Проблема неконтролируемой артериальной гипертензии активно обсуждается в научном сообществе. В настоящее время существуют протоколы, международные рекомендации, а также широкий выбор фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, доступных в аптечной сети. Кроме того, у большей части белорусов есть тонометры. В целом, инструменты и возможности для контроля заболевания доступны. Однако, несмотря на это, контролируемый уровень артериального давления имеет лишь немногим более 10 % населения (по данным 2020 года).
Современные тенденции коррекции АД у разных групп пациентов, ограничения монотерапии и клиническую эффективность комплексного лечения, безопасность и переносимость фиксированных фармакологических комбинаций обсудили за круглым столом в редакции «Медвестника».
Низкая приверженность лечению: важна правильная коммуникация
Ольга ПавловаО. П.: Клиницисты понимают, что проблема неоднозначная. С одной стороны, наблюдается терапевтическая инертность, а с другой — менталитет пациента, уровень его грамотности и ответственность за свое здоровье (о чем неоднократно говорил Глава государства).
Пациента с артериальной гипертензией следует рассматривать как человека с наличием фактора сердечно-сосудистого риска. При этом он может сохранять хорошее качество жизни, а также иметь благоприятный прогноз при условии ежедневного соблюдения терапии и приверженности немедикаментозным методам лечения.
Очень важно правильно выстроить коммуникацию: с первого визита необходимо разъяснять пациенту, почему следует регулярно принимать назначенные препараты, какие возможны побочные реакции, а также то, что артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения.
Да, терапия должна быть ежедневной. Но сегодня стало возможным значительно упростить лечение: достаточно приема одной таблетки, которая может содержать 2–3 препарата в фиксированных дозах. Корректно обосновать раннее назначение фиксированных комбинаций — важная задача врача.
Ограничения монотерапии
О. П.: В настоящее время стартовая монотерапия оправдана лишь у ограниченной категории пациентов: при узком терапевтическом окне, у лиц пожилого и старческого возраста, включая пациентов с синдромом старческой астении, а также у больных старше 80 лет. Кроме того, монотерапия может рассматриваться у пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени, уровнем АД порядка 150/95 мм рт. ст. и низким сердечно-сосудистым риском. Таким образом, круг пациентов, которым допустимо начинать лечение с монотерапии, является крайне ограниченным.
Ирина ПатеюкИ. П.: в 2023 году был опубликован крупный метаанализ, включивший почти 95 тысяч пациентов. В нем сравнивались различные подходы к терапии, и было показано, что в реальной клинической практике монотерапия позволяет снизить систолическое артериальное давление примерно на 10 мм рт. ст., а диастолическое — примерно на 8 мм рт. ст.
Однако этого, как правило, недостаточно для достижения целевых уровней артериального давления среднестатистического пациента.
Исходя из принципов рациональной терапии, в большинстве случаев требуется как минимум двойная комбинация антигипертензивных препаратов.
Принципы назначения двойной антигипертензивной терапии
О. П.: Сегодня доступны различные антигипертензивные препараты, позволяющие подбирать терапию индивидуально. В частности, появилась фиксированная комбинация телмисартана с амлодипином, что позволяет повысить приверженность пациента к терапии за счет простого и удобного режима приема.
Телмисартан имеет достаточно хорошую доказательную базу. Помимо антигипертензивного эффекта, он рассматривается как препарат с благоприятным влиянием на метаболические параметры, в том числе как частичный агонист PPAR-гамма, что может способствовать снижению инсулинорезистентности.
Поэтому препараты с нейтральным или даже потенциально благоприятным влиянием на метаболический профиль пациентов сегодня особенно актуальны. Они позволяют не только эффективно контролировать артериальное давление, но и учитывать сопутствующие метаболические нарушения, которые часто сопровождают гипертензию.
