Весь процесс приема антидепрессантов делится на три больших этапа: период выздоровления, период поддерживающей терапии и отмена препарата. Еще лет 5–7 назад протоколы ограничивались только первым этапом. В современных рекомендациях (начиная с 2019 года) уже четко разделяют этапы выздоровления и поддерживающей терапии, хотя это внедрено еще не во всех разделах психиатрии. Чтобы лечение было эффективным, нужны три составляющие: правильный выбор препарата, адекватная дозировка и правильная длительность приема.
Период выздоровления
Что следует учесть, чтобы антидепрессант подействовал?
1. Выбор нужного антидепрессанта.
2. Нужная дозировка.
3. Адекватная длительность.
Дозировки
Многие врачи практикуют титрование (постепенное повышение дозы: 1/4, 1/2, целая). Официальные инструкции в реестре лекарственных средств для большинства 
Игорь Бондарьантидепрессантов не содержат таких рекомендаций — там сразу указана минимальная терапевтическая доза. Исключение — пожилые или ослабленные пациенты, для которых иногда оправданно начинать с половины дозы.
Зачем врачи титруют дозу?
Многие думают, что это помогает избежать побочных эффектов. На самом деле титрование никак не влияет на частоту побочного эффекта. Оно лишь немного сглаживает вегетативные реакции в первые дни, но при этом критически затягивает время достижения лечебного эффекта.
Положительных эффектов нужно ждать, начиная с минимальных терапевтических доз. При титровании минимальной дозы положительные эффекты не наступают, а побочные могут развиться. Ни у одного антидепрессанта в официальных инструкциях нет рекомендаций по титрованию дозы. Назначается сразу минимальная терапевтическая дозировка (см. таблицу).
Титрование: да или нет?
- Удлиняет время в несколько раз до достижения первых результатов.
- Не предотвращает развитие нежелательных реакций в виде вегетативных нарушений.
- Колоссально снижает комплаенс (приверженность лечению) пациента и ухудшает отношение к антидепрессантам как к группе препаратов в целом.
- Заставляет врача переживать о том, что пациент долго не поправляется и приходится объяснять, почему ему не становится лучше.
Как долго принимать?
Серотониновый синдром и реальность
Многие врачи и пациенты ошибочно называют любые побочные эффекты в начале лечения серотониновым синдромом. Это в корне неверно, но ошибка прижилась в объяснениях.
Серотониновый синдром (серотониновая интоксикация) — редкая, но потенциально смертельно опасная реакция организма на прием относительно больших доз лекарственных веществ, триптофана или наркотиков, повышающих серотонинергическую передачу. Это жизнеугрожающее состояние требует немедленной отмены всех серотонинергических препаратов.
Большинство психиатров за всю практику не встречают его ни разу. Чаще всего синдром связан с приемом необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (препаратов, которых в нашей практике практически нет).
Вегетативные реакции начала лечения — это то, с чем мы сталкиваемся на самом деле. Они проявляются усилением тревоги или другими симптомами, которые были у пациента изначально. Важно различать эти понятия. Когда пациент говорит: «Я не буду пить пароксетин, у меня от него побочки — мне стало хуже в первые дни», — это не побочный эффект в классическом понимании, а реакция адаптации. Нужно уметь объяснять пациентам разницу между временным дискомфортом и реальной угрозой здоровью.
Что кажется пациенту серотониновым синдромом?
В начале лечения могут возникать различные временные вегетативные симптомы и усиление тревоги (это не побочные эффекты!) из-за адаптации нервной системы к приему антидепрессанта.
При лечении антидепрессантами предпочтительна монотерапия. Однако могут быть ситуации, когда необходимо сделать исключение.
1. Нужно усилить действие антидепрессанта: в этом случае схема превращается из монотерапии в комбинированную терапию из нескольких препаратов на протяжении всего срока лечения.
Когда? При лечении резистентных форм психических расстройств
Что применять?
- Транквилизаторы
- Нормотимики
- Нейролептики
- Габапентиноиды
- Другой антидепрессант
- Другие препараты (например L-тироксин)
2. Нужно «прикрыть» какой-либо отдельный симптом, пока антидепрессант не набрал полную силу: в этом случае схема остается монотерапией, а все добавленные препараты должны быть отменены по мере стабилизации состояния пациента (от нескольких недель до нескольких месяцев).
Когда? Если присутствуют симптомы, доставляющие сильный дискомфорт, который пациент не может больше терпеть
Что применять?
- Для купирования психических симптомов (выраженная тревога, бессонница и др.): транквилизаторы, нейролептики, габапентиноиды, снотворные.
- Для купирования физических симптомов (тахикардия, тошнота, повышенное АД и другие вегетативные нарушения): бета-блокаторы, противорвотные и т. д.
Все эти препараты должны быть отменены после стабилизации состояния пациента!
По мере «разгона» антидепрессанта доз поддерживающих препаратов может становиться много, что будет приводить к негативным последствиям: например, брадикардия на привычной дозе бета-блокаторов, гиперсонливость на привычной дозе снотворных. Соответственно, требуется непрерывная коррекция доз данных препаратов.
Адекватность и длительнось
Каждой дозе, начиная с минимальной терапевтической, нужно давать время для работы.
Оптимальный срок для каждой дозы 1–3 месяца. Не стоит держать пациента на конкретной дозе конкретного препарата более 3-х месяцев, если не достигнут необходимый эффект.
Пояснение процесса пациенту
Стандартно антидепрессант начинает работать через 4 недели. Если вы начинаете с 1/8 дозы и медленно идете вверх, эти 4 недели превращаются в бесконечность. Часто процесс привыкания к препарату растягивается с 4 до 8–12 недель. Здесь появляется сложность объяснить пациенту, что ему нужно ждать 3 месяца, чтобы почувствовать облегчение.
