В 2025 году достижения в области биологических препаратов, малых молекул, персонализированной медицины изменили тактику терапии псориаза. Пациентам стали доступны более эффективные, безопасные и комплаентные методы лечения, адаптированные к их индивидуальным потребностям.
Подробнее об этом рассказала главный внештатный специалист по дерматовенерологии Минздрава, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПКиП БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Анна Музыченко.
Treat-to-intercept вместо treat-to-target
Анна МузыченкоОколо 3 % жителей Республики Беларусь страдают псориазом, и это почти 30 тысяч человек.
В последнее время активно обсуждаются в качестве серьезной и практически значимой клинической проблемы коморбидные заболевания при псориазе.
Среди пациентов с этой патологией, особенно с тяжелым течением, распространены кардиометаболические заболевания. Псориаз может выступать независимым фактором риска сахарного диабета и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Нарастание системного, прежде всего эндотелиального, воспаления может способствовать развитию атерогенеза.
Сегодня признано, что псориаз имеет схожую с сердечно-сосудистыми заболеваниями молекулярную картину воспаления, что делает раннюю диагностику крайне важной для предотвращения дополнительных осложнений.
Поэтому своевременное выявление признаков системности воспаления — важная задача в профилактике инвалидизации пациентов.
К сожалению, в настоящее время большинство пациентов с псориазом не получают адекватной терапии, особенно со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.
Еще недавно считалось, что лечение псориаза должно проводиться до достижения цели (до состояния «почти чистой» или «чистой» кожи). На сегодняшний день парадигма изменилась и практикуется лечение на перехват, т. е. на опережение, пока не развились системные проявления болезни.
Недавняя концепция treat-to-target (лечение до достижения цели) устарела, и современной стратегией терапии псориаза является концепция treat-to-intercept (лечение на опережение), которая предполагает, что раннее вмешательство генно-инженерной биологической терапии может предотвратить прогрессирование заболевания и развитие псориатического артрита.
Риски неблагоприятных событий:
- тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение;
- наличие коморбидности с тем же патогенезом, который осложняет течение псориатической болезни, или неответ, или недостаточная эффективность, или развитие нежелательных явлений на небиологическую иммуносупрессивную терапию;
- сочетание псориаза с псориатическим артритом, у которого тоже есть факторы неблагоприятного прогноза; умеренной и высокой активности спондилит; множественный энтезит; дактилит (поражение >3 пальцев, появление эрозий суставов);
- проблемная локализация высыпаний, что выраженно снижает качество жизни: гениталии, открытые участки кожи, ладони и подошвы, выраженная ониходистрофия.
Клинические предикторы развития псориатического артрита у пациентов с псориатической болезнью:
- псориаз волосистой части головы;
- инверсный псориаз;
- поражение 3 областей;
- псориаз ногтей;
- непрерывно рецидивирующее течение псориатической болезни;
- отсутствие сезонности обострений;
- распространенный псориаз (BSA 76–100 %);
- повышенный индекс массы тела;
- дебют псориатической болезни в молодом возрасте;
- отягощенный наследственный анамнез в отношении псориатической болезни и псориатического артрита;
- курение.
На сегодняшний день биологическая терапия — это не терапия отчаяния. Ее уже назначают достаточно рано, профилактируя таким образом инвалидизацию пациентов.
Показания к раннему назначению биологической терапии:
- тяжелое течение псориаза (PASI >20) с общей площадью пораженной поверхности 70–100 %, с вовлечением >3 областей, а также с поражением открытых участков тела;
- торпидное течение — не достигнут PASI 50 в течение 3-х месяцев после любой системной терапии, которая не может быть продлена;
- сочетающиеся с псориазом активный прогрессирующий псориатический артрит с факторами неблагоприятного прогноза; умеренной и высокой активности спондилит; множественный энтезит; дактилит (поражение >3 пальцев, появление эрозий суставов);
- проблемные локализации (волосистой части головы, ладоней и подошв, гениталий, выраженная ониходистрофия);
- наличие у пациента с тяжелым и среднетяжелым псориазом коморбидной патологии (метаболический синдром, депрессия, увеит, ВЗК и др.);
- неэффективность, непереносимость, противопоказания для проведения системной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП).
