Каждый пациент по-разному воспринимает болезнь, с которой ему приходится столкнуться. При этом правильное отношение поможет обеспечить достойное качество жизни даже в самом тяжелом случае, убеждена заведующая кафедрой поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом ФПКиП ГомГМУ, кандидат мед. наук Наталья Бакалец.
Как сообщить неутешительный диагноз так, чтобы не лишить человека надежды и настроить на борьбу с болезнью? Алгоритмом беседы специалист поделилась в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарное взаимодействие и коммуникация», посвященной Всемирному дню семейного врача.
Тяжелое заболевание — не приговор
Наталья Бакалец— Любой тяжелый диагноз или внезапное ухудшение течения болезни является кризисным и экстремальным состоянием для человека. Плохие новости часто возникают как гром среди ясного неба. Жизнь под угрозой, рушится привычная картина мира. Плохие новости могут звучать как «Пришли ваши результаты обследования, и они неутешительные…», «У вас обнаружили опухоль», «Ваше состояние ухудшилось», «Лечение не помогает», — говорит Наталья Бакалец. — Что определяет отношение пациента к заболеванию? Выделяют четыре основных аспекта. Прежде всего это сама болезнь — она может быть агрессивной, быстротекущей, с тяжелыми симптомами и неблагоприятным прогнозом, малодоступным лечением. Отношение к болезни зависит от реакции и действий близких пациента. Их поведение определяется эмоциями, убеждениями, информированностью, мотивацией, уровнем образования, гуманностью. Конечно, это сам пациент: какие эмоции он испытывает, какой у него характер, уровень образования, опыт, социальный и жизненный контекст, насколько он информирован.
Важным аспектом отношения к болезни является врач, который ведет этого пациента, и здесь важны коммуникативная и эмоциональная компетентность, уровень профессиональных знаний, способность проявить эмпатию, умение транслировать свои убеждения в интересах пациента. Оказывая медицинскую помощь, в частности, паллиативную, следует соблюдать принцип уважения автономии пациента. Что это значит?
В первую очередь уважение личности, то есть видеть не клинический случай, а прежде всего человека. Предоставление необходимой информации, и нужно сказать, эта составляющая часто страдает, бывает, пациент до самой смерти не знает, что у него онкологическое или другое тяжелое заболевание. Нельзя идти на поводу у его родственников, которые просят ничего ему не говорить. Необходимо дать пациенту возможность выбора из альтернативных вариантов лечения, он должен быть вовлеченным в процесс оказания ему медицинской помощи.
Принципы автономии пациента:
- Пациент свободно и самостоятельно принимает решения, касающиеся его здоровья и жизни.
- Медперсонал должен уметь использовать остающиеся в распоряжении пациента ограниченные ресурсы для обеспечения ему оптимального качества жизни.
- Уважение человеческого достоинства, недопущение циничного и пренебрежительного отношения к пациенту.
— Важно понимать: у человека может быть тяжелое неизлечимое заболевание, но, если мы уберем у него боль, тошноту, рвоту, он будет такой же, как все, качество жизни у него будет гораздо лучше. Тяжелое заболевание — это не приговор, после которого нужно ждать смерти, — уверена Наталья Бакалец. — Недопустимо циничное, пренебрежительное отношение к пациенту, который, например, на фоне своей тяжелой болезни стал плохо выглядеть. Вспоминается пациентка с лимфомой: она была молодой цветущей женщиной, но сейчас у нее выпали волосы, развилась гнойничковая сыпь на теле, одышка… Очень важно видеть в человеке человека, без этого невозможно.
Ключевые принципы беседы
Правила общения с пациентом и его родственниками:
1. Взгляд, направленный на лицо собеседника. Когда мы смотрим в глаза, мы признаем личность человека.
2. Целостное видение сущности человека. Следует рассматривать личность как сочетание его идеального «я» и наличного «я», отягощенного физическими недугами, переживаниями, неадекватными реакциями.
3. Вненаходимость. Нельзя входить в состояние пациента и реагировать негативно на внешние отрицательные реакции, т. к. это быстро приведет к эмоциональному выгоранию и неадекватным действиям в ответ на агрессию и недоверие пациента.
4. Умение выслушивать пациента и его членов семьи, не выражать суждений, которые не относятся к ситуации, не отклоняться от темы разговора. Всегда спрашивать и уточнять, все ли понятно.
