Предлагаем вниманию специалистов клинический случай ведения беременной пациентки, инфицированной COVID-19, с тяжелым течением заболевания.
Общие сведения
Пациентка К., 32 года. Настоящая беременность четвертая, желанная, но непланируемая (прегравидарная подготовка не проводилась). Первая беременность — срочные роды (2016 год), вторая — неразвивающаяся беременность в малом сроке, третья — прерывание (вакуум-аспирация).
Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Экстрагенитальные заболевания: простудные. Наследственность не отягощена, вредных привычек нет. Гинекологические заболевания: отрицает.
Перинатальные факторы материнского риска оценены в 1-м триместре при взятии на диспансерное наблюдение по беременности в 7 баллов (низкая степень риска), в 20 недель пересмотрены — 11 баллов (низкая степень риска).
Беременная велась как относящаяся к группе риска по развитию инфицирования (ОРИ, острый бронхит), преэклампсии, кровотечению, невынашиванию, фетоплацентарной недостаточности (искусственный аборт, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология). Проводились курсы профилактического лечения в критические сроки материнского риска, профилактика микронутриентной недостаточности.
Профиль АД на протяжении всей беременности: 110/70–120/80 мм рт. ст., САД 83,3–93,3.
За время наблюдения в женской консультации проводилась профилактика микронутриентной недостаточности (фолиевая кислота в дозе 400 мкг/сутки до 12-й недели, препарат калия йодида 200 мг/сутки на протяжении всей беременности, препарат кальция и витамина Д по 1 таблетке в день в течение месяца). Также проводилась профилактика фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии: препарат ацетилсалициловой кислоты и магния гидроксида 75 мг/сутки внутрь до 36-й недели, препарат магния и витамина В6 по 500 мг 2 раза в день курсами по 2 недели, пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день 10 дней.
Течение беременности
Беременность протекала на фоне рвоты легкой степени, угрозы прерывания в сроке 12 недель (пациентка находилась на стационарном лечении с диагнозом «Беременность 12 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Полип цервикального канала. Рвота легкой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей»), ОРИ и острого бронхита в 19–20 недель.
Пациентка осмотрена специалистами, выполнены клинико-лабораторные исследования, УЗИ матки и плода согласно клиническому протоколу.
Визит в женскую консультацию 13.05.2021 года: жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С. Вес 76,2 кг. Общая прибавка веса 4,8 кг. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Высота дна матки 38 см, окружность живота 102 см. Стул, диурез в норме. Осмотр на чесотку, педикулез: не обнаружены. АД 120/80 мм рт. ст., САД 93,3, ЧСС 76 уд./мин. Общий анализ мочи: без патологии.
Диагноз: беременность 26–27 недель. ОАГА. ВРВ нижних конечностей. Назначена явка 27.05.2021 года.
17.05.2021 года пациентка обратилась к ВОП с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, кашель, боль в горле, заложенность носа. Объективно: температура тела 37,2 °С, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 76 уд./мин., ЧД 16 в мин., SpO2 98 %. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Диагноз: ОРВИ. Рекомендовано обильное питье, полоскание горла настоем ромашки, капли назальные 3 раза в день.
19.05.2021 года осмотрена ВОП. Жалобы на повышение температуры тела до 38,7 °С, приступообразный кашель, слабость, чувство нехватки воздуха. Объективно: температура тела 37,4 °С, АД 100/75 мм рт. ст., ЧСС 80 уд./мин., ЧД 19 в мин., SpO2 98 %. Дыхание везикулярное, хрипов нет, дыхание ослаблено.
Выполнена рентгенография легких. Заключение: резко выраженное обогащение легочного рисунка в нижних долях с обеих сторон, корни уплотнены, синусы свободны, средостение срединно. Диагноз: острый бронхит. От госпитализации отказалась. Рекомендованы ингаляции с физраствором, антибактериальная терапия — спирамицин 1,5 млн ЕД по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней. Открыт лист нетрудоспособности. Назначены явка и мазок из зева и носа методом ПЦР 21.05.2021 года.
Госпитализация в стационар
20.05.2021 года в 14:14 пациентка К. доставлена машиной скорой медпомощи в приемно-диагностическое отделение стационарного учреждения с жалобами на чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до 39 °С, мучительный сухой кашель, ринорею, диарею. Осмотрена дежурным врачом. Диагноз: вероятный случай CОVID-19. Беременность 26–27 недель. ОАГА. ВРВ нижних конечностей.
