Боль любой локализации одна из самых частых причин обращения к врачу общей практики. Вместе с тем отсутствие своевременного лечения и адекватной терапии значительно ухудшает качество жизни пациентов, может приводить к развитию психологических заболеваний и даже к инвалидности. Каковы современные возможности терапии боли, обсуждали за круглым столом в редакции «Медвестника».
Одна из частых жалоб
Марат Конорев, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПКиПК ВГМУ, доктор мед. наук, профессор.М. К.: По данным ряда эпидемиологических исследований, рецидивирующая головная боль отмечается у 50–75 % взрослого населения в возрасте 18–65 лет, хроническая скелетно-мышечная боль — у 15–20 %. Среди причин головной боли можно выделить мигрень и головную боль напряжения, а хронической скелетно-мышечной боли — остеоартрит, ревматоидный артрит и неспецифическую боль в спине.
Андрей Гаманович, заведующий профессорским консультативным центром ГрГМУ, врач-невролог высшей квалификационной категории, кандидат мед. наук.А. Г.: В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения вертеброгенный болевой синдром занимает первое место по распространенности и количеству дней нетрудоспособности, составляя 48–52 %.
Более 80 % населения развитых стран страдает болями в спине. Причем число таких людей в последние годы значительно увеличивается. При этом на долю хронических болевых синдромов любой локализации приходится до 45 %.
А. З.: Если говорить о головной боли, лидирующую позицию, безусловно, занимает головная боль напряжения. Кроме того, по разным данным, у 8–20 % людей, чаще у женщин, развивается мигрень. Такие пациенты нетрудоспособны из-за сильного характера боли, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой.
Отдельная группа — кластерные головные боли. Они интенсивные, с тяжелыми приступами, которые могут продолжаться от 20 минут до 3-х часов, по несколько раз в день, возникать ежедневно и беспокоить в течение длительного времени.
Ряд ревматических заболеваний также может вызывать боль, например, височный артериит. Боль возникает и при нарушениях мозгового кровообращения, гипертонических кризах. Причины ее многообразны.
Социальный аспект боли
М. К.: Безусловно, головная, а также острая и хроническая скелетно-мышечная боль представляют собой медицинскую и социальную проблему. С болью связаны страдания, депрессия, потеря трудоспособности, снижение качества жизни, значительные финансовые расходы. Например, затраты на лечение и реабилитацию пациентов с хронической скелетно-мышечной болью в США превышают 500 млрд долларов. У большей части пациентов анальгетическая терапия не дает полного эффекта, что приводит к сохранению и в ряде случаев нарастанию болевого синдрома.
Установлено, что сохраняющийся умеренный и выраженный болевой синдром сокращает продолжительность жизни человека на 10–15 лет.
А. Г.: Да, действительно, отсутствие эффективного купирования болевого синдрома не только за счет медикаментозного воздействия, но и коррекции основного заболевания в 20 % случаев ведет к формированию хронического болевого синдрома, увеличению случаев обращения за медицинской помощью, возникновению коморбидных состояний, тревожных и депрессивных расстройств.
Александр Захаренко, заведующий кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии БГМУ, кандидат мед. наук, доцент.А. З.: В случае хронизации боли пациенты вынуждены длительно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а это повышает риск нежелательных явлений. Да, они эффективны, хорошо купируют боль, воспаление, но не лишены побочных свойств. Особенно это касается случаев длительного применения и имеющихся факторов риска, среди которых в том числе возраст, наличие в анамнезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, инфекция Helicobacter pylori, сердечная недостаточность.
Помимо негативных эффектов НПВП при терапии хронической боли существенная финансовая нагрузка ложится на систему здравоохранения (корректоры нежелательных эффектов НПВП, миорелаксанты, витамины, психотропные препараты и т. д.), в том числе и при назначении таким больным вспомогательной терапии, физиотерапии.
Критерии для начала терапии НПВП
М. К.: НПВП представляют собой универсальный класс анальгетиков и наиболее широко применяются в клинической практике. Показаниями являются острые и хронические болевые синдромы при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов, воспалительных заболеваниях внесуставных тканей, невралгии, миалгии, мигрени.
А. Г.: Добавлю, что НПВП являются средством первой линии при острых и хронических состояниях, сопровождающихся ноцицептивной болью и воспалением.
А. З.: Значительная часть пациентов продолжает испытывать боль через 6–12 месяцев после эпизода острой боли. Поэтому крайне важно выявить тех, кто имеет высокую вероятность хронического течения. Сопоставление риска хронизации и длительности лечения показывает, что пациентам с высоким и средним риском требуется более длительная терапия, чем пациентам с низким риском.