Для «наивного» пациента (ранее не получавшего системной терапии) первой линией терапии может явиться почти любой биологический препарат из тех, которые зарегистрированы в нашей стране. Нет приоритета в назначении какого-либо конкретного биологического препарата, это решение лечащий врач принимает на свое усмотрение.
Улучшение понимания патогенеза псориаза привело к выявлению множества новых терапевтических мишеней, которые произвели революцию в возможностях лечения болезни. Однако нет универсального варианта терапии, подходящего всем пациентам. Сопутствующие заболевания часто влияют на принятие клинического решения о выборе одной терапии вместо другой, и важно учитывать, что некоторые виды лечения могут улучшать или усугублять сопутствующие заболевания.
Какие факторы могут повлиять на выбор терапии?
Из медицинских факторов — степень тяжести патологии и наличие коморбидных заболеваний, в т. ч. иммуноопосредованные состояния (псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника и рассеянный склероз), а также другие хронические заболевания (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и персистирующие инфекции). Потому что некоторые заболевания отрицают назначение того или иного препарата или группы биологических препаратов.
Следует учитывать репродуктивные планы как женщин, так и мужчин. Важна и стоимость терапии, и профессиональная деятельность пациента (например, частые поездки могут повлиять на приверженность лечению).
Принятие решения по назначению или выбору той или иной линии системной терапии — всегда совместное.
На сегодняшний день персонализированная медицина стоит во главе угла. Пациенты редко демонстрируют одно заболевание — псориаз, поэтому всегда сложно выбирать терапию.
В 2025 году линейка средств для терапии псориаза пополнилась следующими инновационными препаратами:
- рисанкизумаб — ингибитор интерлейкина (ИЛ) 23-го класса, одобрен FDA в 2019 году;
- бимекизумаб — ингибитор ИЛ-17А/17F, одобрен FDA в 2023 году;
- деларактиниб — ингибитор TYK2, одобрен FDA в 2022 году;
- ингибиторы JAK (тофацитиниб, барицитиниб, аброцитиниб) — находятся на поздних стадиях клинических испытаний.
Биоаналоги, созданные на основе принципа действия биологических препаратов, демонстрируют сопоставимые результаты и часто по более доступной цене.
Согласно FDA, биоаналоги обладают теми же преимуществами, что и биологические препараты, и считаются безопасными и эффективными.
В соответствии с рекомендациями EuroGuiDerm по системному лечению бляшечного псориаза, ингибиторы ИЛ-17 и ИЛ-23 рекомендуются в качестве эффективных терапевтических вариантов для пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания.
Не всегда правильно устанавливается и оценивается рефрактерность терапии. Если пациент не дает такого ответа, как на старте терапии или в течение первых лет, то это еще не неудача в лечении и не всегда является показанием к переключению на другой биологический препарат.
Прежде чем менять препарат, необходимо подтвердить отсутствие ответа объективно (см. таблицу). Возможно, это не полная неэффективность, а лишь недостаточный ответ.
Объективно подтвердить отсутствие ответа помогут валидированные шкалы PASI, DAS-28, CDAI и т. д. Это самый эффективный инструмент оценки, потому что пациент не будет доволен: раньше от инъекции до инъекции у него была практически чистая кожа, а сейчас не наблюдается прежнего клинического ответа.
Лечение недостаточно эффективно, но оно все равно эффективно — минимальный PASI-ответ 50 %.