Из анамнеза: болеет 6-й день, лечилась амбулаторно, принимала парацетамол, витамины, обильное теплое питье. Однако сохранялся выраженный лихорадочный синдром, появилось чувство нехватки воздуха. Самостоятельно вызвала бригаду скорой помощи. С лицами, болеющими коронавирусной инфекцией, не контактировала. При поступлении состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,8 °С. Вес 74 кг, рост 158 см. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС 89 уд./мин., АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипы единичные крепитирующие в нижних отделах. ЧД 18 в мин., SpO2 93 % (на атмосферном воздухе), 99 % (с кислородной поддержкой). Язык чистый. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки.
С подозрением на вероятный случай CОVID-19 госпитализирована в инфекционное отделение.
20.05.2021 года в 15:00 осмотрена заведующим акушерско-гинекологическим отделением. Жалобы на чувство нехватки воздуха, подъем температуры тела до 39 °С, мучительный сухой кашель, диарею. Состояние средней степени тяжести. Шевеление плода ощущает хорошо. АД 110/70–110/75 мм рт. ст. Сердцебиение плода 140 уд./мин. Выполнено акушерское (гинекологическое) обследование. St. per sp.: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая.
St. per vag.: влагалище рожавшей. Шейка матки цилиндрическая, плотная, кзади, цервикальный канал закрыт. Предлежит головка. Плодный пузырь цел. Крестцовая впадина свободна.
Диагноз: беременность 27–28 недель. ОРВИ, среднетяжелая форма. Вероятный случай CОVID-19. ВРВ нижних конечностей. На момент осмотра данных по акушерско-гинекологической патологии не выявлено.
Дневники врачебных наблюдений
20.05.2021, 18:00: пациентка отмечает некоторое улучшение состояния за счет нормализации температуры тела. По-прежнему предъявляет жалобы на сухой кашель. Объективно: состояние средней степени тяжести. В сознании, ориентирована верно. Температура тела 36,6 °С. В легких единичные крепитирующие хрипы. ЧД 16 в мин., SpO2 94–95 % (на атмосферном воздухе). Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 92 уд./мин. Стул, диурез в норме. Периферических отеков нет. Рекомендовано продолжить лечение.
21.05.2021, 7:30–8:00: осмотрена консилиумом врачей в составе заместителя главврача по медчасти, заведующего акушерско-гинекологическим отделением, лечащего врача. Пациентка отмечает некоторое улучшение состояния, однако сохраняются непродуктивный сухой кашель, общая слабость, чувство нехватки воздуха при ходьбе. Объективно: состояние средней степени тяжести, стабильное. В сознании, ориентирована верно. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,9 °С. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. ЧД 18 в мин., SpO2 97 % (с кислородной поддержкой), 95 % (на атмосферном воздухе). Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 98 уд./мин. Стул, диурез в норме. Периферических отеков нет.
РКТ органов грудной клетки
21.05.2021: по всем легочным полям с обеих сторон определяются участки неоднородного снижения пневматизации по типу матового стекла и консолидации легочной ткани размерами максимально до 57ґ27ґ33 мм с тенденцией к слиянию. Просветы трахеи, главных бронхов не деформированы. Сосудистый рисунок имеет обычный вид на всем протяжении. Средостение структурно, не дислоцировано. Данные за значимые увеличения внутригрудных лимфоузлов не определяются. Свободная жидкость в плевральных полостях не определяется. Костно-деструктивных изменений на уровне исследования не обнаружено. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника на исследуемом уровне.
Заключение: КТ-картина среднетяжелой двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии.
Диагноз клинический заключительный:
Основной: коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 года положительный), тяжелое течение. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. ДН1. Беременность 28 недель. Анемия легкой степени.
Сопутствующий: ВРВ нижних конечностей.
Результаты обследований
20.05.2021: ОАК: Hb 101 г/л, Er 3,2ґ1012/л, Tr 153ґ109/л, L 4,8ґ109/л, с. 77 %, п. 2 %, л. 15 %, м. 5 %, э.1 %, СОЭ 20 мм/ч. Глюкоза крови — 5,6 ммоль/л.
Коагулограмма: фибриноген 2,44 г/л, АЧТВ 28 сек., ПТИ 0,97 сек., РФМК 6,0, МНО 1,03.
БАК: мочевина 2,7 ммоль/л, общий белок 53 г/л, креатинин 69 мкмоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, АСТ 43 Ед/л, АЛТ 76 Ед/л, СРБ 24,7 мг/л, общий билирубин 19,5 мкмоль/л, прокальцитонин 2,23 нг/мл.
ОАМ: светло-желтая, прозрачная, pH — кислая, удельный вес 1021, белок 0,039 г/л, глюкоза — отрицательно, кетоновые тела — отрицательно, эритроциты — 3–5 в поле зрения, эпителиальные клетки — 11–17 в поле зрения, слизь.
ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия.
Антитела к SARS-CоV-2: IgM отр., IgG отр.
УЗИ плода: положение поперечное, головка слева, БПР 68 мм, ОГ 238 мм, ОЖ 240 мм, ДБ 47/47 мм. Сердечный ритм 160 уд./мин. Плацента по передней стенке, толщиной 26 мм. Сосуды пуповины: 2+1. ИАЖ в норме. Заключение: беременность 27 недель 3 дня.
Допплерометрия: ЧСС 160 уд./мин. ИР артерии пуповины — 0,63, ИР правой маточной артерии — 0,54, ИР левой маточной артерии — 0,58. Заключение: кровоток не нарушен.
21.05.2021, 18:00: SpO2 92 % без инсуффляции увлажненного кислорода, на увлажненном кислороде со скоростью подачи 7 л/мин — 98 %, при переводе в ОАиР — 88–90 % без инсуффляции увлажненного кислорода. На увлажненном кислороде с максимальной скоростью подачи — 95 %. АД 110/80–110/70 мм рт. ст. КТГ плода — 8/8 баллов. Мазок из зева на SARS-COV-2 — положительный.
ЭКГ (23.05.2021): ритм синусовый, нормосистолия. Тропонин (25.05.2021) — 0,27 нг/мл. Анализ крови на прокальцитонин (21.05.2021) — 4,28 нг/мл.
ОАК:
- (21.05.2021): Hb 116 г/л, Er 3,6ґ1012/л, L 12,05ґ109/л, Tr 127ґ109/л, с. 68,8 %, п. 12 %, л. 10,9 %, м. 6,4 %, э. 0 %, СОЭ 23 мм/ч.
- (24.05.2021): Hb 101 г/л, Er 3,1ґ1012/л, L 12,04ґ109/л, Tr 180ґ109/л, с. 70,5 %, п. 13 %, л. 10,9 %, м. 5,5 %, э. 0%, СОЭ 24 мм/ч.
- (25.05.2021): Hb 104 г/л, Er 3,3ґ1012/л, Tr 214ґ109/л, L 49,6ґ109/л, с. 72 %, п. 12 %, л. 6,6 %, м. 3,7 %, э.1 %, СОЭ 24 мм/ч.
ОАМ 21.05.2021, 24.05.2021: без патологии.
УЗИ плода (23.05.2021): в полости матки 1 плод, положение поперечное. БПР 65 мм, ОЖ 229 мм, ДБ 51/51 мм, ОГ 226 мм, ЧСС 146 уд./мин. Плацента по передней стенке 1-й степени зрелости толщиной 26 мм. Сосуды пуповины — 3. Околоплодные воды в нормальном количестве. Беременность 27–28 недель.
Допплерометрия (23.05.2021): кровоток не нарушен.
ЭхоКС (24.05.2021): систолическая функция левого желудочка не нарушена. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Систолическое давление в легочной артерии 37,76 мм рт. ст. Жидкость в перикарде.
УЗИ вен нижних конечностей (24.05.2021): глубокие и поверхностные вены проходимы, при компрессии спадаются.
УЗИ ОБП (25.05.2021): пиелоэктазия справа. Плевральные полости без особенностей.
КЩС: ph 7,4, PСО2 332 мм рт. ст., PO2 115 мм рт. ст., ВЕ 2,5 ммоль/л, HСО3 22,4 ммоль/л.
Гемостазиограмма:
- 21.05.2021: фибриноген 3,4 г/л, АЧТВ 35 сек., ПВ 13,7 сек., D-димеры 1578 нг/мл.
- 24.05.2021: фибриноген 3,2 г/л, АЧТВ 28,4 сек., ПВ 13,9 сек., D-димеры менее 200 нг/мл.
- 25.05.2021: фибриноген 3,2 г/л, АЧТВ 29,2 сек., ПВ 13,9 сек., D-димеры 202 нг/мл.
БАК:
- 21.05.2021: мочевина 1,1 ммоль/л, общий белок 62 г/л, креатинин 55 мкмоль/л, АСТ 280 Ед/л, АЛТ 600 Ед/л, СРБ 36,0 мг/л, общий билирубин 9,9 мкмоль/л, прокальцитонин 1112,23 нг/мл, ЩФ 165 Ед/л, ЛДГ 645 Ед/л, глюкоза 5,6 ммоль/л.