Особенности высокоселективных и неселективных НПВП
М. К.: Ключевой элемент механизма фармакологического эффекта НПВП заключается в блокировке циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты путем подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют две ее основные формы — ЦОГ-2, которая участвует в воспалительных процессах, и ЦОГ-1, связанная с физиологическими функциями в организме. Блокада ЦОГ-2 приводит к снижению синтеза провоспалительных простагландинов и купированию боли как одного из элементов воспаления. Блокада «физиологической» формы этого фермента (ЦОГ-1) — основная причина повреждения слизистой оболочки ЖКТ с образованием гастродуоденальных эрозий и язв и развитием опасных для жизни осложнений — кровотечений и перфораций.
Эторикоксиб — классический представитель так называемых коксибов (группы высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2). В клетках и тканях организма препарат оказывает на ЦОГ-2 примерно в 106 раз более мощное действие, чем на ЦОГ-1, что является принципиальным моментом в плане снижения негативного влияния препарата на пищеварительную систему.
А. Г.: Очень важный аспект анальгетического действия эторикоксиба — возможность воздействия на центральные элементы ноцицептивной системы и нейропластические процессы. Как известно, практически все НПВП после всасывания на 99 % связываются с альбумином, что становится препятствием для проникновения препаратов через гематоэнцефалический барьер. Эторикоксиб связывается примерно на 92 % — эта любопытная особенность (наличие достаточно большой «свободной» фракции 8 %) представляет большой интерес в свете обсуждения «центральных» противоболевых эффектов этого препарата.
М. К.: Напроксен также является одним из эффективных и наиболее безопасных НПВП, который можно использовать в течение длительного времени для купирования головной и скелетно-мышечной боли. Напроксен обладает практически равноценным ингибированием ЦОГ-2 и ЦОГ-1.
А. Г.: При острой послеоперационной боли напроксен сопоставим по своему действию с кодеином, трамадолом и парацетамолом. Сравнение анальгетического действия напроксена в дозе 250 мг и опиоидного анальгетика оксикодона 5 мг при травматическом повреждении мягких тканей показало, что напроксен не уступает оксикодону и при этом имеет меньше нежелательных явлений и наиболее низкий риск кардиоваскулярных осложнений.
А. З.: Специалисты кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Москва) представили исследование ФОРТЕ, в котором оценивались эффективность и переносимость напроксена у пациентов с острой неспецифической (скелетно-мышечной) болью. В исследовании участвовали 12 434 человека (средний возраст — 47,3 года), преимущественно с длительностью боли до 14 дней. До начала лечения у большинства пациентов боль была умеренной или сильной (5–9 баллов по цифровой рейтинговой шкале), в конце лечения у большинства (95,8 %) боль стала слабой (1–4 балла). Длительность лечения у 88,5 % пациентов не превышала 14 дней, а более чем у трети (37,2 %) и недели, что существенно снижало вероятность развития нежелательных явлений.
Скорость и длительность действия
М. К.: Эторикоксиб и напроксен обладают быстрым анальгетическим эффектом и длительным периодом действия. После однократной дозы эторикоксиба облегчение боли наступает через 20–25 минут. Более того, эторикоксиб имеет один из самых длительных периодов полувыведения среди всех НПВП — 22 часа, что определяет длительность эффективного действия препарата.
Что касается напроксена, то благодаря форме натриевой соли микрочастицы напроксена высвобождаются и затем сразу растворяются в тонком кишечнике. Это приводит к более быстрому и полному всасыванию препарата.
После однократной дозы напроксена натрия (550 мг) значительный анальгетический эффект появляется уже через 15 минут. Биологический период полураспада напроксена составляет от 12 до 17 часов.
А. Г.: Эторикоксиб обладает практически 100 % биодоступностью. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1 час после перорального приема, при этом обезболивающее и противовоспалительное действие сохраняется в течение суток.
Напроксен после приема внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность — 95 % (прием пищи практически не влияет ни на полноту, ни на скорость всасывания). Таким образом, оба препарата имеют энтеральный путь введения, что является значительным предпочтением в повседневной практике, особенно при длительном применении.
А. З.: По данным зарубежного исследования, 398 пациентов с болевым синдромом умеренной или выраженной интенсивности после экстракции моляров уже через 24 минуты после приема 60 мг эторикоксиба ощутили умеренное обезболивающее действие. Препарат применяется 1 раз в сутки. Напроксен действует быстро, однако применяется чаще — 2 раза в сутки.
