Ученые и клиницисты всего мира бьют тревогу: резистентность бактериальной флоры к известным антимикробным препаратам критически нарастает. Пандемия СOVID-19 тоже внесла свой вклад в этот процесс, особенно начальный период с неоправданным назначением антибиотиков. В связи с этим все большую актуальность приобретает организация современной системы инфекционного контроля в хирургических, онкогематологических, травматологических и других отделениях и особенно в ОРИТ.
Данная проблема обсуждалась на научно-практической конференции с международным участием, организованной Республиканским клиническим медицинским центром Управления делами Президента Республики Беларусь.
В мероприятии приняли участие специалисты из стран СНГ. Накопленным опытом поделился Владимир Кулабухов, ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (Россия).
Антибиотики теряют свою эффективность…
Владимир Кулабухов:
Бездумное применение антибиотиков (АБ) при подтвержденном COVID-19 в начале пандемии можно, наверное, объяснить испугом, непониманием, незнанием. Но лишь в феврале 2021-го, спустя год пандемии, в России были утверждены рекомендации Минздрава, которые ограничили применение АБ. Тем не менее проблема остается, неоправданное назначение АБ продолжается, в том числе и на амбулаторном этапе.
Владимир Кулабухов привел статистику по закупкам антибактериальных препаратов в России. Так, в 2021 году по сравнению с 2019-м закуплено карбапенемов в 4 раза больше, а по отдельным антибактериальным препаратам — в 5 раз!
Владимир Кулабухов:
Это значит, что примерно во столько же раз увеличилось применение комбинированной антибактериальной терапии (карбапенем + дополнительный антибиотик) при лечении резистентных штаммов. К сожалению, мало кто из практикующих врачей осознает, что любое применение АБ так или иначе начинает формировать резистентность. Многие думают: ничего страшного, изобретут новые классы АБ, которые смогут подавить любую устойчивость, как в свое время пенициллин, цефалоспорины, карбапенемы. Но вот прошло 20 лет — ничего нового так и не придумано. Очевидно, что проблема не будет решена как минимум в ближайшие 7–10 лет.
В настоящее время в мире ведется разработка некоторых антибактериальных препаратов, но ни один из них, как ожидается, не будет эффективен против опасных бактерий с резистентностью и множественной лекарственной устойчивостью. Об этом предупреждает ВОЗ.
…а число резистентных штаммов нарастает
Владимир Кулабухов:
Еще одна проблема, с которой столкнулся мир, состоит в том, что число потерявших эффективность АБ существенно превышает число новых. В России этот разрыв значителен, особенно в ОРИТ, некоторые препараты уже бессмысленно закупать, так как их эффективность близка к нулю. Глобальной опасностью могут стать гипервирулентные и высокопатогенные штаммы, например, Klebsiella pneumoniaе (резистентность достигает 92 % к Carb-R, 48 % к NDM). К счастью, в клинической практике мы пока не видим их массового распространения.
По официальным сообщениям ВОЗ, резистентность патогенных микроорганизмов к антибиотикам нарастает драматически. По прогнозам специалистов из Великобритании, в 2050-е годы от инфекционных осложнений будет умирать людей больше, чем от онкологии, а для борьбы с инфекционными осложнениями придется тратить все большую долю ВВП.
Самые проблемные микроорганизмы: Klebsiella рneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus faecium, Staphy-lococcus aureus, Acinetobacter baumannii.
Владимир Кулабухов:
Эта группа постоянно расширяется. Сюда уже можно включать возбудителей рода Clostridium, в также грибковую инфекцию, род Candida точно. Заметно увеличилось выделение плесневой флоры рода Aspergillus. Поменялась структура возбудителей при инфекционных осложнениях. Если в 2010 году лидировал стафилококк, то теперь его доля лишь около 8 %. На первом месте — Klebsiella рneumoniae, на втором — Escherichia coli (см. рис. 1).
Последствия резистентности к АБ
Владимир Кулабухов:
Последствия резистентности микроорганизмов к АБ глобальны. По большому счету ставятся под угрозу все достижения современной медицины. Применение высокотехнологичных методов в хирургии, трансплантологии, онкогематологии для спасения жизни пациента может закончиться летальностью из-за банальной инфекции, которую нечем лечить. Большую проблему представляет резистентность в неонатологии: примерно 30 % новорожденных с сепсисом умирают из-за устойчивости возбудителя к нескольким антибиотикам первой линии. Второй аспект: лечение инфекционных осложнений очень дорогое, на это тратятся огромные ресурсы.
