Легочная гипертензия представляет собой прогрессирующее заболевание, характеризующееся повышением давления в легочной артерии и приводящее к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. К сожалению, несмотря на значительные достижения в области диагностики и терапии, она остается заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Основные трудности связаны с неспецифичностью клинических проявлений, поздней диагностикой и ограниченными возможностями в лечении.
Распространенность заболевания
Елена МедведеваИдиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ) — одна из форм легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Согласно клинической классификации, относится к первой группе. Представляет собой диагноз исключения: его можно установить только после тщательного исключения всех известных причин повышения давления в легочной артерии, включая наследственные формы и ассоциированные заболевания. Такой подход требует длительного и многоэтапного обследования пациента, что само по себе увеличивает время до постановки окончательного диагноза.
ИЛГ относится к орфанным заболеваниям, встречаемость крайне низкая: ежегодная заболеваемость в мире составляет около 6 случаев на миллион взрослого населения. Распространенность в экономически развитых странах оценивается в пределах 48–55 случаев на миллион человек. Заболевание может развиваться в любом возрасте, не имеет выраженной зависимости от пола или расы, однако статистически чаще встречается у женщин. Средний возраст постановки диагноза — примерно 35 лет с возможным отклонением плюс-минус 15 лет, а соотношение женщин и мужчин 1,7:1.
Татьяна Троянова-ШуцкаяОдной из ключевых проблем является значительная задержка диагностики. В среднем от появления первых симптомов до установления диагноза проходит около 2-х лет. Это связано прежде всего с тем, что клинические проявления на ранних стадиях неспецифичны и часто не вызывают настороженности ни у пациента, ни у врача. Заболевание может длительное время протекать скрыто, а первые жалобы появляются только при значительных функциональных нарушениях.
На ранних этапах пациенты чаще всего отмечают одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, слабость и головокружение. Эти симптомы прогрессируют постепенно и нередко ошибочно интерпретируются как проявления других, более распространенных заболеваний.
По мере прогрессирования заболевания клиническая картина становится более выраженной. Появляются синкопальные состояния, боли в грудной клетке, а также такие признаки правожелудочковой сердечной недостаточности, как отеки нижних конечностей, ощущение тяжести в правом подреберье, увеличение живота и набухание шейных вен.
На поздних стадиях могут присоединяться кашель и кровохарканье. Следует подчеркнуть, что выраженность симптомов значительно варьирует в зависимости от причины легочной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Обусловлены они снижением сердечного выброса и нарушением доставки кислорода к тканям.
Тщательное обследование
Физикальное обследование играет важную роль в диагностическом поиске и должно проводиться максимально тщательно. При осмотре пациента можно выявить косвенные признаки возможной причины ЛГ, а при аускультации — патологические изменения со стороны сердца и легких. Принципиально важно помнить, что идиопатическая форма устанавливается только после исключения всех других возможных причин ЛГ.
Важны абсолютно все лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма с определением Д-димеров, маркеры вирусных гепатитов, определение антител к бледной трепонеме и вирусу иммунодефицита человека, гормоны щитовидной железы, NT-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), исключение наследственных тромбофилий, ревматологическая панель. Только со всеми указанными выше выполненными лабораторными исследованиями пациенты должны направляться в экспертный центр. Но уже на этапе развернутой лабораторной диагностики может быть выявлен генез легочной гипертензии.
Инструментальная диагностика занимает центральное место в выявлении заболевания.
На электрокардиограмме у пациентов с легочной гипертензией обычно определяются признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка, дилатации правого предсердия и отклонение электрической оси сердца вправо. При этом гипертрофия правого желудочка выявляется примерно у 87 % пациентов с ИЛГ, а отклонение электрической оси вправо — у 79 %.
Однако диагностическая ценность метода ограничена: чувствительность ЭКГ составляет около 55 %, а специфичность — около 70 %, что не позволяет использовать ее в качестве скринингового инструмента.
