Постковидный синдром
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Продолжаются исследования постковидного синдрома (длительного COVID-19). Специалисты акцентируют внимание на нарушениях ЦНС в силу их распространенности. По словам ведущего научного сотрудника лаборатории иммунологии и вирусологии ВИЧ-инфекции Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, доктора мед. наук Вадима Рассохина, до 50–70 % перенесших COVID-19 имеют неврологические или иные проявления постковидного синдрома. В рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые концепции и методы в микробиологии, вирусологии и иммунологии» РНПЦ эпидемиологии и микробиологии российский эксперт поделился результатами исследований.

 

Актуальность

 

Вадим Рассохин:

 

VADIMA RASSOHINМы хорошо знаем нейротропный, нейроинвазивный, нейровирулентный потенциал SARS-CoV-2, его возможность различными путями проникать в организм и напрямую либо косвенно влиять на те или иные органы и системы.

 

У заболевших COVID-19 наблюдаются клинические признаки, связанные с поражением ЦНС, периферических нервов, мышц, психологическими и психиатрическими нарушениями, начиная с момента инфицирования.

 

Исследование пациентов с COVID-19 в китайском Ухане (2020) показало, что у 37 % (78 из 214 пациентов) наблюдались симптомы со стороны ЦНС, включая головные боли, головокружение, изменение психического статуса. У некоторых развились нарушения сознания, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия.

 

К клиническим проявлениям поражения нервной системы, вызванного SARS-CoV-2, относят обонятельные и вкусовые расстройства, токсико-метаболическую энцефалопатию и энцефалит.

 

Согласно зарубежным данным 2020 года, различные неврологические осложнения выявлялись у 37–40 % госпитализированных с SARS-CoV-2. По крайней мере один субъективный неврологический симптом был зарегистрирован у более 90 % пациентов с COVID-19.

 

Описанные неврологические симптомы с относительно легкими проявлениями: головная боль, головокружение, умеренные когнитивные нарушения и аносмия. Тяжелые осложнения включают менингоэнцефалит, ОНМК, генерализованные судороги, синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, острый миелит, синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии (данные за 2021–2022 годы).

 

Вадим Рассохин:

 

Говоря о когнитивном благополучии, мы в первую очередь подразумеваем поражение гиппокампа, поскольку именно с этой области головного мозга чаще всего происходит старт когнитивных, дементных расстройств, которые могут заканчиваться серьезными нейродегенеративными заболеваниями, имеющими в своей основе влияние SARS-CoV-2.

 

Терапевтические стратегии, внедрение технологий предотвращения нейрорегенеративной недостаточности, защиты гиппокампа имеют решающее значение для борьбы с возможным развитием деменции у перенесших COVID-19.

 

Что такое постковидный синдром?

 

Постковидный синдром, или длительный ковид, — это болезнь, которая для многих пациентов еще не прекратилась, так описывает это состояние Вадим Рассохин.

 

Определение CDC:

 

  • наличие инфекции SARS-CoV-2;
  • симптомы и клинические данные >4 недель после инфицирования;
  • симптомы могут быть новыми, повторяющимися или текущими;
  • может возникать у пациентов, перенесших различные степени заболевания во время острой инфекции;
  • легкие или бессимптомные инфекции.

 

Определение ВОЗ:

 

  • наличие вероятной или подтвержденной инфекции SARS-CoV-2;
  • обычно через 3 месяца от начала заболевания COVID-19;
  • симптомы, которые длятся >2 месяцев и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом;
  • симптомы могут быть новыми или сохраняться после первоначального заболевания;
  • симптомы могут колебаться или рецидивировать с течением времени;
  • чаще влияет на повседневное функционирование.

Согласно исследованию Оксфордского университета (2021), более 1/3 пациентов имели симптомы длительного ковида от 3 до 6 месяцев после постановки диагноза COVID-19.

 

У 55 % пациентов с COVID-19, участвовавших в исследовании в Китае (2022), через 2 года появился один или несколько длительных симптомов.