Владимир Кулабухов привел данные опроса среди врачей, в котором приняли участие более 3 000 специалистов (в большинстве анестезиологи-реаниматологи). На вопрос «Что является причиной смерти пациента в ОРИТ?» 56 % опрошенных ответили: «Инфекционные осложнения». Если в течение первых двух суток пациент не погибает от травмы или состояний, не совместимых с жизнью, то далее он погибает в основном от инфекции.
Владимир Кулабухов:
Но появилась особая категория пациентов, у которых все протекает совершенно иначе, раньше мы с таким не встречались и только приступаем к пониманию этой категории, которую назвали «хронический критический пациент».
Грань между внебольничной и внутрибольничной инфекцией стирается
Владимир Кулабухов:
Я отлично помню наших пациентов на ИВЛ, у которых не развивалась ИВЛ-ассоциированная пневмония в течение длительного времени, до месяца, благодаря строжайшему инфекционному контролю. С появлением резистентной флоры ситуация значительно ухудшилась.
По результатам российского национального многоцентрового исследования (проведенного еще до пандемии) 52,4 % пациентов поступают в ОРИТ с внебольничной инфекцией, у 46,7 % она развивается в период пребывания в ОРИТ. Кроме того, у 62,1 % первично поступивших с внебольничной инфекцией появляются новые очаги инфекции.
Владимир Кулабухов акцентировал внимание на данных по летальности в ОРИТ инфекционного корпуса при сравнении двух групп пациентов — изначально поступивших в инфекционное отделение и тех, кто до этого успел полечиться в других больницах и госпитализирован путем перевода. Цифры отличаются значительно: 15,9 % и 56,7 %.
Владимир Кулабухов:
Опасная тенденция последних лет: стирание критериев отличия вне- и внутрибольничной инфекции. У пациентов, которые поступают к нам с внебольничной инфекцией, все чаще выявляются штаммы с множественной резистентностью к АБ. И доля таких пациентов постоянно нарастает. Поэтому придуманная в прошлом веке «стратегия 48 часов» (предлагающая считать выявленную в течение первых двух суток пребывания в стационаре инфекцию внебольничной, а по истечении этого срока — внутрибольничной) уже не работает. Пришло время эту стратегию менять.
Сложности со статистикой
Владимир Кулабухов уверен, что официальная статистика по внутрибольничным инфекциям (или инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи, ИСМП) не отражает реальную картину.
Владимир Кулабухов:
По официальным данным, в России регистрируется за год в среднем 25–27 тысяч случаев ИСМП, и это на огромную страну. В США этот показатель — 2,5 млн случаев, в странах Евросоюза — 1,7 млн. Вот эти цифры — реальность.
Ситуация со статистикой ИСМП в странах СНГ, по мнению специалиста, обусловлена тем, что отсутствие достоверных данных мешает объективно оценить ситуацию, выявить слабые места и разработать новые стратегии, которые будут эффективными в каждом конкретном учреждении.
Владимир Кулабухов:
Зачастую мы привыкли ссылаться на зарубежный опыт, пытаясь перенести его в наши условия. Но не всегда это оказывается полезным. Даже то, что эффективно в соседнем учреждении, может не сработать в вашем. Нужны точные данные именно по вашему стационару и их тщательный анализ.
Владимир Кулабухов анонсировал начало новой исследовательской работы РИОРИТ-2 по изучению распространенности инфекций в ОРИТ России и пригласил коллег из Беларуси присоединиться к данному исследованию.
Основные характеристики экологической системы ОРИТ:
- искусственно созданная среда относительно изолированных пространств;
- высокая плотность участвующих в эпидемическом процессе популяций;
- неограниченный таксономический перечень возбудителей (включая представителей нормальной микрофлоры);
- пассаж через организм пациентов, ослабленных основным заболеванием/травмой.
«Все в наших руках»
Владимир Кулабухов:
Эта фраза несет буквальный смысл в ОРИТ, поскольку практически вся бактериальная инфекция переносится руками персонала, на этот путь передачи инфекции приходится 80–90 %. В позапрошлом веке врач лучшей венской клиники Игнац Земмельвейс сошел с ума, доказывая всей Европе пользу мытья рук. Тогда эта простая мера позволила снизить количество инфекций в разы. И до сих пор нет такого эффективного, надежного и дешевого пути, как гигиена рук, и надо отдавать себе в этом отчет.
Дезинфекция
Владимир Кулабухов привел интересный опыт зарубежных коллег: на площади 30×30 см пола поместили 2 мл раствора бактериофага (1×108 бляшкообразующих единиц) и дали высохнуть. Ни персоналу, ни пациентам ничего не сообщали. Через трое суток взяли посевы, и все поверхности были в этом бактериофаге — столы персонала, ручки, телефоны и пр.
Владимир Кулабухов:
С такой же скоростью распространяются микробы. Снизить контаминацию помогает регулярная влажная уборка, обработка поверхностей дезинфектантами. Важен их грамотный подбор, с учетом специфики отделения и особенностей преобладающих штаммов микроорганизмов.
