Связь бессонницы, стресса, пограничных психических расстройств со здоровьем — тема важная и актуальная не только для врачей-психиатров, но и для специалистов первичного звена, ведь сталкиваться с такими проблемами в своей работе им приходится нередко.
Мы попросили рассказать о влиянии стресса и связанных с ним нарушений, о том, как уменьшить это влияние, что может сделать, например, врач общей практики, Алексея Александрова, главного врача Минского областного клинического центра «Психиатрия — наркология», доцента, кандидата мед. наук.
Согласно исследованию STEPS 2020 года, доля населения с депрессивной симптоматикой в Беларуси составляет 12,4 % (от 25,9 % в Минске до 6,3 % в Витебской области).
Алексей АлександровКонечно, это еще не повод всем принимать антидепрессанты, но как минимум требует образования врачей и просвещения населения. По данным ВОЗ, потребление алкоголя в нашей стране за 2016 год составило 16,4 л на душу населения в возрасте 15 лет и старше, уровень суицидов — 22,8 на 100 тысяч населения (2015 год), — рассказывает специалист. — Профилактика этих явлений рассматривается на государственном уровне, прежде всего в подпрограмме 3 госпрограммы «Здоровье народа и демографическая безопасность» на 2021–2025 годы. Благодаря реализации программы в последние годы достигнуто снижение частоты таких проблем.
Наиболее часто встречаются расстройства, связанные со стрессом, бессонница, тревога, депрессия, реакция горя у людей, потерявших близких, злоупотребление алкоголем, домашнее насилие, а также психологический и эмоциональный компоненты боли (особенно хронической), психологическая реакция на тяжелую болезнь.
Не могли бы вы кратко охарактеризовать некоторые из этих расстройств?
Если говорить о стрессе, то это неспецифическая приспособительная реакция организма в ответ на воздействие среды, состояние психического напряжения, возникающее у человека как в повседневной жизни, так и при чрезвычайных обстоятельствах. Бывает острый (травматический, критический) стресс — нормальная реакция на ненормальные события, а бывает хронический (накопительный), или фоновый стресс. Стресс условно делится на легкий и тяжелый, индивидуальный и социальный, психологический и физический, рабочий и семейный.
Согласно оценочной шкале стрессовых событий Холмса — Рэя, смена места жительства вызывает стресс в 20 баллов, смерть мужа или жены — 100 баллов. В течение одного года можно без особого вреда для себя набрать около 300 баллов.
При наборе более 300 баллов возникает риск расстройства адаптации, тревожного расстройства, синдрома хронической усталости или психосоматической реакции (заболевания). По разным данным, стресс в 2,5 раза повышает риск гипертензии, а пациенты с гипертензией в 2,7 раза чаще испытывают хронический психосоциальный стресс.
Хронический стресс и стрессовые события на треть повышают риск инсульта, на 45 % — риск смерти от него. Особенно повышен риск инсульта при стрессе у женщин: почти в 2 раза по сравнению с теми, с кого нет стресса, а по сравнению с мужчинами — почти на четверть.
Кроме того, управление стрессом — это еще и профилактика онкозаболеваний, но это тема для отдельного разговора.
Немного о тревоге. Это отрицательно окрашенная эмоция, которая характеризуется внутренним напряжением, беспокойством, тягостными предчувствиями и ожиданиями, ощущением надвигающейся опасности, характер которой не вполне очевиден. Тревога возникает, когда ситуация воспринимается как неопределенная и несущая в себе угрозу. Патологическая тревога длительная и интенсивная по отношению к вызвавшему ее событию (не обусловлена внешними факторами).
Вегетативные симптомы тревоги: сильное или учащенное сердцебиение, потливость, дрожание рук или тремор в теле, сухость во рту (но не из-за лекарств). Симптомы, относящиеся к груди и животу, — это затруднение дыхания (вдоха), чувство удушья, дискомфорт или боли в груди, тошнота или неприятные ощущения в животе.
Возникают и симптомы, относящиеся к психическому состоянию: головокружение, обморочность, чувство нереальности происходящего, страх наступающей смерти. Общие симптомы: приливы или озноб, быстрая утомляемость, онемение или ощущение покалывания, симптомы напряжения (мышечное напряжение, ощущение затруднения при глотании (комок в горле)). Другие неспецифические симптомы — взвинченность, невозможность сконцентрироваться, постоянная нетерпеливость, раздражительность и конфликтность, затруднение при засыпании и нарушения ночного сна, сильное сердцебиение, учащенный пульс, потливость и т. д.
А что можно кратко сказать о тревожных расстройствах и депрессии, насколько они распространены?
Тревожные расстройства встречаются у 10–15 % популяции (в 2 раза чаще у женщин). Наиболее распространены паническое расстройство и агорафобия — у 6 % населения, генерализованное тревожное расстройство — у 4 %, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — у 1,5–3 %. Пациенты с такими расстройствами составляют до 30 % обращающихся к врачу поликлиники, до 20 % — пациентов стационаров. Сочетание депрессии и тревоги наблюдается у 4,6 % населения, или у 40 % всех депрессивных пациентов.