Современные стандарты и международные клинические рекомендации ориентированы на раннее назначение комбинированной антигипертензивной терапии. Это обусловлено тем, что сенильная артериальная гипертензия, особенно у пожилых пациентов, как правило, имеет многофакторный патогенез, и воздействие на несколько патогенетических звеньев с помощью комбинации препаратов позволяет добиться более эффективного контроля артериального давления. По данным эпидемиологических наблюдений, комбинированного подхода требуют подавляющее большинство пациентов — порядка 90–95 %.
В этой связи особенно важно не упускать возможности своевременной оптимизации терапии, поскольку в ряде стран уже имеются данные о том, что сокращение доступности фиксированных комбинаций приводит к ухудшению контроля артериального давления.
Вместе с тем диагностические и мониторинговые технологии продолжают активно развиваться (обсуждается широкое внедрение новых устройств, включая валидируемые браслеты, кольца, а также безманжетные приборы для суточного мониторирования артериального давления с возможностью автоматической передачи данных лечащему врачу). К сожалению, клиническое внедрение нередко отстает от темпов развития технологий.
И. П.: Существуют четко обоснованные принципы назначения двойной антигипертензивной терапии. В основе такой схемы, как правило, должен лежать препарат, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, поскольку именно эта система играет ключевую роль в патогенезе артериальной гипертензии. Однако возникает вопрос: какой препарат добавить в качестве второго компонента терапии?
Согласно данным последних исследований, приоритет антагонистов кальция в составе комбинированной терапии заметно повысился. Это связано не только с их высокой антигипертензивной эффективностью и благоприятным влиянием на отдаленный прогноз, но и с дополнительными сосудистыми эффектами, включая антиатеросклеротическое действие.
Амлодипин следует рассматривать не только как препарат для лечения артериальной гипертензии, но и как средство, способствующее защите сосудов, в том числе прецеребральных артерий.
Это важно, поскольку проблема нарушений мозгового кровообращения по-прежнему остается крайне актуальной. Именно поэтому среди существующих вариантов особое значение имеют схемы, сочетающие блокатор РААС с антагонистом кальция.
Кардио-рено-гепато-метаболический синдром
О. П.: Почему фиксированные комбинации сейчас наиболее актуальны и включены во все клинические протоколы и рекомендации? Потому что многие хронические патологии требуют комплексного подхода. Например, кардио-рено-гепато-метаболический синдром. В первую очередь при КРГМС используются немедикаментозные методы коррекции, однако при их недостаточной эффективности возникает необходимость в медикаментозной терапии.
Стратегия фармакотерапии предполагает применение фиксированных комбинаций препаратов с длительным периодом полувыведения. Это позволяет:
- обеспечить контроль в ранние утренние часы — период, наиболее опасный с точки зрения развития сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта);
- сохранить терапевтический эффект в последние 6 часов междозового интервала, что критически важно для непрерывной защиты.
А. Ш.: В текущей клинической практике особое внимание уделяется пациентам с сахарным диабетом, поскольку у них кардио-рено-гепато-метаболический синдром зачастую приводит к тяжелым осложнениям намного раньше.
Пациенты с диабетом, как правило, немолодого возраста, и у этой категории особенно важна комплексная терапия. Использование комбинации с добавлением амлодипина оказывается наиболее эффективным и безопасным решением — доказаны не только гипотензивное действие, но и сосудистые, и нефропротективные свойства.
Поэтому в эндокринологии классические подходы к антигипертензивной терапии смещаются в сторону нейтральных инсулиновых сенситайзеров. Такие средства оказывают не только симптоматический эффект, но и имеют патогенетическое значение.
Ожирение, сахарный диабет 2-го типа и гипертензия
Алла ШепелькевичА. Ш.: В продолжение сказанного хочу отметить, что при выборе терапии в любой клинической ситуации особенно важно учитывать группы пациентов, которые вызывают наибольшее беспокойство. У эндокринологов прежде всего это пациенты с избыточной массой тела и ожирением. В Республике Беларусь таких людей около 60 % населения, и примерно каждый четвертый имеет ожирение.
Также особого внимания заслуживает подгруппа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. На начало 2025 года в Беларуси насчитывалось около 405 тысяч людей с такой патологией.