— Пациент, который получает информацию о наличии у него заболевания, представляющего реальную угрозу для жизни, переживает ряд последовательных психологических стадий. Эти стадии описала Элизабет Кюблер-Росс в книге «О смерти и умирании», — рассказывает Наталья Бакалец. — В зависимости от стадии врач должен корректировать свою психотерапевтическую тактику.
1-я стадия. Шок и отрицание
У пациента развиваются тревога, страх, часто даже состояние аффекта. В эту стадию он, как правило, недоступен рациональному психотерапевтическому воздействию. Информацию о заболевании необходимо сообщать косвенно и по частям. Слово «рак» следует избегать и пользоваться другими терминами (образование, неоплазма), но не делать радужных прогнозов и не скрывать серьезность заболевания. Следует дать пациенту возможность выплеснуть эмоции. В этой стадии важным является эмпатическое выражение сочувствия и понимания. Здесь необходимо вернуть пациента к себе, ведь он может вас выслушать, уйти и больше не появиться.
Отправьте на ЭКГ, анализы, чтобы он снова к вам пришел. Сообщив информацию о болезни, следует побыть с пациентом столько, сколько нужно, или вернуться через некоторое время и повторно поговорить. Необходимо указать на проведение дополнительных исследований, поддержать надежду на выздоровление. Часто в эту стадию срабатывают механизмы психологической защиты своего «я» для избавления сознания от необходимости принятия и оценки болезни. Пациент продолжает жить, как если бы ничего не случилось, уверяет себя и близких, что ничего серьезного не произошло, все пройдет. Не следует расценивать такое поведение как здоровый оптимизм, нужно аргументировать необходимость лечения. Нельзя запугивать пациента неблагоприятным прогнозом, так как это может привести к гневу и агрессии. Важно сотрудничать с родственниками, сохраняющими рациональное мышление и реагирование на сложившиеся обстоятельства.
2-я стадия. Агрессия
Развивается новая волна аффекта, злоба, реакция с обвинениями в адрес других людей, включая медперсонал. В этот период возможен категорический отказ от дальнейшего лечения и сотрудничества с врачом, что может болезненно восприниматься последним. Необходимо дать пациенту возможность выплеснуть эмоции, не разубеждать. Следует использовать выжидательную тактику, доброжелательно и постепенно добиваться сотрудничества.
3-я стадия. Переговоры
Человек хочет дожить до значительных для него событий, просит время для завершения важных дел.
4-я стадия. Депрессия
Развертывается классическая клиническая картина реактивной депрессии. Человек стремится к одиночеству, развивается апатия. В эту стадию следует переориентировать пациента на настоящее, его увлечения. Риск суицида в эту стадию тоже велик. Если депрессия связана с неразрешенными жизненными проблемами (например, остались без присмотра дети или родители, требующие ухода), то необходимы умение выслушать и практическая помощь в решении таких проблем. Другой вид депрессии называется «подготовительная скорбь». Это тоска по заканчивающейся жизни. И в таком случае противопоказано говорить человеку, чтобы он не печалился. Такая депрессия необходима и благотворна, она подготавливает человека к переживанию заключительного этапа земной жизни.
5-я стадия. Принятие
Человек примиряется с судьбой и ориентируется на сегодняшний день и сиюминутную жизнь. Течение времени оценивается как очень значимое. В эту стадию важно максимально обогатить окружающий мир пациента с целью поддержки у него положительных эмоций.
Основные принципы сообщения плохих новостей
1. Найдите спокойное уединенное место для беседы, постарайтесь сделать так, чтобы вас не прерывали.
2. Смягчите возможную шоковую реакцию, скажите предварительно «боюсь, у меня не очень хорошие новости».
3. Сообщайте о диагнозе лично, сядьте рядом с пациентом, можно слегка прикоснуться к кисти руки, предплечью, локтю, плечу, чтобы поддержать.
4. Если это возможно, при условии, что хочет пациент, пусть присутствует кто-то из членов его семьи или друзей.
5. Скорректируйте понимание пациентом ситуации — выслушайте его.
6. Говорите правду, но предоставьте пациенту возможность самому решать, что он хочет узнать. Не форсируйте подачу информации с тем, кто к ней не готов (соблюдайте принцип информированного согласия).
