Переломы ребер — одни из наиболее часто встречающихся повреждений грудной клетки, однако нередко в их диагностике возникают объективные сложности. В некоторых случаях нарушение целостности ребер можно диагностировать путем осмотра пациента и пальпации: заметить выпирание отломков, определить их крепитацию, однако точку в диагностике переломов ребер всегда ставит рентгенологическое исследование.
Нюансы визуализации
Анатолий БубенкоРентгенодиагностические мероприятия при подозрении на переломы ребер включают в себя, как правило, рентгенографию и рентгеновскую компьютерную томографию. Наиболее часто используемым в учреждениях здравоохранения методом является рентгенография, однако наряду с преимуществами данного метода (высокая доступность, простота техники исполнения) у него есть и существенные недостатки, в основном связанные с низкой визуализацией:
- рентген может не выявлять мелкие трещины или неполные переломы, особенно на ранних стадиях;
- отек мягких тканей, окружающих место перелома, может уменьшать контраст между костной тканью и мягкими тканями, делая свежие, не осложненные смещением отломков переломы менее заметными либо вообще незаметными на рентгеновском снимке;
- невозможность визуализировать переломы хрящевых частей ребер;
- сложно визуализировать переломы в некоторых областях, особенно при наличии наложения тканей друг на друга.
Женщина, 1983 года рождения, получила травму в салоне легкового автомобиля при ДТП (столкновение с другим транспортным средством), являясь пассажиром переднего сиденья. На разрешение судебной медицинской экспертизы были поставлены вопросы о наличии телесных повреждений, их характере, механизме образования, давности, степени тяжести, а также возможности причинения при определенных обстоятельствах.
При изучении экспертом медицинской карты стационарного пациента установлено, что с места происшествия с предварительным диагнозом «тупая травма грудной клетки» потерпевшая была доставлена бригадой СМП в больницу, госпитализирована. Осмотрена врачом-травматологом в приемном отделении: жалобы на боли в грудной клетке справа, боли усиливаются при пальпации, движениях. Локальный статус: боль при пальпации грудной клетки справа спереди в проекции 3–5-го ребер по среднеключичной линии. Отеков, кровоподтеков нет. Крепитации нет. Ригидность грудной клетки — норма.
Проведена рентгенография органов грудной клетки с описанием врачом-рентгенологом: «Явных инфильтративных, очаговых теней не определяется. Сердце обычной конфигурации. Корни структурны, не расширены. Средостение срединно. Синусы свободны. Определяется перелом заднего отрезка 7-го ребра справа».
С целью уточнения диагноза пациентке была проведена рентгеновская компьютерная томография грудной клетки, по результатам которой выявлены неполные переломы 2–5-го ребер справа по среднеключичной линии, исключена травматическая патология легких и органов средостения, также исключен перелом 7-го ребра справа. Травматологом выставлен диагноз «закрытая травма грудной клетки: переломы 2–5-го ребер справа». Пациентка была госпитализирована в травматологическое отделение, через 5 дней выписана на амбулаторное лечение.
По результатам анализа предоставленных медицинских документов (от судебно-медицинского обследования для проведения экспертизы потерпевшая отказалась) эксперт пришел к выводу о наличии телесных повреждений у потерпевшей в виде закрытых переломов 2–5-го ребер справа, полученных при ДТП, их степени тяжести.
На что обратить внимание?
Следует отметить, что при проведении судебных медицинских экспертиз физических лиц с переломами ребер при изучении медицинской документации эксперт часто сталкивается с неполнотой диагностики, проведенной в учреждениях здравоохранения: выставлением диагноза о наличии травмы под вопросом и отсутствием в последующем дополнительных рентгенологических исследований; неоднозначной интерпретацией свежих и старых переломов ребер; противоречиями результатов проведенной рентгенографии клиническим проявлениям травмы (в т. ч. противоречия в заключении врача-рентгенолога и клинического диагноза врача-травматолога).
В случае неоднозначности результатов рентгенографии при переломе ребер для установления истины необходимо проводить повторное рентгенологическое исследование спустя 1–2 недели, когда отек мягких тканей в области перелома начнет уменьшаться и сформируется костная мозоль; выполнять рентгеновскую компьютерную томографию, которая дает более четкую картину.
Подчеркну, что полнота и качество диагностики телесных повреждений учреждениями здравоохранения играют ключевую роль в определении государственными медицинскими судебными экспертами, анализирующими медицинскую документацию, степень тяжести телесных повреждений. Отсутствие в медицинских документах объективных данных для подтверждения наличия (либо исключения) того или иного телесного повреждения, признаков давности его причинения не предоставляет возможности ответить на поставленные вопросы и, как следствие, защитить потерпевшему свои права и законные интересы. Ведь у каждой травмы имеются не только медицинские, но и юридические последствия.