Депрессия — это стойкое болезненное понижение настроения, при котором ощущается не только сильное чувство тоски, грусти, печали, но и неспособность испытывать радость (ангедония). Более половины больных депрессией не осознают болезнь и предъявляют только соматические жалобы: кардиалгии или другие тягостные ощущения (тяжесть в груди, на сердце), цефалгии, гастралгии, боли в спине и в области гениталий, чувство глубинного телесного неблагополучия и т. д. Между тем депрессия — фактор риска ИБС, такой же важный, как и курение, гиперхолестеринемия и гипертензия.
У пациентов в возрасте 25–39 лет депрессия усиливает риск ИБС в 2,97 раза (мужчины) и в 3,04 раза (женщины).
Депрессия вызывает ИБС и повышает риск смерти у пожилых: умеренная — на 15 % и 16 %; тяжелая — на 40 % для ИБС и 60 % — для смерти соответственно. В этой связи важна роль первичного звена в выявлении депрессии и назначении антидепрессантов.
Нарушения сна — спутник многих психических расстройств — и тех, что вы назвали, и прочих. Расскажите о них подробнее, пожалуйста.
Нарушения сна делятся на пресомнические — это трудности начала сна (засыпания), интрасомнические — частые ночные пробуждения, постсомнические — раннее утреннее пробуждение и неудовлетворенность сном. По длительности бессонница бывает преходящая — до 1 недели, кратковременная — от 1 до 3 недель, хроническая — более 3 недель. Бессонницы также делятся на первичные (депрессия, тревога, психозы) и вторичные (телесные заболевания, боль).
Признаки бессонницы в течение 1 года отмечают 30–40 % взрослых, 10–15 % страдают хронической бессонницей. Распространенность артериальной гипертензии у лиц, страдающих бессонницей, выше по сравнению с людьми без нарушений сна. Последствия бессонницы для сердца — это метаболический синдром, повышение АД, гипертония, инсульт, атеросклероз, болезни сердца: аритмия, сердечная недостаточность, ИБС, инфаркт миокарда. В связи с этим проблемы психического здоровья (стресс и бессонница) включены в 2022 году в список 8 жизненно важных факторов здоровья сердца (Life's Essential 8) наряду с повышенными ИМТ и уровнями давления, холестерина и глюкозы, а также курением, гиподинамией, нездоровым питанием.
Алексей Алексеевич, насколько широки возможности врачей общей практики в работе с такими пациентами?
С 29 мая 2020 года действует новая редакция Закона Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи».
Врачи общей практики при оказании первичной медицинской помощи могут проводить диагностику психических расстройств с последующим лечением бессонницы, тревоги и депрессии.
Такая медицинская помощь оказывается на основании клинических протоколов оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах в общей медицинской практике. Заключение врача общей практики о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и свобод.
Как ВОП распознать соматизированные (маскированные) депрессии?
Для диагностики депрессии используется короткая шкала для определения депрессии для врачей общей практики Голдберга. Существует также госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Не стоит забывать о руководстве ВОЗ по диагностике и лечению психических расстройств для непсихиатра. Часто врачи не находят у пациента с маскированной депрессией какого-либо определенного соматического заболевания или ставят малоопределенный диагноз (ВСД).
Для выявления скрытой депрессии необходимо обратить внимание на аффективные нарушения в анамнезе у пациента и его родных, сезонность возникновения симптомов, суточные колебания. Важны также несоответствие данным объективного исследования, необычный характер симптомов, их многочисленность, яркая эмоциональная окраска, несоответствие локализации рецепторных зон, «летучесть» или выраженная стойкость симптомов, отсутствие связи с традиционными провоцирующими факторами, неэффективность соматотропного лечения.
А что конкретно ВОП должен делать с пациентом с соматизированной депрессией?
Прежде всего следует прекратить ненужные соматические обследования и отменить неэффективную терапию. Затем описать (в доступной пациенту форме) природу, механизм развития и обратимость характера депрессивных расстройств, сообщить о доказанной эффективности лечения антидепрессантами, в том числе группы СИОЗС, при тревоге и депрессии и назначить их. Ознакомить пациента с особенностями действия применяемых антидепрессантов (включая побочные эффекты) и необходимостью строго соблюдать режим приема. Выявить основные истощающие нервную систему факторы, обсудить и порекомендовать возможность их коррекции.
Если же говорить о принципах терапии антидепрессантами, то начнем с того, что эффект появляется постепенно (через 2–3 недели), длительность лечения составляет не менее 6–12 недель. При лечении антидепрессантами недопустимы субтерапевтические дозы — они действуют либо через эффект плацебо, либо через побочные эффекты (антигистаминный эффект амитриптилина — вызывает сонливость).
