В рамках 15-го Съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии состоялось заседание совместной секции Ассоциации директоров центров и институтов онкологии и рентгенорадиологии стран СНГ и Евразии и Ассоциации кардиоонкологов Евразии.
Сохранение жизни и ее качества
Председателями заседания были академик РАН, доктор мед. наук, профессор, директор клиники госпитальной терапии и центра сердечной недостаточности, центра кардиоонкологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, президент Ассоциации кардиоонкологов Евразии Юрий Беленков (на фото) и профессор НМИЦ радиологии Минздрава России, доктор мед. наук Вера Потиевская (Москва).
— Кардиоонкология — дисциплина новая и для кардиологов, и для онкологов, ей всего 10 лет, но мы уже накопили опыт, — пояснил Юрий Никитич, открывая работу секции. — Это знаковое событие, отражение фундаментальных изменений, которые происходят в медицине.
Руководитель Ассоциации кардиоонкологов Евразии сделал доклад на тему «Современная кардиоонкология: состояние, вызовы и стратегические направления развития». Прежде всего Юрий Беленков заострил внимание на том, что успех противоопухолевого лечения невозможен без сердечно-сосудистых рисков:
— Продолжительность жизни наших пациентов растет и одновременно возрастает значение качества этой жизни, во многом определяемое состоянием сердечно-сосудистой системы. Кардиоонкология становится тем связующим звеном, которое объединяет усилия онкологов и кардиологов в единой стратегии сохранения жизни и ее качества. Именно поэтому сегодняшняя сессия имеет принципиальное значение: она формирует новое клиническое мышление, подходы и, по сути, новую модель медицинской помощи.
Кардиоонкология — это дисциплина, которая за последние годы прошла путь от вспомогательного раздела до самостоятельного научного клинического направления. Такую значимость она приобрела в связи с тем, что количество новых случаев рака в мире постоянно растет и по прогнозам к 2050 году их количество увеличится более чем на 70 %.
С другой стороны, благодаря успехам современного противоопухолевого лечения количество выживших пациентов тоже существенно возрастает. Здесь возникает фундаментальный клинический парадокс: улучшение выживаемости онкологических пациентов сопровождается ростом частоты сердечно-сосудистых осложнений, которые становятся одной из ведущих причин смерти у онкобольных. Таким образом, кардиоонкология становится не просто междисциплинарной областью, а ключевым инструментом достижения демографических и медицинских целей.
Сегодня кардиоонкология перестает быть дисциплиной реакции на события, речь идет не просто о профилактике осложнений, а о более глубоком уровне выявления пациентов с повышенной чувствительностью к кардиотоксическим воздействиям.
Роль кардиоонкологии связана также с появлением новых классов препаратов, воздействующих не только на опухоль, но и на сосудистое русло, иммунную систему и метаболизм.
К сожалению, даже самые современные противоопухолевые препараты не лишены кардиотоксического воздействия, например, ингибиторы контрольных иммунных точек — прекрасные препараты, но вызывают аутоиммунный миокардит (всего в 1 % случаев). Смертность таких пациентов превышает 35 %. Не менее важно учитывать исходную коморбидность пациентов, которая формирует непростой фон для развития осложнений.
Ключевой вопрос
— Дисциплина постоянно развивается, появляются новые классы эффективных противоопухолевых препаратов, мы значительно больше знаем о патогенезе кардиотоксичности, роли воспаления, нарушении функции митохондрий и перестройке метаболических процессов, — подчеркнул докладчик. — Внедряются высокоточные методы инструментальной биохимической диагностики, и, наконец, мы осознали необходимость длительного, практически пожизненного наблюдения за пациентом. Ключевым можно считать не вопрос о том, есть ли у больного осложнения, а о том, у кого они разовьются и можно ли это предупредить.
Как заметил специалист, традиционная модель кардиоонкологии строится по принципу: выявить осложнение и минимизировать его последствия. Однако сегодня этого явно недостаточно. Новая модель предлагает стратификацию риска до начала терапии, динамическое наблюдение и индивидуализированное вмешательство. При этом необходимо не только сохранить эффективность онкологического лечения, но и предотвратить потерю сердечно-сосудистого резерва пациента.
Кроме того, современная кардиоонкология — это значительное расширение представлений о спектре осложнений. Речь идет уже не только о миокардиальной дисфункции, но и о сосудистых нарушениях, эндотелиальной дисфункции, воспалительных процессах и метаболических изменениях. Таким образом, формируется системное понимание токсичности как многоуровневого биологического процесса, и это требует принципиально новых диагностических и терапевтических подходов.