 

Медицинские, психологические и социальные факторы, повышающие риск тяжелого и длительного течения COVID-19:

 

  • опухоли;
  • сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС, ЦВБ, ишемический инсульт), дис-липидемия;
  • хронические заболевания почек, печени, легких (бронхиальная астма, ХОБЛ);
  • сахарный диабет;
  • синдром Дауна;
  • ВИЧ-инфекция;
  • иммунные нарушения;
  • деменция;
  • повышение ИМТ или ожирение;
  • беременность (текущая, недавняя);
  • серповидноклеточная анемия, талассемия;
  • курение (в настоящем или прошлом);
  • трансплантация солидных органов или стволовых клеток;
  • употребление ПАВ;
  • туберкулез;
  • отсутствие высшего образования, низкий достаток.

 

Выделено 3 фенотипа длительного COVID-19:

 

  • неврологический — основной — комплекс симптомов со стороны нервной системы (усталость, туман в голове, головные боли), характерен для любого субварианта SARS-CoV-2;
  • респираторный — боль в груди, сильная одышка, свидетельствующие о повреждении легких;
  • общесоматический — разнообразные симптомы, включая учащенное сердцебиение, мышечные и другие боли, изменения кожи и волос.

По словам Вадима Рассохина, возможны смешанные варианты, которые требуют дополнительного изучения.

 

Что является самым сложным аспектом ведения пациентов с длительным течением COVID-19?

 

Специалист называет несколько факторов:

 

  • нестандартные определения синдрома;
  • совокупность симптомов, различная продолжительность (симптомы могут усиливаться и ослабевать, инвалидизирующий характер симптомов);
  • отсутствие биомаркеров и окончательного представления о патофизиологии процессов;
  • необходимость исключить другие причины симптомов;
  • нет одобренных вариантов лечения.

Основные лабораторные исследования, которые следует учитывать для оценки потенциальных последствий COVID-19.

 

Параметры периферической крови, электролиты, почечная функция — ОАК, Fe сыворотки, базовая метаболическая панель, ОАМ. Функция печени — печеночные тесты/полная метаболическая панель. Маркеры воспаления — СРБ, СОЭ, ферритин. Функция щитовидной железы — ТТГ, Т4 свободный. Дефицит витамина Д, витамина В12.

 

Возможны более специализированные лабораторные исследования для определения ревматологических состояний, коагуляционных нарушений, повреждений миокарда, легочной патологии.

 

Вадим Рассохин:

 

В настоящее время потенциальные методы лечения длительного ковида нацелены либо на фенотип клинических проявлений, либо на терапевтическую мишень, выявленную в результате клинического, инструментального, лабораторного обследования.

 

Ориентир в основном на клинические проявления, такие как мозговой туман, дизавтономия, слабость, изменения психического здоровья, персистенция инфекции, расстройства сна, нейропатия. Конечно, в большей степени это экспериментальные подходы, окончательные протоколы лечения не разработаны.

 

Тонкий баланс

 

По словам эксперта, в рамках гранта Российского научного фонда и Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований* с 2023 года (первый год, проект рассчитан на 3 года) проводится международное исследование, направленное на изучение метаболических, структурных и молекулярно-генетических факторов развития когнитивных и психоневрологических нарушений у пациентов в постковидном периоде с целью обосновать и разработать диагностические и корригирующие технологии.

 

Вадим Рассохин:

 

Мы поставили задачу изучить структуру, характер и особенности поражения нервной системы при COVID-19 в зависимости от периода течения заболевания, характера, локализации и степени тяжести клинических проявлений, индивидуальных характеристик человека с целью ранней диагностики, оптимизации комплексного лечения, включая противовирусную терапию, профилактики последствий и осложнений, реабилитации больных с полиморфными психоневрологическими нарушениями.

 

Критерии включения в исследование: COVID-19 (РНК ПЦР SARS-CoV-2 +), 18–60 лет. Исследование включает несколько этапов. На первом этапе проведено анкетирование более тысячи респондентов — пациенты после COVID-19, госпитального/амбулаторного лечения оценены по характеру течения болезни, степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая).