7. Делайте паузы, молчание тоже важно.
8. Уверьте пациента, что он не останется без внимания и заботы.
9. Пусть вместе с сообщением о диагнозе в ваших словах звучит надежда (если не на излечение, то на избавление от боли).
10. Не делайте точный прогноз, он неизвестен никому, многое зависит от вида и стадии заболевания.
11. Поясните, какие присутствуют риски внезапных осложнений с угрозой для жизни (дыхательная недостаточность, кровотечение, злокачественная непроходимость кишечника, ларингоспазм).
12. Не употребляйте выражения вроде «по статистике, при такой стадии рака...». Следует говорить о том, что индивидуально для данного пациента. Не нужно говорить «эти симптомы будут усиливаться», лучше построить фразу так: «эти симптомы могут усилиться» (это подразумевает, что могут и не усилиться).
13. Сообщайте информацию медленно, дозированно. Постоянно находитесь в контакте с пациентом, перепроверяя, понимает ли он то, что вы говорите. Будьте готовы повторить несколько раз.
— У пациента должно возникнуть представление, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе — на его уверенной манере поведения. Невербальное поведение на этапе установления контакта важнее, чем вербальное. В ходе общения с пациентами важно избегать позиции «лицом к лицу», которая содержит в себе элемент конфронтации, не общаться через стол. Подобные позиции исключают доверительность, затрудняют психологический контакт, — уточняет Наталья Бакалец. — При поддержке вербального контакта врач в процессе разговора должен слушать, чуть-чуть наклонившись в сторону пациента, склонив голову к правому плечу и изредка, в такт словам пациента кивать. Тогда пациент будет убежден в заинтересованности и соучастии врача в переживаниях. Врачу лучше использовать естественные открытые позы, располагающие к общению: корпус тела и голова повернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо. Закрытая поза — это скрещенные на груди руки («поза Наполеона»), скрещенные ноги, кисти рук в карманах, руки, спрятанные за спину, взгляд, направленный в пол, окно. Не следует резко перебивать пациента, вначале нужно послушать то, что он пытается донести.
В 2000 году в американском журнале The Oncologist исследователями из The University of Texas MD Anderson Cancer Center была опубликована статья под названием «SPIKES — A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer». Walter F. Bailea, Robert Buckman, Renato Lenzi и соавторы предложили протокол SPIKES, который включает в себя последовательное выполнение шести шагов при сообщении пациенту плохих новостей в онкологической практике.
Цель SPIKES-протокола — выполнение при беседе четырех наиболее важных задач:
1. Получение информации: опрос пациента, чтобы определить исходный уровень его знаний, ожидания и готовность услышать негативную информацию о себе.
2. Передача медицинской информации: возможность предоставить пациенту информацию, в которой он нуждается и которая даст ему ответы на волнующие вопросы. Информировать медленно и доступно. В конце беседы спросить, насколько пациент понял то, о чем шла речь.
3. Оказание психологической помощи: эмоциональная поддержка в ответственный момент.
4. Просьба о дальнейшем сотрудничестве при обсуждении стратегии лечения: разработка плана терапии с участием пациента.
6 шагов протокола SPIKES
SETTING UP the Interview
Подготовка к беседе
- Подумайте о своей возможной реакции на эмоциональные проявления пациента.
- Организуйте для беседы время и место без посторонних.
- Уточните, хочет ли пациент, чтобы во время беседы присутствовали его родственники или друзья. Если он просит пригласить слишком много значимых для него близких, ограничьте количество до 1–2 человек, которые смогут оказать поддержку.
- Не начинайте разговор стоя, присядьте в знак того, что вы не будете спешить.
- Если перед этим пациент проходил обследование, попросите его одеться, чтобы ему было комфортнее.
- Выключите звук мобильного телефона, чтобы вас не отвлекали.
- Если это уместно, то в момент сообщения плохих новостей можно дотронуться до пациента или держать его за руку.