- 24.05.2021: мочевина 1,1 ммоль/л, общий белок 58 г/л, креатинин 58 мкмоль/л, АСТ 39,6 Ед/л, АЛТ 206 Ед/л, СРБ 4,8 мг/л, общий билирубин 6,5 мкмоль/л, прокальцитонин 1112,23 нг/мл, ЩФ 144 Ед/л, ЛДГ 645 Ед/л, глюкоза 5,53 ммоль/л.
- 25.05.2021: мочевина 3,0 ммоль/л, общий белок 58 г/л, креатинин 50 мкмоль/л, АСТ 32 Ед/л, АЛТ 143 Ед/л, СРБ 68,8 мг/л, общий билирубин 7,4 мкмоль/л, прокальцитонин 40 нг/мл, ЩФ 136 Ед/л, глюкоза 5,63 ммоль/л, ЛДГ 712 Ед/л.
Осмотр инфекциониста (21.05.2021): коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 положительный), тяжелое течение. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 1-й ст. Беременность 28 недель. Анемия легкой степени. ВРВ нижних конечностей.
Заключение кардиолога (23.05.2021): коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 положительный), тяжелое течение. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 1-й ст. Беременность 28 недель. Анемия легкой степени. ВРВ нижних конечностей.
Назначения: АБ-терапия цефтриаксоном, продолжить инфузию кислорода, инфузионную терапию с контролем диуреза, антикоагулянты.
Лечение: эноксапарин, регидратирующее средство, азитромицин, инсуффляция кислорода, прон-позиция, меропенем, альбумин.
25.05.2021 года пациентка К. переведена в отделение интенсивного ухода, респираторной поддержки, лечения боли Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где находилась до 27.08.2021.
Заключительный диагноз
Основной: коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 положительный), тяжелое течение, реконвалесцент. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 3-й ст. Беременность 28 недель.
Осложнение: острый респираторный дистресс-синдром. Сепсис из неустановленного источника. Некротический колит. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит.
Операция № 1 (29.05.2021): нижнесрединная лапаротомия.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия с выведением концевой илеостомы. Дренирование брюшной полости.
Состояние ребенка
Родилась девочка 1 100 г с оценкой по шкале Апгар 6 баллов/ИВЛ. Состояние крайне тяжелое, нестабильное, обусловленное перфорацией полого органа, синдромом системного воспалительного ответа. С момента поступления отмечались панцитопения, выраженная гипокоагуляция, декомпенсированный смешанный лактатацидоз. Решением врачебного консилиума ребенку выполнено оперативное вмешательство (02.06.2021).
С 07.06.2021 года прогрессивное ухудшение состояния ребенка. Начаты реанимационные мероприятия: неэффективны, констатирована смерть.
Клинический диагноз:
- основной: некротизирующий энтероколит ЗБ, молниеносное течение, тотальная форма. Некроз всей тощей кишки, резекция подвздошной кишки, субтотальная резекция толстой кишки, лаваж и дренирование брюшной полости. Врожденный сепсис.
- сопутствующий: врожденный порок сердца. Открытый артериальный проток. Открытое овальное окно. Недоношенность 196 дней. Очень низкая масса тела при рождении. Ребенок от матери с подтвержденной коронавирусной инфекцией.
- осложнения: синдром полиорганной недостаточности. Двусторонняя пневмония. Респираторный дистресс-синдром. Рефрактерный септический шок. Отек и набухание головного мозга.
Хирургические вмешательства
Операция № 2 у пациентки К. (08.06.2021): трахеостомия.
Операция № 3 у пациентки К. (19.08.2021): некрэктомия. Иссечение краев язвы. Пластическое закрытие дефекта мягких тканей перемещенным кожно-подкожно-миофасциальным лоскутом на постоянной питающей ножке. ПИТ-синдром: полинейропатия критических состояний с легким нижним парезом, астено-невротический синдром смешанного генеза.
При выписке состояние пациентки К. удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна, критична. Температура тела 36,5 °С. Дыхание самостоятельное, эффективное, без увлажненного кислорода. Дыхание проводится с двух сторон, ослаблено в нижних отделах, жесткое, хрипы не выслушиваются. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, не вздут, реагирует при пальпации в области колостомы. Стома функционирует. Мочеиспускание самостоятельное.
Рекомендовано наблюдение у врача-акушера-гинеколога, ВОП, а также ЛФК по месту жительства.
P. S. Беременные, заболевшие COVID-19, значительно хуже переносят как саму беременность, так и коронавирусную инфекцию. Взаимно осложняя друг друга, беременность и COVID-19 на порядок повышают риск тяжелых осложнений у матери и ребенка!
Однако у подавляющего большинства женщин беременность оканчивается нормальными родами. Следует отметить, что самый надежный способ защитить будущих матерей от вируса — это вакцинация!