 

Конечный итог — создание 3-х групп (по 100 человек каждая) для углубленного обследования и принятия клинических, диагностических решений.

 

1-я группа — субклинические нарушения, верифицированные при собеседовании с психологом или психиатром; отбор для продолжения обследования на когнитивные способности, МРТ-спектроскопии.

 

2-я группа — с выраженными когнитивными отклонениями от нормы, жалобами и клиническими проявлениями психоневрологического характера; у пациентов сохраняется работоспособность, лечатся амбулаторно.

 

3-я группа — из числа тяжелых больных, госпитализированных в психоневрологические или специализированные реабилитационные отделения, где проводятся коррекция или реабилитация по поводу психоневрологической патологии, обусловленной перенесенным COVID-19; перечень нозологических форм и синдромов идентичен 2-й группе.

 

Специалисты изучают в т. ч. вклад предшествующих неврологических, психиатрических и соматических заболеваний (до инфицирования SARS-CoV-2), молекулярно-генетические изменения у перенесших COVID-19 (функционирование любой системы организма практически всегда контролируется ансамблем генов, между компонентами которого в норме соблюдается тонкий баланс. Это свойство генома стало основой для поисков генных ансамблей, общих для различных заболеваний при COVID-19).


*Конкурс 2022 года «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований международными научными коллективами».

 

Результаты исследования

 

Анкеты содержали следующие блоки информации: профиль респондентов, течение COVID-19, преморбидный фон, постковидные симптомы (общие, когнитивные, неврологические, соматические).

 

Профиль участников анкетирования (n=1200):

 

  • 71 % — женщины;
  • 72 % респондентов работают;
  • 77 % перенесли COVID-19 в легкой форме, 24 % — среднетяжелой;
  • средний возраст — 40,2±11,8;
  • 57 % вакцинированы против COVID-19 до заболевания.

Симптомы и проявления COVID-19 в период болезни: 73 % респондентов — повышение температуры тела выше 38 °С, 51 % — одышка, 17 % — пневмония, 16 % — снижение сатурации крови до 95–94 %, 12 % — нарушения сознания, 10 % — снижение АД менее 90/60 мм рт. ст. и др.

 

Преморбидный фон: большинство указало активный (21 %) и умеренно активный (54 %) образ жизни. Умеренные стрессы в течение последнего года до заболевания COVID-19 переносили 41 % респондентов, очень сильные/постоянные — 13 %, низкой степени интенсивности — 22 %.

 

Причины стресса: проблемы на работе, в семье, стресс из-за пандемии, состояния здоровья (в исследовании, отмечает Вадим Рассохин, участвовали также медработники).

 

Периоды сниженного настроения в течение большей части дня длительностью более 2 недель имели 40 % (из-за стресса — 65 %). Употребление алкоголя: 70,5 % — «редко, немного, легко могу остановиться»; 28 % — нет. Нарушения сна до заболевания иногда отмечали 29,5 %, часто — 7 %. 33 % указали на рассеянность, 24 % — забывчивость (иногда). 19 % имели в анамнезе сотрясения головного мозга, ЧМТ (задолго до заболевания). Ранее к неврологу обращались 24 %, к психологу и психиатру — по 8 %. 18 % принимали психотропные препараты.

 

Психические нарушения в постковидном периоде: слабость, бессилие, быстрая утомляемость, тревога за близких, за свое здоровье, работу, бессонница и сонливость днем, плохая память, нарушения концентрации внимания, общее недомогание, плохое настроение, панические атаки.

 

Неврологические симптомы в постковидном периоде: ощущение онемения конечностей, распространенные мышечные боли, боли в позвоночнике, головные боли, головокружения и др. Появились, по словам Вадима Рассохина, такие симптомы, как нарушения походки, мочеиспускания, на которые нельзя не обратить внимание.

 

Общесоматические симптомы в постковидном периоде: выпадение волос, одышка, боли, чувство тяжести в грудной клетке, перебои в работе сердца, колебания АД, боли в разных отделах живота, снижение/усиление аппетита, неспособность справляться с бытовой нагрузкой. 