У пациентов с ЛГ нередко развиваются нарушения сердечного ритма, преимущественно наджелудочковые. Превалирует фибрилляция предсердий: в течение 5 лет наблюдения частота ее развития достигает 25 %. Наличие аритмии приводит к снижению сердечного выброса и усугубляет гемодинамические нарушения, поэтому при жалобах на перебои в работе сердца или сердцебиение необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ.
Информативные методы
Базовым методом обследования пациентов с подозрением на ЛГ является рентгенография органов грудной клетки. Она должна выполняться всем пациентам на начальном этапе диагностики и в динамике. Важно учитывать, что выраженность рентгенологических изменений не всегда отражает тяжесть заболевания. Более того, нормальная рентгенограмма не исключает наличие ЛГ. Наибольшую диагностическую ценность метод имеет при дифференциальной диагностике прекапиллярной и посткапиллярной ЛГ, а также при выявлении заболеваний легких.
Для идиопатической формы ЛГ характерно значительное расширение ствола легочной артерии и выраженное обеднение легочного сосудистого рисунка. При посткапиллярной ЛГ, связанной с патологией левых отделов сердца, на рентгенограмме выявляются признаки венозного застоя, увеличение левого предсердия и левого желудочка с возможным вовлечением правых отделов сердца.
Для выявления обструктивных и рестриктивных нарушений со стороны легких необходима оценка функции внешнего дыхания. Метод позволяет проводить дифференциальную диагностику и уточнять степень поражения легочной ткани, а также важен для понимания вклада сопутствующей легочной патологии в развитие гипертензии.
Эхокардиография является наиболее информативным неинвазивным методом диагностики ЛГ и используется как для первичного обследования, так и для динамического наблюдения. Однако ни один эхокардиографический параметр не позволяет с абсолютной точностью подтвердить наличие ЛГ или определить ее причину. Результаты требуют обязательной клинической интерпретации.
Тем не менее исследование позволяет нам определить вероятность ЛГ у данного пациента. Она оценивается как низкая, средняя или высокая в зависимости от ряда параметров, включая скорость трикуспидальной регургитации и дополнительные признаки со стороны правых отделов сердца (см. таблицу). Даже при низкой вероятности ЛГ диагноз не может быть исключен и требует проведения прямой тонометрии, а также подчеркивает необходимость комплексного подхода и динамического наблюдения.
Таблица. Определение вероятности легочной гипертензии на основании данных эхокардиографии.
При оценке эффективности терапии важно ориентироваться не только на снижение давления в легочной артерии, но и прежде всего на признаки обратного ремоделирования правых отделов сердца и улучшение их сократительной функции: снижение давления на фоне терапии часто бывает умеренным или не столь значительным (за исключением пациентов с положительным вазореактивным тестом).
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия является обязательным методом для уточнения причины ЛГ и обладает высокой чувствительностью в исключении хронической тромбоэмболической ЛГ. Метод позволяет выявлять характерные периферические дефекты перфузии при сохраненной вентиляции. При интерстициальных заболеваниях легких, напротив, дефекты вентиляции и перфузии совпадают.
Компьютерная томография органов грудной клетки без контрастного усиления используется как рутинный метод диагностики и позволяет исключить паренхиматозные заболевания легких, выявить косвенные признаки ЛГ, такие как увеличение диаметра легочной артерии, изменение соотношения легочной артерии и аорты, а также увеличение правых отделов сердца. Неблагоприятными прогностическими признаками течения ЛГ считаются выпот в перикарде и заброс контрастированной крови в печеночные вены.
Для оценки структуры и функции сердца применяется МРТ (особенно у пациентов с врожденными пороками, идиопатической и хронической тромбоэмболической ЛГ). Метод позволяет точно оценить объемы желудочков, ударный объем и фракцию выброса, однако при этом нет возможности напрямую измерить давление в легочной артерии.