Что такое «необходимый эффект»?
- все симптомы купированы;
- отменены все дополнительные препараты, при условии, что у вас не комбинированная схема терапии;
- несколько недель пациент чувствует себя на 9–10 баллов из 10.
Как добиться необходимого эффекта?
1. Назначаем минимальную терапевтическую дозировку, при необходимости добавляем дополнительные препараты.
2. Даем минимальной терапевтической дозировке 1–3 месяца работать (есть ситуации, когда этого делать не нужно!). Чем лучшие результаты показывает конкретная дозировка, тем дольше можно давать ей работать (но не более 3-х месяцев).
3. Если в течение 3-х месяцев не получили необходимый эффект, то дозировка увеличивается (у каждого антидепрессанта свой шаг в мг).
4. Следующей дозировке также даем 1–3 месяца поработать.
5. Если достигнут необходимый эффект, начинаем постепенно отменять все дополнительные препараты, при условии, что у вас не комбинированная схема. Если схема комбинированная, для лечения резистентного состояния, то при достижении необходимого эффекта период выздоровления заканчивается.
6. Если не удается отменить дополнительные препараты в течение 3-х месяцев применения конкретной дозировки, это значит, что данной дозы антидепрессанта не хватает и необходимо повышать дозировку.
7. После повышения дозировки необходимо дать ей несколько недель поработать, после чего вновь попытаться отменить все поддерживающие препараты.
8. Если удалось отменить поддерживающие препараты и необходимый эффект сохраняется, то период выздоровления закончен. Если нет, то повторяем все действия.
9. Если мы дошли до максимальной терапевтической или максимальной переносимой дозировки и не получили необходимый эффект или не смогли отменить поддерживающие препараты, то антидепрессант необходимо заменить.
Когда не нужно давать время каждой дозировке работать?
- У пациента уже был опыт, особенно если это случилось недавно, и доза антидепрессанта, который помог, была высокой.
- Специфические расстройства, которые по умолчанию требуют дозировок выше средних (например, ОКР).
Период поддерживающей терапии
Длится минимум 12 месяцев и рекомендован по причине того, что мозгу нужно много времени на восстановление и создание внутренних ресурсов для будущей борьбы со стрессом.
Что делать в период поддерживающей терапии?
- Пациент принимает постоянно, не делая перерывов, ту дозировку, которая его вылечила, на протяжении минимум 12 месяцев.
- Чем дольше пациент страдал хроническим расстройством до начала лечения, тем больше времени нужно на восстановление сил нервной системы, и тем дольше можно делать период поддерживающей терапии.
- Идеальный срок: 50 % от времени болезни (но это малореально, так как иногда болезнь длится десятилетиями!).
- Добавляем психотерапию.
Если в этот период случился рецидив, следует начинать все заново с периода выздоровления.
Период отмены
Когда снижать дозировку антидепрессанта?
- Нельзя снижать дозировку антидепрессанта, не пройдя период поддерживающей терапии.
- Снижая дозировку антидепрессанта сразу после выздоровления или во время периода выздоровления, мы увеличиваем риск рецидива.
- Если по каким-то причинам возникла необходимость снизить дозировку (например, побочные эффекты), мы либо учитываем и принимаем риск рецидива, либо меняем антидепрессант.
Как снижать и отменять антидепрессант?
1. Отменять сразу антидепрессант можно начиная с минимальной терапевтической дозировки.
2. Если у вас или у вашего пациента есть страх синдрома отмены, можно назначить половину минимальной терапевтической дозы на 2 недели и потом отменить.
3. Нецелесообразно обратное титрование: 1/4 минимальной терапевтической дозировки для большинства препаратов это то же самое, что и полная отмена с точки зрения концентраций в организме, поэтому синдром отмены все равно может случиться.
4. Если у пациента была доза выше минимальной терапевтической, то идет постепенное снижение дозировки 1 раз в 2–3 недели такими же шагами (в мг), как и увеличивали.
5. Если при снижении дозировки случился рецидив, то все начинается сначала с периода выздоровления.
Что произойдет с пациентом после отмены?
В идеале — ничего. В худшем варианте — синдром отмены, который на самом деле вовсе не синдром отмены!
Что такое синдром отмены антидепрессанта? По сути, это физиологическая реакция организма на резкое прекращение приема препарата или слишком быстрое снижение его дозировки.
Это состояние не является признаком зависимости или привыкания.
Оно возникает потому, что нервная система адаптировалась к постоянному присутствию лекарства и изменила свою работу, а при его исчезновении не успевает быстро перестроиться обратно.
Симптомы начинают проявляться на вторые сутки (зависит от периода полувыведения антидепрессанта), пик приходится на третьи сутки. Длится период отмены 5–21 день, в редких случаях дольше.
Что делать при синдроме отмены антидепрессанта?
Ничего, просто перетерпеть. Если симптомы совсем тягостны, можно «прикрыться» на несколько недель анксиолитическими препаратами (например, буспироном).
Как заменить один антидепрессант на другой?
Если есть такая возможность, предпочтительно использовать антидепрессант другой группы.
1. Снижаем дозу первого антидепрессанта до минимальной терапевтической дозы по описанным выше правилам (2 недели).
2. Добавляем второй антидепрессант в минимальной терапевтической дозировке (одновременное применение двух антидепрессантов в минимальных дозировках) 4–6 дней.
3. Отменяем первый антидепрессант, остается второй в минимальной терапевтической дозировке.
Начинаем все сначала по ранее описанным схемам.
Базовые примеры лечения