Assessing the Patient’s PERCEPTION
Оценка восприятия пациента
Перед дальнейшим обсуждением медицинских данных, плана лечения через открытые вопросы необходимо уточнить, насколько пациент понимает и как воспринимает ситуацию. Например, можно поинтересоваться: «Что вы уже знаете о своей болезни?», «Как вы думаете, по какой причине мы сделали вам КТ?» Основываясь на такой информации, можно скорректировать дальнейшую беседу и уделить больше внимания тем моментам, в которых пациент не разобрался. Также следует определить, есть ли у пациента какая-либо форма отрицания болезни: выдача желаемого за действительное, пропуск существенных, но неприятных деталей болезни, нереальные ожидания от лечения.
Obtaining Patient’s INVITATION
Приглашение к разговору
- Некоторые пациенты хотят иметь полную информацию о своей болезни, перспективах, дальнейших возможных действиях. Но есть те, кто предпочитает не вникать в подробности.
- Когда человек интересуется информацией о своей болезни, это способствует снижению тревоги, волнения. Избегание информации является механизмом психологической защиты (проявлением стадии отрицания).
- Уточните, насколько подробная информация интересует пациента. Например, можно спросить: «Каким образом вы хотите узнать результаты обследований?» или «Нужны ли вам подробные разъяснения или можно рассказать кратко, а более подробно остановиться на плане лечения?»
- Если человеку интересны подробности, можно ответить на вопросы и дать возможность обсудить происходящее с семьей.
Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient
Информирование пациента
- Предупредите пациента о том, что сообщаете ему неутешительные новости, это уменьшит шок и поспособствует пониманию полученной информации. Можно сказать что-то вроде «мне жаль, но я к вам с плохими новостями» или «сожалею о том, что приходится вам сообщать».
- Начинайте разговор с простых фраз, которые будут понятны пациенту, используйте слова с учетом его образования.
- Не злоупотребляйте медицинскими терминами. Замените их общеупотребительными словами, например, «расположение» вместо «локализация», «вторичные изменения» вместо «метастазирование».
- Не используйте чрезмерную вульгаризацию. Так, не стоит говорить «у вас очень плохой прогноз, и если вы не получите немедленного лечения, то умрете» — пациент может отстраниться и в последующем будет воспринимать вас как источник неприятных новостей и даже выражать агрессию.
- Сообщайте информацию дозированно и периодически проверяйте, понимает ли вас пациент.
- Если прогноз плохой, при общении избегайте таких фраз, как «мы ничем не можем вам помочь». Такая позиция недопустима, т. к. пациенты часто имеют совсем другие цели, например, отсутствие боли и иных мучительных симптомов. Вы всегда можете помочь облегчить страдание.
Addressing the Patient’s EMOTIONS with Empathic Responses
Проявление эмоций и эмпатии
- Нужно уметь правильно реагировать на эмоции человека, узнавшего, что его жизнь в опасности. Эмоции пациента могут быть разными: молчаливая задумчивость, плач, шок, гневные тирады, отрицание ситуации. Врач может поддержать, проявить солидарность, выразить эмпатию.
- Попробуйте прочитать эмоции собеседника. Задавайте открытые вопросы, уточняя, что именно он сейчас переживает, попытайтесь выяснить причину такого поведения.
- Пока эмоциональная реакция выражена сильно, человеку сложно будет усваивать информацию о медицинских вопросах. Хорошей поддержкой станут слова «я бы очень хотел, чтобы новости были лучше», «меня тоже печалит такой результат лечения».
- Когда эмоции проявляются неярко (например, пациент молчит), нужно задать уточняющий вопрос, прежде чем выразить сочувствие. Паузы в разговоре важны, не стоит забивать беседу ненужными словами.
- Когда реакция пациента еле различима или выражена косвенно, в завуалированной форме, ориентируйтесь на слова. К примеру, о разочаровании или возмущении свидетельствует фраза «полагаю, мне снова придется страдать от химиотерапии». Здесь можно отреагировать примерно так: «Я понимаю: вы опасаетесь, что вам придется пережить неприятные ощущения от химиотерапии». То есть лучше использовать схему «вижу/слышу/понимаю» и дальше излагать опасения пациента.
STRATEGY and SUMMARY
Итоги и планирование
Пациенты, четко представляющие, что их ждет, ощущают себя более уверенно, у них снижается тревога перед неопределенностью. До того как обсуждать план терапии, следует уточнить у пациента, готов ли он перейти к этому этапу общения. Возможно, ему потребуется какое-то время. Изложение вариантов лечения необходимо не только, чтобы обозначить медицинские нюансы, но и показать, что мнение пациента важно и врач принимает во внимание его пожелания.
