Большая часть новообразований уха, горла и носа сопровождается болевым синдромом. Но дифференциальная диагностика с иными причинами бывает непроста. В помощь врачу Международная классификация головной боли, которая включает более 200 алгических феноменов. На некоторые из них обратила внимание заведующая кафедрой оториноларингологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор Людмила Петрова в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Предраковые и злокачественные заболевания верхних дыхательных путей и полости рта» на базе ГомГМУ.
Особенности диагностики
Людмила Петрова:
Боль, являясь сигналом неблагополучия в организме, может быть симптомом воспаления, опухоли, рубцовых раздражений, травмы, повреждения различных отделов нервной системы. Именно боль заставляет человека обратиться к врачу, в том числе оториноларингологу. Но, к сожалению, часто вводит в заблуждение и пациента, и доктора, поскольку может располагаться совершенно в ином месте, чем тот или иной патологический процесс.
Существует несколько механизмов развития боли — ноцицептивные, невропатические, психогенные (дисфункциональные), и все они имеют место при новообразованиях лор-органов.
Людмила Петрова:
Сложность диагностики связана с тем, что иннервация уха, носа, околоносовых пазух, глотки и гортани обеспечивается теми же нервами, которые снабжают кожу лица и головы, мышцы (жевательные, мимические, шейные), структуры ротовой полости (слизистую оболочку, язык, десны, зубы), слюнные железы.
Чувствительная иннервация головы и лица осуществляется тройничным (V пара), языкоглоточным (IX пара), блуждающим (X пара) черепными нервами и верхнешейными позвоночными нервами (C1, C2, C3). Ощущения, вызываемые патологическим процессом в тканях и связанные с повреждением самих нервов, разветвляющихся в этих тканях, часто практически неотличимы.
Боль при опухолях носа и околоносовых синусов
Как первый признак заболевания наблюдается примерно у 17 % пациентов. Локализуется чаще всего в области новообразования и отдает в зубы, височную область, ухо и глаз. Вначале это ноцицептивная боль, которая затем принимает невропатический характер. При опухолях решетчатого лабиринта головная боль обычно наступает раньше, чем при опухолях верхнечелюстных пазух.
Людмила Петрова:
Невралгия является уже поздним признаком, который обычно отмечается при опухолях, вышедших за пределы челюстной области в крылонебную ямку. При саркомах задней стенки верхнечелюстной пазухи невралгические боли могут появляться на ранних стадиях.
Опухоли верхнечелюстной пазухи вызывают болевые ощущения в зубах верхней челюсти, височной области, орбитальной части. Новообразования решетчатого лабиринта проецируют боль в верхние отделы шеи, орбитальную, теменную область.
Опухоли клиновидной пазухи могут вызывать болевые ощущения в плече, затылочной, теменной, орбитальной области, верхней челюсти.
Поэтому бывает сложно дифференцировать наличие образования в той или иной пазухе и другие неврологические симптомы, в частности невралгию крылонебного узла (синдром Сладера), которая, как правило, вызывается воспалительным, инфекционным процессом и так далее.
Синдром Сладера проявляется односторонней острой, жгучей болью в области глаза, корня носа, вокруг орбиты, иррадиирующей в зубы верхней челюсти, ухо, сосцевидный отросток, затылок, небо, глотку. Особенно чувствительными точками к давлению являются внутренний угол глаза и сосцевидный отросток. Приступы длятся обычно до нескольких часов, начинаются спонтанно, чаще ночью. Характерным признаком заболевания является вегетативная окраска приступа, который в литературе называют термином «вегетативная буря».
Клинически это проявляется покраснением и отеком лица, слезотечением, обильным выделением секрета из соответствующей половины носа, местным повышением температуры, гиперсаливацией (слюны иногда бывает так много, что она почти вытекает из полости рта, больные вынуждены постоянно менять полотенце). Диагностический критерий — исчезновение боли при смазывании анестетиком задних отделов носа.