— Классические методы мониторинга, безусловно, остаются основой кардиоонкологической практики, однако они фиксируют уже сформировавшиеся изменения. Именно поэтому мы говорим о необходимости перехода от диагностики событий к диагностике риска их развития, — пояснил Юрий Беленков. — Если мы признаем ограничения классического мониторинга, то логично возникает вопрос: «Какой должна быть архитектура новой диагностики?». Сегодня она становится многоуровневой. Мы объединяем визуализацию, биомаркеры, цифровые технологии, интегральные модели риска. Важно, что речь идет не о замене одного метода другим, а о синтезе данных, формировании единого диагностического поля.
Современный инструментарий кардиоонкологии хорошо известен, но его значение сегодня принципиально меняется. Продольное напряжение миокарда позволяет выявить субклиническую дисфункцию, высокочувствительные тропонины — фиксировать раннее повреждение сердечной мышцы, магнитно-резонансная томография — анализировать тканевые характеристики миокарда.
Ключевым является не сам метод, а его место в системе раннего выявления риска. Методы перестают быть изолированными, они становятся элементами одной стратегии.
Идеальная модель
Специалист также отметил, что в рассматриваемой области медицина начинает сближаться с предиктивной аналитикой: оценивается не только текущее состояние пациента, но и будущая динамика заболевания. Кардиология сегодня — это не эпизодическая консультация, это сопровождение пациента на всем протяжении лечения:
- до терапии — оценка риска и фенотипирование;
- во время терапии — адаптивный мониторинг и ранняя коррекция лечения;
- после — долгосрочное наблюдение и профилактика преждевременного старения.
Идеальная модель — это непрерывная система, где каждый этап логично связан с предыдущим.
— Одним из ключевых направлений становится персонализация кардиопротекции, — подчеркнул Юрий Никитич. — Очевидно, что не существует среднего пациента, эффективность профилактики зависит от возраста, коморбидности, типа опухоли, режима терапии и биологических особенностей организма. Мы постепенно уходим от эмпирических решений к биологически обоснованному лечению.
Следующий рубеж — это метаболомика и мультиомные технологии, отметил докладчик. Клинические и структурные изменения, по его словам, как правило, запаздывают. Метаболические сдвиги возникают значительно раньше, это означает, что именно на уровне метаболома можно впервые увидеть ранний механизм повреждения. Метаболомика позволяет формировать биохимическую карту пациента, она отражает скрытую уязвимость, которая не выявляется при стандартных методах. Именно здесь открывается возможность по-настоящему прецизионной кардиопротекции, лечения болезни с учетом индивидуальных особенностей пациента.
В связи с этим очень важно, что онкопациент становится уникальным примером ускоренного сердечно-сосудистого старения. Процессы, которые у обычного кардиологического больного формируются годами, могут развиваться значительно быстрее: эндотелиальная дисфункция, воспаление, митохондриальный стресс — все это концентрируется во времени и в кардиологии фактически открывает окно в биологию старения.
— Так как же должна выглядеть современная кардиоонкологическая служба? Это не разовая консультация, это система, которая включает оценку риска до противоопухолевой терапии, стандартизированный мониторинг, быстрые маршруты реагирования, интеграцию с онкологической командой и долгосрочное наблюдение, — резюмировал Юрий Беленков.
Кардиоонкология становится моделью организации медицинской помощи будущего. А эффективное функционирование службы невозможно без формирования врача-кардиоонколога, который по первичной специальности может быть онкологом, кардиологом или терапевтом, но должен получить знания об особенностях течения злокачественных новообразований и патогенезе кардиотоксичности противоопухолевой терапии. В своей работе он должен опираться на клинические рекомендации по сердечно-сосудистым заболеваниям и кардиоонкологии. Врач также должен вести клиническую и научную работу, быть педагогом.
Будущее кардиоонкологии будет определяться не столько новыми препаратами, сколько новыми типами данных. Речь идет о переходе от клинически наблюдаемых параметров к глубинным биологическим и цифровым характеристикам пациентов. Это мультиомика, цифровой мониторинг, интегральные модели риска и, безусловно, искусственный интеллект. Именно это позволит перейти от описания болезни к управлению ее развитием. По сути, кардиоонкология формирует новую философию кардиологии, а именно биологически ориентированную и персонифицированную, прогностическую. И, возможно, впервые здесь так четко проявляется переход от лечения болезни к управлению здоровьем пациента.
— Будущее медицины не в том, чтобы вовремя распознать катастрофу, а в том, чтобы не допустить ее развития, — заключил Юрий Беленков.
Другие выступления специалистов из стран СНГ в рамках секции касались разных аспектов заявленной тематики. Так, Вера Потиевская остановилась на стратификации риска противоопухолевой терапии, отметив роль кардиоваскулярной токсичности, обусловленной лучевой терапией, влияние других методов лечения на сердечно-сосудистую систему. Профессор уделила внимание оценке кардио-токсичности с включением данных анамнеза, осмотра пациента, инструментальных методов исследования, например, МРТ, определения биомаркеров. Кроме того, специалист рассказала о различных шкалах оценки рисков, связанных с противоопухолевым лечением, в частности о шкале клиники Мейо, и других аспектах проблемы.