Стоит учитывать факт разделения ответственности за принятие решения вместе с пациентом: это способствует снижению профессионального выгорания, помогает справиться с разочарованием, если лечение оказывается не таким эффективным, как ожидалось.
— Когда врач понимает цели пациента, контролирует симптомы, выражает уверенность в лучшем возможном лечении и проявляет заботу, это дает пациенту то, чего нельзя его лишать ни при каких обстоятельствах, — надежду на то, что он сможет прожить отведенное ему время достойно, увидеть, что жизнь не свернулась в тесное пространство болезни, а в ней все так же остаются ее радости и возможности, — говорит Наталья Бакалец.
Особенности переживания родственников
Не менее важна и работа с родственниками пациента, потому что они также по-разному воспринимают плохие новости.
— Они могут испытывать страх смерти и болезни, считая, что рак передается, и перестают контактировать. Это может быть страх потерять значимого для семьи человека, страх финансовых потерь и крушения собственных планов в связи с лечением родственника, — говорит Наталья Бакалец. — В то же время при неопределенности в отношении будущего может присутствовать надежда «еще чуть-чуть — и все изменится». Близкие пациента чувствуют постоянное психологическое напряжение из-за отсутствия уверенности, из-за зависимого положения. Это может быть страх из-за восприятия ситуации как непохожей на ситуации с другими («Такое произошло только со мной. Почему?»). При этом в создании оптимальной психогигиенической обстановки большая роль принадлежит не только врачу, но и родственникам пациента. Врачу необходимо установить контакт с близкими пациента на основе тактичности, откровенности и взаимного доверия. Следует учитывать взаимоотношения пациента с родственниками и степень их влияния, способность помочь врачу в психотерапевтическом воздействии на пациента. Сообщать сведения о диагнозе, прогнозе заболевания следует только с согласия пациента. При наличии такого согласия предоставляйте точную информацию, избегайте предположений, не разглашайте данные, составляющие врачебную тайну. В случаях общения с агрессивно настроенными родственниками стоит сдерживать свои эмоции, оставаться внешне спокойным, проявлять твердую сдержанность.
Основные типы реагирования родственников:
- Оглушенный. Преобладает чувство потери, беспомощности, состояние оглушенности, наблюдаются психосоматические проявления — шок, ступор, тремор, двигательное возбуждение. Что делать медработнику? Здесь важно проявить заботу, например, предложить выпить воды, набросить верхнюю одежду под предлогом, что в помещении прохладно. Допустимо взять за плечи и легко потрясти. Как только человек начнет плакать — значит вышел из ступора и нужно подождать, когда он снова станет доступен контакту.
- Очевидец. Это, как правило, неблизкий родственник, но могут быть и дети, давно сепарированные от родителей. Наблюдается выраженная речевая активность, нарастают тревога и чувство беспомощности. Такие люди часто ищут виновных в произошедшем, у них наблюдается повышенная активность, говорливость. Что делать? Необходимо озадачить, чтобы переадресовать внимание: занять каким-то делом (съездить домой, привезти лекарства, документы). Сосредоточить на важности самосохранения: «Вам предстоит много дел, поэтому нужно беречь себя, позаботиться о своем состоянии. Именно поэтому необходимо успокоиться».
- Наблюдатель. Характерны аффективные реакции с локусом «про себя» (муж не отходит от умирающей жены, но говорит исключительно о себе, все время беспокоится о себе). Что делать? Можно использовать прием зеркала: отражать своими словами то, что делает другой. Например, «вы сейчас много и громко разговариваете, именно поэтому медсестре сложно понять, как следует выполнить распоряжение врача».
В заключение специалист приводит действия, допускать которые в процессе беседы с пациентом нельзя:
- избегать каких-либо тем или внезапно менять тему;
- использовать фальшивые, банальные уверения;
- длительно молчать: смущающее долгое молчание (свыше 7–8 секунд) создает нежелательно большую дистанцию и дискомфорт;
- принимать закрытые позы, создавать барьеры между собой и собеседником;
- заниматься морализаторством, давать оценки;
- проявлять несоответствие между вербальными и невербальными сообщениями (например, уверять во внимании и при этом находиться в закрытой позе, не смотреть на человека, менять тему).