Концепция «изолированный пациент» в ОРИТ
Второй (после гигиены рук) важный аспект — изоляция пациента с выявленной резистентной флорой. До сих пор иногда некоторые врачи спрашивают: а как изолировать, где взять отдельные боксы? Это значит, что они не имеют понятия о концепции «изолированный пациент» в ОРИТ.
Владимир Кулабухов:
Суть в том, что пациент находится в общем ОРИТ, но ведется по особым протоколам. Для ухода за таким пациентом, выполнения рутинных манипуляций используются закрытые системы. Если же применяется многоразовый медицинский инструментарий, то он дезинфицируется отдельно с применением усиленных мер дезинфекции. Цель — предотвратить распространение инфекции от пациента в ОРИТ и в то же время защитить самого пациента от внутрибольничных штаммов. А источники развития внутрибольничных инфекций хорошо известны: инфекция мочевых путей, дыхательных путей, в области хирургического вмешательства, в области сосудистого доступа и кровотока, кожи.
Использование закрытых систем в ОРИТ: одноразовые дыхательные фильтры, закрытые аспирационные системы, защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных и эпидуральных катетеров, закрытые системы и уриметры с высокой степенью защиты от восходящей уроинфекции, закрытые системы отведения фекальных масс.
Владимир Кулабухов:
Мы привыкли экономить неправильно. Закупая расходные материалы, говорим: «Это дорого стоит», но надо научиться считать не сколько это стоит, а во сколько обходится. Многими исследованиями уже доказано, что предотвращение ИСМП обойдется дешевле, чем лечение тяжелых осложнений, вызванных резистентной микрофлорой, плюс трата ресурсов, связанных с инвалидизацией и летальностью трудоспособного населения.
Стратегия контроля антибактериальной терапии (СКАТ)
Применение данной стратегии позволяет снизить количество резистентных штаммов и уменьшить потребление АБ. Сюда относится:
- работа по протоколу АБТ, адаптированному под структуру пациентов в конкретном отделении и особенности резистентности возбудителей к АБ. Данный протокол может отличаться от других отделений учреждения, его можно и нужно периодически менять;
- учет при включении в протокол АБ препаратов, индуцирующих резистентность;
- применение деэскалационного режима (хорошая лабораторная диагностика, индивидуальный подбор АБ с учетом чувствительности возбудителя у данного пациента и пр.);
- сокращение назначения АБ с профилактической целью.
Инфекционный контроль + СКАТ
Владимир Кулабухов:
Невозможно создать адекватный инфекционный контроль без адекватной антимикробной терапии и наоборот. Эти два направления пересекаются и только вместе дают результат. (см. рис. 2).
Профилактика ИСМП на разных уровнях
Лица, формирующие политику: улучшение эпиднадзора за устойчивыми к АБ инфекциями; разработка программ и мер, направленных на профилактику и борьбу с инфекциями.
Медработники: предотвращение инфекций путем соблюдения чистоты рук, инструментов и окружающей среды; назначение и отпуск АБ только при необходимости, по показаниям в соответствии с действующими лечебными инструкциями; информирование группы по эпиднадзору об инфекциях, устойчивых к АБ.
Индустрия здравоохранения: инвестирование средств в научные исследования и разработку новых АБ, вакцин, средств диагностики и др.
Сельскохозяйственный сектор: сокращение использования АБ.
Медицинские мифы и заблуждения
Владимир Кулабухов акцентировал внимание на самом распространенном среди медперсонала заблуждении. Так, по данным опроса (проведенного до пандемии), на вопрос «Какой путь передачи бактериальной инфекции в стационаре наиболее частый?» правильный ответ «Контактный» дали всего 32 % врачей. 56 % назвали воздушно-капельный, остальные — трансмиссивный и пищевой.
Владимир Кулабухов:
Это весьма распространенное заблуждение влияет и на принимаемые противоэпидемические мероприятия. Да, фильтры, бактерицидные лампы, ламинарные потоки, конечно, важные вещи, но уже потом, во вторую очередь, после того, как будет прерван основной путь передачи внутрибольничной бактериальной флоры — контактный путь.
Часто встречаются среди медперсонала и такие заблуждения:
- бахилы и липкие коврики спасают от микробов;
- физическая изоляция пациентов снижает количество бактериальных инфекций;
- лейкоцитоз, гипертермия — показания для назначения АБ;
- АБ после открытых операций помогают «профилактировать» бактериальную инфекцию;
- пациентам лучше быть в реанимации;
- экономия на расходных материалах улучшает экономику стационара;
- штрафы и наказания помогают совершенствовать медицинскую помощь.