 

С увеличением возраста опрашиваемых увеличивалась интенсивность утомляемости, инсомнии, тревоги, распространенных мышечных болей и болей в позвоночнике, нарушений походки, мочеиспускания, болей и тяжести в грудной клетке, перебоев в работе сердца, колебаний АД.

 

Выявились отчетливые половые различия в интенсивности проявлений постковидного синдрома: женщины сильнее жаловались на утомляемость, общее недомогание, низкую активность и неспособность справляться с бытовой нагрузкой, отмечали чрезмерную тревогу за близких, инсомнию, выпадение волос, одышку, перебои в работе сердца.

 

Вадим Рассохин:

 

Совершенно неожиданными для нас стали различия постковидных нарушений, которые мы выявили среди вакцинированных и невакцинированных. Казалось бы, у вакцинированных ковид и постковид должны протекать легче. Но все не так очевидно, в обеих группах наблюдались постковидные изменения.

 

Тем не менее у невакцинированных в большей степени были отмечены заторможенность, нарушения памяти и концентрации внимания, ощущения жжения или онемения конечностей, распространенные мышечные боли, выраженные боли в позвоночнике, головокружение, общесоматические симптомы.

 

Специалисты провели кластерный анализ на основе данных анкетирования и выделили уникальную группу (n=222):

 

  • 80 % — женщины;
  • средний возраст — 44,3 года;
  • 49,5 % вакцинированы;
  • неоднократно перенесли COVID-19;
  • у них чаще встречались выраженные когнитивные нарушения (ухудшение памяти, концентрации внимания, заторможенность), чаще наблюдались тревожные расстройства, эпизоды плохого настроения и панические атаки.

 

Наиболее значимые соматические и неврологические последствия COVID-19 преобладали в этой группе.

 

Вадим Рассохин:

 

Таким образом, данные кластерного анализа показали, что возраст, пол и частота случаев COVID-19 могут стать факторами риска развития нейрокогнитивных и общесоматических расстройств. Также мы выделили группу пациентов с развившимися неврологическими заболеваниями и комплексно обследовали. Показатели общеклинических анализов крови и мочи, БАК находились в пределах референсных значений.

 

Но по данным МРТ у 7 человек были выявлены очаговые изменения вещества головного мозга, у 11 — атрофические изменения в виде расширения борозд коры полушарий большого мозга и расширения ликворных пространств, у 5 — киста шишковидного тела, у 3 — венозная ангиома в сочетании с метаболическими изменениями, снижением концентрации NAA, повышением холина (Cho/Cr >1).

 

Мы пришли к выводу, что высокая частота встречаемости метаболических и структурных изменений в головном мозге, кистозной трансформации шишковидной железы, сосудистых аномалий является следствием нейротропности SARS-CoV-2 и основой развития клинических проявлений.

 

Заключение

 

Вадим Рассохин:

 

Понимание причин и сути состояний после COVID-19 все равно остается неполным, о чем говорит и полиморфизм клинических проявлений, оценку которого мы пока еще не можем дать окончательно. Диагноз длительного ковида основывается преимущественно на анамнезе и физическом осмотре, ориентируется на данные лабораторных, лучевых и некоторых других исследований.

 

Для постановки диагноза и формирования клинического подхода необходима мультидисциплинарная команда в составе невролога, инфекциониста, психолога, психиатра, лучевого, лабораторного диагноста. И, конечно, важно совместное принятие решений: врач — пациент.

 

Длительный ковид может быть более вероятным у пациентов с тяжелым заболеванием или госпитализацией в анамнезе, ранее существовавшими диагнозами. Но и при легком течении инфекции, отмечает специалист, может формироваться широкая палитра постковидных изменений.

 

Выделение группы пациентов в период острой коронавирусной инфекции согласно «фенотипу» клинических проявлений, у которых повышен риск длительного течения последствий, дебюта или прогрессирования симптомов, поможет в выборе приоритетов диагностики и лечения.

 

Вадим Рассохин:

 

Мы на пути создания клинических алгоритмов, продолжения исследований, анализа данных, и я надеюсь, что дальнейшие два года нашей работы позволят получить еще больше информации.