Ожирение и СД 2-го типа тесно взаимосвязаны, а в сочетании с АГ формируют крайне неблагоприятный метаболический треугольник: по разным данным, гипертензия встречается у 60–80 % таких пациентов.
Именно этот комплекс факторов на сегодняшний день является одним из наиболее значимых метаболических рисков, поскольку почти в 5 раз повышает кардиоваскулярную смертность у данной категории пациентов. Долгое время жировую ткань не рассматривали как самостоятельный активный метаболический и гормональный орган. Сегодня эта концепция полностью пересмотрена: известно уже до 800 адипокинов и адипоцитокинов, которые вырабатываются жировой тканью.
При этом важно понимать, что жировая ткань неоднородна. Существует подкожная и висцеральная жировая ткань, и именно висцеральная является наиболее гормонально и метаболически активной. Для понимания патофизиологии здесь важны, в числе прочего, рецепторы PPAR-гамма, которые способствуют формированию так называемого здорового подкожного ожирения. Однако при их перегрузке начинает преобладать патологическое, метаболически неблагоприятное висцеральное ожирение.
Метаболическое воспаление и инсулинорезистентность
А. Ш.: Ранее метаболическому воспалению как фактору риска развития сердечно-сосудистых заболеваний особое внимание уделяли кардиологи. В настоящее время подобное воспаление рассматривается разными специалистами — эндокринологами, терапевтами и врачами общей практики.
Метаболическое воспаление во многом обусловлено висцеральной жировой тканью, которая активно продуцирует интерлейкины и свободные жирные кислоты. Эти вещества способствуют развитию воспаления и повреждению сосудистого эндотелия. В результате эндотелий приобретает липкую структуру, что способствует образованию атеросклеротических бляшек, стенки сосудов уплотняются.
Такие процессы особенно ярко проявляются у пациентов с ожирением и диабетом, у которых атеросклероз развивается в более раннем возрасте и протекает с большей агрессивностью. В результате риск сердечно-сосудистых катастроф и смертности у этих пациентов увеличивается в 5 раз. На эти патофизиологические механизмы нужно обратить внимание, потому что они приводят к трагическим последствиям.
Вышеперечисленные факторы риска нарушают чувствительность к инсулину, что ведет к развитию инсулинорезистентности. Это важный этап в патогенезе метаболических и сосудистых нарушений.
Помимо изменения образа жизни, существуют эффективные фармакотерапевтические решения для коррекции инсулинорезистентности. При выборе медикаментов для лечения артериальной гипертензии предпочтение следует отдавать таким препаратам, которые не только нейтральны с точки зрения метаболического влияния, но и оказывают положительное воздействие на указанные патологические процессы.
Частичный агонизм этих рецепторов способствует снижению степени инсулинорезистентности на ранних этапах развития заболевания.
Таким образом, у пациентов с гипертензией и избыточной массой тела (или ожирением) можно использовать данные препараты для воздействия на патофизиологические механизмы и с целью профилактики прогрессирования метаболических нарушений.
Данные клинических исследований
О. П.: Доказанные клинические эффекты и фармакологические свойства блокатора АТ1-рецепторов телмисартана предоставляют широкие возможности его использования в ежедневной клинической практике при лечении пациентов с АГ высокого и очень высокого риска, особенно в сочетании с ожирением, сахарным диабетом, поражением почек с целью эффективного контроля АД и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Наиболее значимыми многоцентровыми исследованиями, в которых изучалось влияние телмисартана на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, являются ONTARGET и TRANSCEND.
Целью исследования ONTARGET было сравнение монотерапии телмисартаном в дозе 80 мг в сутки с монотерапией иАПФ рамиприлом в дозе 10 мг и их комбинированного применения по влиянию на развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности у пациентов с сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом с органными поражениями.
Первичная комбинированная конечная точка включала:
- сердечно-сосудистую смертность,
- случаи развития несмертельного инфаркта миокарда,
- случаи несмертельного инсульта,
- госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью.
