией), и, конечно же, применять мультидисциплинарный подход. Тазовое дно — очень сложная структура, и подходить к коррекции этой патологии нужно крайне взвешенно.