Ключевое значение у пациентов с ЛГ имеет функциональная оценка состояния. Для этого чаще используется тест шестиминутной ходьбы, реже спировелоэргометрия. Тест шестиминутной ходьбы важен для оценки толерантности к физической нагрузке и коррелирует с функциональным классом заболевания, что находит отражение в формулировке диагноза. Спировелоэргометрия позволяет объективно оценить пиковое потребление кислорода, нормальные значения которого фактически исключают диагноз ЛАГ.
Золотым стандартом диагностики остается катетеризация правых отделов сердца. Она позволяет инвазивно измерить гемодинамические параметры, подтвердить диагноз, дифференцировать пре- и посткапиллярную ЛГ и определить тактику лечения. Процедура должна выполняться в специализированных центрах, где интраоперационно есть возможность провести вазореактивный тест. Он выполняется пациентам с идиопатической, наследуемой ЛГ и ЛГ, индуцируемой приемом лекарств и токсинов. Пациентам с другими формами ЛГ его проведение, как правило, не показано. Задача теста — коррекция проводимого лечения, поскольку, согласно статистическим данным, лишь 10–15 % пациентов имеют положительный ответ на введение вазодилатирующих препаратов, а значит, лишь в 10–15 % случаев оправдано назначение блокаторов кальциевых каналов (БКК).
Таким образом, идиопатическая легочная гипертензия остается сложным для диагностики заболеванием, требующим мультидисциплинарного подхода и наблюдения в специализированных центрах. Основными проблемами являются редкость заболевания, неспецифичность ранних симптомов и необходимость исключения большого числа альтернативных диагнозов.
Особенности терапии
Несмотря на достижения современной диагностики, заболевание часто все еще выявляется на поздних стадиях. Поэтому цель терапии заключается уже не в излечении, а в замедлении прогрессирования и улучшении качества жизни пациентов. Важным является следующий факт: назначение ЛАГ-специфической терапии оправдано только пациентам I и IV клинических групп, то есть в тех случаях, когда по данным катетеризации правых отделов сердца среднее давление легочной артерии ≥20 мм рт. ст. и легочное сосудистое сопротивление ≥3 ед. Вуда.
Применяются 5 групп препаратов, воздействующих на патогенетические механизмы болезни. К ним относятся антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5), стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), синтетические аналоги простациклина (ПЦ) и агонисты ПЦ-рецепторов.
Препараты направлены на 3 ключевых звена в патогенезе заболевания: активацию эндотелина-1 (ЭТ-1), недостаток простациклина (ПЦ) и оксида азота (NO) — естественных сосудорасширяющих веществ с антипролиферативным и противовоспалительным действием.
АРЭ уменьшают негативное влияние ЭТ-1. Простаноиды, являющиеся аналогами ПЦ, восполняют его дефицит. Агонисты ПЦ-рецепторов избирательно стимулируют IP-рецепторы. ИФДЭ-5 повышают уровень цГМФ, вторичного мессенджера, который усиливает действие эндогенного NO. Стимулятор рГЦ риоцигуат активирует и повышает чувствительность фермента к NO, значительно увеличивая синтез цГМФ.
Выбор препарата и терапевтической стратегии зависит от тяжести заболевания, диагностированных показателей гемодинамики, наличия сопутствующих заболеваний и реакции пациента на терапию. При легкой степени ЛАГ с положительным вазореактивным ответом назначаются БКК. Пациентам с более тяжелой формой заболевания, а также с отрицательным вазореактивным тестом рекомендована комплексная терапия с применением АРЭ, ИФДЭ-5, простаноидов и/или агонистов ПЦ-рецепторов. Комбинированное лечение часто применяется для усиления клинического эффекта и замедления прогрессирования заболевания.
Не все пациенты хорошо реагируют на проводимую терапию, многие препараты имеют серьезные побочные эффекты, ограничивающие их применение. Выбор правильной терапии требует индивидуального подхода и постоянного мониторинга.
На базе кардиологического отделения № 2 РНПЦ «Кардиология» функционирует Республиканский центр легочной гипертензии, сотрудники которого всегда готовы помочь советом и определить оптимальную стратегию наблюдения и лечения пациентов с ЛГ.