Начинают лечение с минимальной указанной в инструкции дозы (например, с 25–50 мг для сертралина — антидепрессанта группы СИОЗС) и доводят ее до средней (100 мг в сутки). Нельзя прекращать лечение антидепрессантами самостоятельно (за один день). В формировании приверженности пациента к лечению большую роль играют побочные эффекты: когда их мало или они минимальны по выраженности, достигается комплаенс.
Что врач, по вашему мнению, должен сказать пациенту с тревогой/депрессией?
Во-первых, нужно сказать о том, что имеется связь между его симптомами и психологическим состоянием, и о том, что на учет его ВОП не поставит. Нужно проговорить ожидаемое действие антидепрессанта (улучшает настроение, придает сил, снимает тревогу, улучшает сон, облегчает боль и т. д.), объяснить, что эффект антидепрессантов развивается при тревоге и депрессии не сразу. Врач должен подчеркнуть, что антидепрессант не вызывает зависимости, что в первые недели приема могут быть побочные эффекты, которые проходят, напомнить, что важно не пропускать прием таблеток.
Также следует порекомендовать первый месяц воздержаться от приема алкоголя, а лучше вообще отказаться от него; убедить, когда станет лучше, не бросать прием таблеток, а прийти к доктору.
Самопомощь также очень важна для людей с тревогой и депрессией. Пациенту важно возобновить (или продолжить) деятельность, которая раньше доставляла удовольствие; стараться соблюдать режим сна и бодрствования; быть настолько физически активными, насколько это возможно; питаться регулярно, несмотря на нестабильный аппетит; проводить больше времени в кругу семьи и друзей; чаще принимать участие в общественной деятельности. Еще важный совет, который можно дать пациентам для снижения воздействия бессонницы, стресса и других факторов на здоровье: ситуации, которые приводят к накоплению стресса, не следует запускать.
Стресс хорошо накапливается тогда, когда мы концентрируем все внимание на его источнике и не находим сил заняться другим.
Важно позволить себе испытывать эмоции (плакать, злиться); быть собой (выражать себя) и быть с другими (помогать кому-то); превращать переживания в действия.
Но зачастую без лекарств не обойтись. На чем же основано действие антидепрессантов?
Нейрохимическое действие антидепрессантов основано на влиянии на нейромедиаторы — моноамины (норадреналин NE, дофамин DA и серотонин 5-HT), связанные с настроением и тревожными расстройствами. Существует моноаминовая теория депрессии, согласно которой она возникает из-за снижения уровня моноаминов (их дефицит или снижение чувствительности рецепторов к ним).
Антидепрессанты, применяющиеся при лечении депрессии и тревоги, увеличивают концентрацию моноаминов как путем стимуляции их синтеза, так и путем блокады их разрушения (селективные ингибиторы обратного захвата — серотонина (СИОЗС, например, сертралин) или серотонина и норадреналина (СИОЗСН, например, венлафаксин). Нейромедиатор серотонин, в частности, участвует в регуляции удовольствия, сна, аппетита, сексуального влечения, влияет на ощущение боли, чувство тревоги.
Кроме антидепрессивного и противотревожного, потенциально полезны и соматотропные эффекты препаратов группы СИОЗС: уменьшение агрегации тромбоцитов, снижение давления и тахикардии и другие. Антидепрессанты, например, сертралин из группы СИОЗС, снижают риск стресс-индуцированного инфаркта миокарда. Из побочных эффектов отмечу то, что на фоне их приема иногда может возникнуть состояние притупления: когда эмоции — и положительные, и отрицательные — воспринимаются слабее, чем ранее.
Перейдем к нарушениям сна. Что включает в себя понятие ответственного лечения бессонницы?
Прежде всего немедикаментозные методы регулирования сна: рекомендации по гигиене и режиму сна, использование методик поведенческой психотерапии. Они являются терапией выбора при легких и умеренно выраженных пресомнических и интрасомнических нарушениях, а фармакотерапия выступает как дополнение при хронической инсомнии.
Можно использовать техники ограничения сна, контроля стимулов, когнитивной реструктуризации, дневник сна.
Монотерапию снотворными следует применять только для лечения изолированной бессонницы.
Если бессонница развилась на фоне депрессии или тревоги, основой лечения являются антидепрессанты из группы СИОЗС или другие препараты. Прием гипнотиков нужен только для устранения нарушений сна и только на ночь (ночью), их не следует использовать в качестве успокоительного средства при тревоге днем.
Возможна ли самопомощь при проблемах со сном?
Да. Пациент может придерживаться правил для нормализации сна: вести дневник сна, применять контроль за стимулами (кровать для сна и секса, не для работы, ТВ или еды), управлять суточными ритмами, использовать практики релаксации, соблюдать гигиену сна (место, температура, ритуалы), учиться управлять мыслями, не забывать о солнце и дневном спорте.
Не следует спать днем, необходимо убирать перед сном экран (смартфон, планшет), другие раздражители (для звукоизоляции применять беруши, для защиты от света — маску), на ночь не есть и не пить спиртное/кофе. Не получается заснуть — не нужно паниковать, также не следует залеживаться в постели, следить за часами ночью.