Еще один синдром — невралгия носоресничного ганглия (синдром Чарлина). Проявляется односторонними приступо-образными, часто ночными, сильными болями в глазном яблоке, внутреннем углу глаза, корне носа, внутренней части надбровья, иррадиирующими в периорбитальную и лобно-височную области. Приступы длятся от 15–20 минут до 1–2 часов и сопровождаются светобоязнью, слезотечением, конъюнктивитом, ринореей на пораженной стороне. Отмечается кожная гиперестезия в углу глаза, у корня носа и внутреннего края орбиты. Улучшение наступает при закапывании раствора анестетика в конъюнктивальный мешок или смазывании им слизистой оболочки верхней носовой раковины.
Необходимо отличать кластерную головную боль, которая характеризуется короткими, чрезвычайно интенсивными односторонними приступами. Возникает внезапно, один или несколько раз в день, обычно в одно и то же время дня и/или ночи. Часто первый приступ начинается ночью и будит пациента через 1–2 часа после засыпания. Как правило, это мучительная односторонняя боль в периорбитальной или височной области, локализованная с левой стороны. Эпицентр — область глазного яблока. Пациенты, по словам эксперта, описывают ее как ощущения разрыва глаза. Отмечается иррадиация в ухо, щеку, зубы со стороны поражения с ипсилатеральными вегетативными симптомами (птоз, слезотечение, ринорея, затруднение носового дыхания).
Людмила Петрова:
Чтобы связать болевой синдром с опухолью в пазухах, должны быть клинические, эндоскопические или КТ и/или МРТ-доказательства наличия новообразования.
К сожалению, бывает, что когда пациента беспокоит боль в области пазухи, а клинических, эндоскопических или КТ и/или МРТ-признаков поражения, воспалительного или опухолевого процесса нет, хирург говорит: нужно вскрыть, чтобы посмотреть, что там болит. Но болеть будет еще больше.
Наша задача — оценить состояние и показать пациента неврологу, чтобы совместно найти причину боли.
Боль при новообразованиях в ротоглотке:
- резкая боль во рту
- при жевании;
- боль в горле, гландах, першение;
- болевые ощущения и дискомфорт при движении языка;
- острая боль в зубах.
Боль при новообразованиях гортаноглотки
Вначале, как правило, появляется чувство кома в горле. Болевой синдром может наблюдаться в нижней челюсти, горле, голове, за ухом.
Боль при раке гортани. Болевой синдром наблюдается при раке гортани в верхнем отделе и при распространенных опухолевых процессах. Может быть связан с распадом и изъязвлением раковой опухоли. Нередко сопровождается иррадиацией боли в ухо и ее усилением при глотании. И, как отмечает эксперт, есть немало работ, которые посвящены боли в ухе как первому симптому рака гортани.
Людмила Петрова:
Еще один синдром, который иногда заставляет пациента с болью в горле обратиться к специалисту, — шилоподъязычный синдром (синдром Игла — Стерлинга). Это патология, для которой характерно изменение положения, формы и размеров шиловидного отростка, а также деформация шилоподъязычной связки.
Пациенты жалуются на болезненные ощущения в передней области шеи с иррадиацией в глотку, корень языка, ухо. Боль может распространяться на височно-нижнечелюстной сустав, нижнюю челюсть, височную, щечную области, поднижнечелюстной треугольник. Может возникать ощущение инородного тела в глотке, хроническое воспаление слизистой оболочки глотки.
Пациенты обычно характеризуют боль как тупую, постоянную с периодами усиления и ослабления. Интенсивность нарастает к концу дня, усиливаясь при повороте или запрокидывании головы, после продолжительного разговора или пения, изменения погоды.
Шилоподъязычный синдром может протекать в двух вариантах — в виде шиловидно-глоточного синдрома или шиловидно-каротидного синдрома. В первом случае боль возникает в результате давления, например, удлиненным и искривленным внутрь шиловидным отростком, на ткани в области тонзиллярной ямки и раздражения нервных окончаний языкоглоточного нерва. Интенсивность болей варьирует от незначительных или ощущения инородного тела в горле, особенно при глотании, до резких сильных постоянных болей в горле, миндалине, иррадиирующих в ухо.