При средней длительности наблюдения 56 месяцев отмечено, что события первичной конечной точки произошли у 1 423 пациентов (16,7 %) из группы телмисартана, у 1 412 пациентов (16,5 %) из группы рамиприла и у 1 386 (16,3 %) в группе с одновременным приемом телмисартана и рамиприла.
Несмотря на то, что первоначально в исследование ONTARGET не включали пациентов с непереносимостью иАПФ, в процессе лечения пациентов в группе рамиприла у 360 человек (4,2 %) развился кашель, что наблюдалось достоверно реже в группе пациентов, принимавших телмисартан (1,1 %; р<0,001).
Ангионевротические отеки развились у 25 пациентов (0,3 %) группы рамиприла в отличие от пациентов группы телмисартана, где этот побочный эффект отмечался у 10 пациентов (0,1 %; р=0,01).
В группе комбинированного использования телмисартана и рамиприла в сравнении с остальными группами было зарегистрировано наибольшее число побочных эффектов — гипотензивные эпизоды встречались в 4,8 % случаев, кашель — 4,6 %, синкопальные состояния — 0,3 %, нарушения функции почек — 13,5 %. На основании увеличения количества случаев тяжелой почечной недостаточности в этой группе пациентов в Европейских рекомендациях по артериальной гипертензии (2013) запрещен одновременный прием иАПФ и сартанов при комбинированном лечении пациентов с АГ.
Лечение блокаторами РААС оказало значимое протективное влияние на ГЛЖ, в группе телмисартана ее распространенность у пациентов уменьшилась от 12,5 % до 9,7 % и в группе рамиприла — от 12,5 % до 10,2 % (р<0,001 в обеих группах) без достоверных отличий между группами.
В исследовании ONTARGET преждевременно прекратили лечение 23 % пациентов в группе телмисартана, что наблюдалось на 6 % реже в сравнении с группой рамиприла — 24,5 % (ОР=0,94; р=0,02). Таким образом, был сделан вывод, что телмисартан не уступает рамиприлу по влиянию на снижение смертности и осложнений от сердечно-сосудистых причин и ассоциируется с меньшим количеством развития побочных эффектов, в частности кашля и ангионевротических отеков, в отличие от рамиприла.
В плацебо-контролируемом исследовании TRANSCEND анализировалось влияние телмисартана на предотвращение ССО у пациентов высокого риска с ССЗ или СД с органными поражениями (без протеинурии), у которых была непереносимость иАПФ. Первичная конечная точка была аналогичной исследованию ONTARGET, изучались также комбинированные конечные точки, подобные исследованиям HOPE и ADVANCE.
Значимых отличий в течение 5 лет по количеству осложнений у пациентов между группами телмисартана и плацебо, входящих в первичную конечную точку, получено не было. Однако по числу развившихся неблагоприятных исходов, представляющих комбинированную конечную точку развития микро- и макрососудистых заболеваний, аналогичную исследованию ADVANCE, на фоне лечения телмисартаном в сравнении с плацебо было достигнуто достоверное снижение на 11 % совокупного количества случаев сердечно-сосудистой смертности, несмертельных инфарктов миокарда или инсультов, гемодиализа, увеличения сывороточного креатинина в 2 раза, новых случаев протеинурии или применения лазерной терапии при диабетической ретинопатии (ОР=0,89).
Также в исследовании TRANSCEND были выявлены достоверные отличия по вторичным конечным точкам — в группе телмисартана в сравнении с плацебо отмечалось снижение новых случаев как ГЛЖ на 38 % (5,0 % против 7,9 %; ОР=0,62), так и микроальбуминурии/протеинурии на 23 % (11,4 % против 14,8 %; ОР=0,77), уменьшение прогрессирования микроальбуминурии в протеинурию на 42 % (9,8 % против 17,9 %; ОР=0,58), сокращение случаев госпитализации по поводу ССЗ на 8 % (30,3 % против 33,0 %; ОР=0,92).
