Научный руководитель Клиники коррекции веса и сна (Москва), руководитель лаборатории изучения и коррекции пищевого поведения НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, кандидат мед. наук Софья Елиашевич представила новую парадигму лечения повышенной массы тела в первичном медико-санитарном звене на базе центров здоровья. Опытом специалист поделилась в рамках международной научно-практической конференции «Здоровье и окружающая среда».
Индивидуальный подход
Софья Елиашевич — Пациент, который страдает от избыточной массы тела или ожирения и пытается начать свой путь к коррекции этого состояния, встречается с определенной полосой препятствий. Это социальная, клиническая стигма, терапевтическая инертность, физиологические барьеры. А еще и такой вопрос, на который не было ответа: к какому врачу обращаться? Сегодня в России разработан алгоритм ведения пациента с избыточной массой тела и ожирением в условиях первичной медико-санитарной помощи, — вводит в курс дела Софья Елиашевич. — Так, при избыточной массе тела, ожирении 1–2-й степени без хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) пациент направляется в центр здоровья, у нас их более 450, и сеть растет, модернизируется. Пациенту проводится углубленное профилактическое консультирование, в ходе которого формируются 2 программы — индивидуальная программа ЗОЖ (рекомендации по увеличению физической активности) и индивидуальная программа по здоровому питанию.
При избыточной массе тела, ожирении 1–2-й степени с ХНИЗ пациент берется под диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом, ВОП. При ожирении 3-й степени проблемой будет заниматься врач-эндокринолог.
— Я остановлюсь на центрах здоровья, на лечении пациентов с так называемым метаболически здоровым фенотипом ожирения. Хочу показать, как органично алгоритм вписывается в новые подходы, которые были опубликованы в конце 2024 года экспертами Европейской ассоциации по изучению ожирения, — уточняет эксперт.
Итак, специалисты диагностируют проблему по антропометрическим данным (ИМТ ≥25 кг/м² и ОТ/рост ≥0,5, ИМТ ≥30 кг/м²).
Очень важно верифицировать избыток массы тела. В центрах здоровья выделяют 4 фенотипа: изолированное абдоминальное ожирение (ИМТ <25 кг/м², ОТ/рост >0,5, увеличение жировой массы тела согласно данным биоимпедансометрии), избыточная масса тела (ИМТ ≥25 кг/м² и <30 кг/м², увеличение жировой массы тела согласно данным биоимпедансометрии), ожирение (ИМТ ≥30 кг/м², увеличение жировой массы тела согласно данным биоимпедансометрии), саркопеническое ожирение (ИМТ ≥30 кг/м², снижение мышечной силы на основании кистевой динамометрии (м. <27 кг, ж. <16 кг), увеличение жировой массы тела и уменьшение скелетно-мышечной согласно данным биоимпедансометрии). Данные биоимпедансометрии мониторируются в процессе диспансерного наблюдения.
Особенности рациона
Следующий шаг в работе с пациентом с лишним весом — обсуждение персонализированных терапевтических целей. Главные задачи лечения — снижение массы тела на 5–10 % от исходной и поддержание результатов.
— Пациентов нужно обучить делать замеры один раз в неделю утром натощак: масса тела, объем живота, объем бедер. Это помогает нам мониторировать скорость снижения веса, нормальный темп — 0,5–1 кг в неделю. Назначается первая линия терапии — изменение образа жизни: здоровое питание и физическая активность, — рассказывает Софья Елиашевич. — С сущностью лечебного питания работают врачи-диетологи, они тоже будут в штате центров здоровья. Но поскольку пропускная способность этого узкого специалиста не так велика, к нему мы будем обращаться, если не достигаем целевых значений в снижении массы тела, в каких-то сложных случаях.
В центре здоровья подбирается модель здорового питания, основанная на стратегии минимальных изменений рациона.
Минимальные изменения рациона:
- Мягкое снижение энергетической емкости.
- Уменьшение потребления сладких газированных напитков.
- Достаточное количество фруктов и овощей.
- Исключение фастфуда.
- Контроль объема порций.
Еще один ключевой этап — расчет общей энергетической потребности по формуле Харриса — Бенедикта с учетом уровня физической активности. Подробные рекомендации по коррекции рациона смотрите в таблице 1.
Софья Елиашевич:
Рассмотрим пример рациона на 1800 ккал в день. Так, это 375 г овощей и 225 г фруктов и ягод, 170 г цельнозерновых продуктов, 40 г бобовых, 16 г орехов, семян, 24 г нерафинированного растительного масла, 400 г нежирных молочных продуктов, 156 г приготовленного мяса, рыбы, птицы или белка яиц. Также выделяется резерв калорий на другие цели (8 %) — продукты, от которых порой сложно отказаться.
Минимальный объем жидкости для женщин — 1–1,2 л, для мужчин — 1,3–1,4 л. Важно следить не только за калорийностью съеденной пищи, а и за ее качеством.
Также специалист приводит модели здорового питания в некоторых странах (см. таблицу 2).
Принципы при разработке моделей здорового питания для национальных руководств:
- строгость количественных рекомендаций;
- соответствие современной диетологической науке;
- адаптация рекомендаций к пищевым традициям конкретной страны;
- типирование пищевых продуктов по группам;
- гибкость выбора;
- реалистичность выполнения.
Последний шаг — интенсификация терапии, если первой линии вмешательства недостаточно для достижения персонализированных терапевтических целей. Это может быть включение в команду психолога, диетолога для детализации лечебного питания, подбор лекарственной терапии. Пока в центрах здоровья специалисты не назначают фармакотерапию ожирения, но, по словам эксперта, существует преемственность между центрами здоровья и участковыми терапевтами.
— в центрах здоровья представлен годовой курс лечения избыточной массы тела и ожирения без ассоциированных патологий. На первом этапе проводится углубленное профилактическое консультирование, формируются индивидуальные программы. Первые полгода каждые 3 месяца проходят встречи с пациентом. Через 12 месяцев от старта — третий диспансерный прием, на котором оцениваются целевые показатели, — резюмирует Софья Елиашевич.
Ожирение признано хроническим рецидивирующим заболеванием. Раннее вмешательство на уровне первичной медико-санитарной помощи улучшает результаты лечения, терапия помогает контролировать сопутствующие заболевания. Стигматизацию необходимо заменить медицинским пониманием проблемы.