Развитие шиловидно-каротидного синдрома обусловлено тем, что кончик удлиненного и отклоненного кнаружи шиловидного отростка давит на внутреннюю или наружную сонную артерию рядом с бифуркацией общей сонной артерии, раздражает периартериальное симпатическое сплетение и вызывает боли. При раздражении внутренней сонной артерии постоянные боли ощущаются в области лба, глазницы, глаза, т. е. в зоне разветвления и кровоснабжения внутренней сонной артерии или ее ветви, в частности глазничной артерии. Вследствие давления отростка на наружную сонную артерию боли иррадиируют по ее ветвям в область виска, темени, лица (ниже глаза).
Людмила Петрова:
Чаще мы наблюдали пациентов с проявлениями шиловидно-глоточного синдрома, так как они в первую очередь обращались с хронической болью в области глотки, миндалины. К сожалению, этот синдром нередко упускается, несмотря на то, что его диагностика несложна.
Пациент с шилоподъязычным синдромом долгое время ходил от оториноларинголога к онкологу, неврологу с сильнейшей болью в одной миндалине. Он был уверен, что у него опухоль миндалины, однако при осмотре никто не находил патологических изменений. Взяли даже биопсию и заверили, что все хорошо. Но это его не успокоило, он продолжил обращаться к специалистам, в том числе к психотерапевту. Четко указывал на то, что при пальпации миндалины чувствует какое-то уплотнение. Почему-то ни один из врачей не подумал сделать то же самое.
Все понятно стало только тогда, когда пациент принес результаты КТ: у него был атипично расположенный, почти горизонтально, шиловидный отросток, который раздражал языкоглоточный нерв. Пациенту выполнена операция по удалению шиловидного отростка, что в конечном итоге сняло болевой синдром. Хотя некоторые моменты остались, так как к хирургии прибегнули на позднем этапе, когда сформировались центральные болевые ощущения.
Пальпаторное исследование относится к методам диагностики шилоподъязычного синдрома: пальпирующий палец в тонзиллярной ямке или области шеи встречает препятствие костной плотности, при этом возникает боль, которая постоянно беспокоит пациента. Для подтверждения диагноза используют методы лучевой диагностики.
Лечение шилоподъязычного синдрома:
- консервативное — блокады с применением 2 % раствора лидокаина и дексаметазона через переднюю небную дужку у нижнего полюса миндалины в направлении шиловидного отростка. В некоторых случаях добавляют нестероидные противовоспалительные и седативные препараты;
- хирургическое — заушный доступ, внутриротовой, по передней шейной складке.
Боль при новообразованиях уха
В клинической картине злокачественной опухоли наружного уха на первое место выходит болевой синдром. Боль имеет жгучий, пекущий характер и напоминает боль при ожоге. Вначале возникает лишь периодически, затем становится постоянной, а позже проявляется в виде пароксизмов.
Людмила Петрова:
К сожалению, на практике когда пациент жалуется только на боль в ухе, хорошо, если оториноларинголог посмотрит еще нос и глотку, а вот до гортани дело часто не доходит. Поэтому я призываю, особенно молодых врачей, независимо от локализации болевого синдрома осматривать все лор органы пациента.
Злокачественная опухоль уха сопровождается неуклонным нарастанием интенсивности болевого синдрома. Наблюдается иррадиация боли в висок.
Боль при злокачественной опухоли среднего уха носит глубинный характер, является постоянной, усиливается ночью и может проявляться мучительными болевыми пароксизмами. Даже при обильных выделениях из уха болевой синдром не уменьшается, как при отите, а продолжает нарастать.
Людмила Петрова:
Диагностика новообразований лор-органов требует полного оториноларингологического осмотра при болевом синдроме в области шеи и головы. Это крайне важно.