Фокус на безопасности применения
А. Г.: У пациентов с кардиологической патологией препаратом выбора будет напроксен, учитывая его сбалансированную селективность к ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
М. К.: Отмечу, что, по данным FDA, напроксен имеет самый лучший профиль безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы и обладает минимальной гепатотоксичностью, а также демонстрирует наименьшие показатели кардиотоксичности по сравнению с ибупрофеном, диклофенаком и селективными ингибиторами ЦОГ-2. Данный препарат позиционируется также как НПВП с аспириноподобным эффектом, то есть имеет потенциал в профилактике тромбообразования.
Напроксен считается препаратом выбора у кардиологических пациентов как для разового купирования боли, так и для контроля головной боли, острой и хронической скелетно-мышечной боли.
А. Г.: Что касается эторикоксиба, одно из его преимуществ, повторюсь, хорошая переносимость со стороны ЖКТ.
М. К.: На фоне приема эторикоксиба суммарная частота опасных осложнений со стороны ЖКТ, таких как кровотечения, перфорация и клинически выраженные язвы, составляет 1,24 %, что в 2 раза меньше, чем у пациентов, которые получали неселективные НПВП.
Эффективность и безопасность при длительном приеме напроксена и эторикоксиба продемонстрированы в масштабном рандомизированном исследовании J. Reginster et al., в котором участвовали 997 пациентов с остеоартритом. Пациенты принимали эторикоксиб в дозе 60 мг/сутки или напроксен в дозе 1 000 мг/сутки в течение 2,5 года. Эффективность обоих НПВП практически не различалась: так, индекс WOMAC (боль), который исходно составлял 67 мм в каждой группе, через год снизился до 29 и 28 мм, а в конце исследования составил 33 и 34 мм. В группе напроксена серьезные осложнения со стороны ЖКТ развились у 31 пациента, а в группе эторикоксиба — лишь у 7. Вместе с тем кардиоваскулярные осложнения гораздо реже возникали в группе напроксена по сравнению с эторикоксибом — соответственно, в 6 и 13 случаях.
В мировой практике, в частности в Западной Европе и США, напроксен используется очень широко как универсальное средство для кратковременного лечения боли (в том числе как безрецептурное), а также для длительной симптоматической терапии хронических болевых синдромов при ревматических заболеваниях.
А. З.: Дополню, что анализ использования НПВП в 15 государствах (в т. ч. в странах Юго-Восточной Азии, в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании и Канаде) показал, что напроксен является одним из наиболее часто назначаемых НПВП.
Согласно консенсусу экспертов по НПВП 2024 года (Россия), напроксен и целекоксиб в меньшей степени вызывают дестабилизацию артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, не ассоциируются со значимым повышением риска сердечно-сосудистой смертности. Напроксен также не повышает риск повторных кардиоваскулярных катастроф у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и получавших антитромботическую терапию.
Эторикоксиб существенно реже вызывает диспепсию и язвы желудка. Кроме того, прием препарата реже приводит к развитию эндоскопических язв, чем использование других НПВП (хотя и чаще, чем плацебо). Однако частота кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ при длительном применении эторикоксиба и диклофенака не различалась.
Подтверждено исследованиями
М. К.: Заслуживает внимания высококачественный дженерик напроксена компании КРКА. Отличительной особенностью данного производителя является вертикально интегрированная система производства и собственный синтез активной субстанции, что в комбинации дает гарантированное высокое качество производимой продукции и ее эффективность в лечебной практике. Клиническая эффективность и безопасность напроксена компании КРКА подтверждена в пострегистрационном наблюдательном исследовании ФОРТЕ, о котором уже упоминалось.
Большинство врачей (91,7 %) были удовлетворены результатами лечения, 94,5 % пациентов и 95,7 % врачей — переносимостью лечения. Отмечена низкая частота нежелательных явлений, а серьезных не было зарегистрировано.
Зафиксированы благоприятные терапевтические исходы, эффективность и безопасность приема препарата напроксена компании КРКА при острой неспецифической боли в спине различной локализации.
Клиническая эффективность и безопасность эторикоксиба компании КРКА подтверждена в неинтервенционном исследовании RED, участие в котором приняли 1 188 пациентов с ревматическими заболеваниями. В исследовании изучалось влияние эторикоксиба КРКА на интенсивность боли, функциональные возможности и различные параметры, оцениваемые с помощью опросника KOOS (оценка исхода травмы колена и остеоартрита). Согласно результатам исследования RED, способность пациентов к восстановлению функции суставов увеличилась практически в 2 раза, 70 % пациентов достигли клинически значимого уменьшения боли (снижение интенсивности боли по ВАШ произошло более чем на 40 мм). У всех пациентов не было выявлено гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых или других нежелательных реакций. Практически все исследователи и 80 % пациентов были удовлетворены или очень удовлетворены лечением.