Ренопротективное влияние телмисартана также было доказано и по влиянию на комбинированную конечную точку, включавшую случаи гемодиализа, увеличение сывороточного креатинина в 2 раза или новых случаев микроальбуминурии и/или протеинурии — при этом снижение количества случаев составило 19 % в сравнении с пациентами, принимавшими плацебо (ОР=0,81; р≤0,049).
Профиль безопасности
И. П.: При выборе антигипертензивной терапии важно ориентироваться не только на общие характеристики препарата, его эффективность и безопасность, но и на персонифицированный подход к лечению. Важно выбрать тот препарат, который будет наиболее подходящим для конкретного пациента — с учетом его возраста, метаболизма, коморбидности. Ориентир — клинико-фармакологические свойства и характеристики, которые определяют преимущества в различных клинических ситуациях.
И в первую очередь следует отметить профиль безопасности. Так, препараты класса сартанов характеризуются низкой частотой нежелательных явлений по сравнению с другими классами антигипертензивных средств (по данным некоторых исследований — в 14 раз реже). Представитель этого класса телмисартан выделяется уникальным объемом распределения, что обеспечивает достаточное проникновение в ткани и эффективную защиту органов-мишеней даже у пациентов с большой массой тела. Амлодипин, относящийся к антагонистам кальция, отличается благоприятными фармакологическими свойствами и широкими возможностями применения. Он не имеет абсолютных противопоказаний.
У пациентов с выраженной вариабельностью артериального давления оба препарата являются предпочтительными, поскольку обладают высоким индексом сглаживания суточных колебаний артериального давления. В этом отношении телмисартан и амлодипин демонстрируют особенно хорошие результаты.
Кому назначать данную комбинацию? В первую очередь это определяется совокупностью доказанных органопротективных свойств, подтвержденных в клинических исследованиях. При артериальной гипертензии чаще всего страдают сердце, головной мозг, почки и другие органы-мишени.
Телмисартан относится к липофильным молекулам, а значит, способен проникать через гематоэнцефалический барьер, что может обусловливать его положительное влияние на когнитивные функции. Кроме того, имеется широкая доказательная база по результатам клинических исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике инсульта, а также применению при остром инсульте.
Также имеется значительное число исследований, подтверждающих нефропротективные эффекты.
Во вторую очередь следует отметить еще одну особую категорию пациентов — реципиентов почечного трансплантата. У этой группы лечение артериальной гипертензии, как правило, включает назначение либо сартанов, либо антагониста кальция амлодипина — что подчеркивает высокий профиль безопасности этих препаратов даже у столь уязвимой категории пациентов.
Из органопротективных эффектов телмисартана следует также упомянуть антиатеросклеротический, а также снижение выраженности гипертрофии левого желудочка сердца. Оказывается защитное влияние на миокард, что подтверждено рядом клинических исследований.
Отдельное важное преимущество — благоприятный метаболический профиль, который делает телмисартан особенно привлекательным в практике длительной терапии.
О. П.: Очень важен накопительный эффект. Существенное значение имеет, сколько лет человек находился под воздействием повышенного артериального давления — 5, 10 и более. Это формирует остаточный сердечно-сосудистый риск.
Даже если пациент начал лечение, достиг нормальных значений давления и целевых уровней, у него все равно может сохраняться остаточный риск, поскольку за годы отсутствия лечения могли начаться процессы поражения органов-мишеней.
И не всегда эти изменения удается полностью остановить.
Поэтому чем раньше начато лечение и чем меньше времени пациент оставался без терапии, тем лучше прогноз.
Метаболическое здоровье в рамках концепции «Здоровье нации»
А. Ш.: Сегодня в рамках программы «Здоровье нации» мы обсуждаем важные социальные проблемы и подходы к их решению. В частности, мы пришли к пониманию определения метаболического здоровья. Создание специализированных кабинетов метаболического здоровья позволяет проводить диагностику и профилактическую работу на ранних стадиях, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
Основная цель — предупреждение развития серьезных осложнений, связанных с метаболическим синдромом.
Все компоненты метаболического здоровья могут быть своевременно выявлены и скорректированы. Такой подход способствует профилактике заболеваний и улучшению общего состояния населения.