Также важно исключить другие причины этих ложных «неудач», когда пациент на фоне терапии приобретает другую патологию, усугубляющую течение заболевания, что не дает возможности получить прежний клинический ответ на эффективный ранее препарат, или маскирующую другие симптомы под симптомы псориаза. Это могут быть анемия, заболевания щитовидной железы, фибромиалгия, остеоартроз.
К сожалению, в клинической практике не всегда можно провести терапевтический лекарственный мониторинг в полной мере. Тем не менее необходимы:
1. Иммуноферментный анализ на наличие антиингибиторных антител:
- низкая концентрация получаемого пациентом препарата в сыворотке крови + нет антител → решение: увеличить дозу или сократить интервал между введениями;
- низкая концентрация препарата + есть антитела → решение: смена на препарат другого механизма действия.
2. Исследование концентрации препарата в крови на момент введения следующей дозы:
- адекватная концентрация препарата → решение: смена на препарат другого механизма действия.
Если, например, между введениями концентрация ингибитора ИЛ-17 в крови адекватная, то есть препарат присутствует в достаточном количестве, но эффекта нет, это означает, что воспалительный путь, на который он нацелен, не является главенствующим у данного пациента. Нужно рассмотреть другой вариант — возможно, даже снять с биологической терапии, потому что она неэффективна в данной ситуации.
Что делать, если вторая и последующая биологическая терапия не дает должных результатов?
Если пациент коморбидный, то необходим контроль за модифицируемыми факторами риска, способствующими плохому ответу (ожирение и недостаточная приверженность лечению — намеренная или непреднамеренная).
Также стоит рассмотреть возможность изменения режима терапии (эскалация дозы либо сокращение интервалов между введениями, которые рекомендованы инструкциями и даже клиническими протоколами, т. к. клинические протоколы продиктованы инструкцией к препарату). Такие решения принимаются консилиумом.
Оптимизация базисной терапии: например, добавить системный небиологический препарат. Часто, назначая биологическую терапию, врач не отменяет базисную. А пациент, достигнув клинического ответа, сам принимает решение отменить, к примеру, метотрексат, не ставя врача в известность. Считает, что ему дополнительная нагрузка не нужна. Тем не менее если пациент получает ингибиторы ФНО-α, переносит метотрексат, то базисную терапию рекомендовано все же продолжать.
Смена мишеней: переключение на альтернативные биологические препараты либо подключение дополнительных терапевтических опций (например, фототерапии, терапии в стационаре, системной терапии).
Что повышает приверженность терапии:
- быстрое достижение PASI-ответа: 75/90/100;
- удобный режим дозирования (редкие инъекции, возможность самостоятельно вводить препарат в домашних условиях);
- благоприятный профиль безопасности (минимальный риск побочных эффектов);
- возможность эскалации дозы или сокращения интервала между введением;
- образовательные программы для пациентов, где они больше узнают, как можно контролировать это системное иммуновоспалительное заболевание;
- упрощение системы выписки рецептов;
- мультидисциплинарный подход с участием дерматовенеролога, ревматолога, психолога, при необходимости смежных специалистов;
- также лучшую приверженность терапии показывают представители мужского пола с высоким уровнем образования;
- социальная поддержка;
- мотивация пациента, осознание тяжести заболевания;
- доверие к лечащему врачу и позитивный предыдущий опыт лечения;
- наличие определенных генетических маркеров и генетическое тестирование для индивидуального подбора препарата;
- доступность лечения.
Повышают приверженность лечению и такие стратегии, как SMS-напоминание, ведение дневников самоконтроля, применение инструментов оценки приверженности (опросников), мобильные приложения.
Благодаря большому разнообразию вариантов терапия псориаза вышла на уровень персонализированной медицины. Пациентам доступны более эффективные, безопасные и комплаентные методы лечения, адаптированные к их индивидуальным потребностям.
Учитывая, что это аутоиммунное заболевание требует строго индивидуального подхода, наличие различных терапевтических опций помогает медицинским специалистам разрабатывать наиболее эффективные схемы лечения для каждого конкретного пациента.