Коморбидность — сочетание у одного пациента двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них. Всеобщее постарение населения привело к увеличению числа пациентов с сочетанной патологией, требующих мультидисциплинарного подхода в диагностике, определении тактики лечения и реабилитации.
Теме коморбидности в амбулаторной практике была посвящена республиканская научно-практическая конференция, проведенная по распоряжению Минздрава и организованная профессорско-преподавательским составом кафедры терапии БелМАПО. Предлагаем вашему вниманию некоторые из прозвучавших на конференции выступлений специалистов.
Стратегия ведения пациентов с АГ и избыточной массой тела
Марина Штонда, заведующая кафедрой терапии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент.
За последние 30 лет количество гипертоников среди взрослых в возрасте 30–80 лет в мире удвоилось и превысило 1,28 млрд человек. В первую очередь это связано с постарением населения, так как распространенность АГ не изменилась и составляет в среднем 32 %. Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 млн смертей и более чем 200 млн случаев инвалидности в мире.
По данным STEPS-2020, в Беларуси доля лиц с повышенным АД (САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.) или принимающих антигипертензивное лечение составляет 30,8 %. О своей АГ не знают 41 % женщин и 51 % мужчин, не получают лечение 53 % женщин и 62 % мужчин. Проще говоря, 1 из 3 взрослых страдает от АГ, 1 из 3 взрослых не знает о своем заболевании, 1 из 3 взрослых лечится, но не достигает АД <140/90.
АГ имеет генетическую предрасположенность, но во многом зависит от факторов внешней среды и образа жизни. Давно известно, что избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД. Учитывая то, что число людей с ожирением в мире постоянно растет и уже превышает 2,1 млрд человек, проблема индуцированной ожирением АГ становится все более актуальной.
Сочетание ожирения и АГ существенно увеличивает риск развития микро- и макрососудистых осложнений, включая инсульты, ИБС, инфаркт миокарда, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствует увеличению сердечно-сосудистой смертности.
Существует принцип пяти шагов при АГ: выявить АГ, выявить факторы риска, определить степень риска, подобрать лечение, достичь целевого уровня АД. При установлении диагноза АГ следует дифференцировать и учитывать «гипертонию белого халата», или офисную, когда давление у пациента поднимается во время его измерения медработником. Таких людей примерно 13 %.
Еще более значимым является выявление скрытой, маскированной гипертензии, для которой характерно нормальное АД, измеренное во время визита к врачу, и повышенные его значения по данным суточного мониторирования (СМАД) или при измерении дома (см. рис. 1).
Первоначально термин «маскированная гипертензия» относился только к лицам, не получающим лечения, однако теперь применяется и к пациентам, находящимся на антигипертензивной терапии, у которых отмечается нормальное АД при измерении врачом и повышенное по данным СМАД. Число таких пациентов примерно такое же, как и с «гипертонией белого халата», — порядка 13 %. Маскированная дневная гипертензия наблюдается у людей, испытывающих стресс на работе, курящих, плохо переносящих физические нагрузки или злоупотребляющих алкоголем. Маскированная ночная — у пациентов с ожирением, СД, синдромом обструктивного апноэ сна, хронической болезнью почек.
При коррекции с учетом возраста, образования, статуса курения, потребления алкоголя и повышенной ЧСС вероятность наличия АГ существенно увеличивается у людей с ожирением (по литературным данным, у мужчин в 5–12 раз, у женщин в 4–18 раз).
Наличие у пациента ожирения всегда должно вызывать у врача настороженность в отношении АГ, и это способствует раннему выявлению скрытой АГ. По данным Framingham heart study, с ростом массы тела отмечается линейное увеличение распространенности АГ и средних значений САД и ДАД. При этом прибавка в весе на 1 кг способствует повышению АД на 1 мм рт. ст.
Многократный пошаговый регрессионный анализ (2 338 участников) выявил, что ИМТ был достоверно связан с высокой распространенностью маскированной неконтролируемой АГ у лиц, получающих антигипертензивную терапию. Для АГ, индуцированной ожирением, характерно нарушение суточного профиля АД, в частности отсутствие нормального ночного снижения АД при отсутствии повышенного дневного АД. Нарушение суточного ритма АД повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и хронической болезни почек. Патогенез этого феномена связан с резистентностью к инсулину, дисфункцией вегетативной нервной системы, повышенной активностью симпатической нервной системы и низкоинтенсивным воспалением.
Направления антигипертензивной терапии у пациентов с ожирением:
- снижение веса (рациональное гипокалорийное питание, ограничение соли, физические нагрузки, бариатрическая хирургия). Уменьшение массы тела на 5–10 % от исходной приводит к достоверному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
- выявление и лечение синдрома обструктивного апноэ сна;
- антигипертензивная терапия, позволяющая снизить АД и удержать его на целевом уровне ≤130 мм рт. ст. (для большинства пациентов).
Современная антигипертензивная терапия предполагает назначение фиксированных и свободных оптимальных комбинаций препаратов для достижения целевых уровней АД. Время монотерапии закончилось, по крайней мере для пациентов высокого риска (см. рис. 2).
Риски желудочно-кишечных кровотечений
Наталья Силивончик, профессор кафедры терапии БелМАПО, доктор мед. наук.
Традиционно ЖК-кровотечения ассоциировались с язвенной болезнью, однако в настоящее время у пациентов старше 65 лет большинство случаев ЖК-кровотечений, в т. ч. с летальными исходами, регистрируется без длительного анамнеза язвенной болезни. Чаще всего — у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным коморбидным фоном.
Несмотря на успехи фармакотерапии, эндоскопии и хирургии, летальность при кровотечениях ЖКТ остается стабильно высокой и достигает 10 % (14–17 %) у лиц старших возрастных групп.
Современные тенденции распространенности кровотечений ЖКТ связаны с постарением населения и обусловлены следующими причинами: применение НПВП; распространение антитромбоцитарной терапии (артериальные стенты и др.); расширение применения антикоагулянтов, в т. ч. новых; терапия антидепрессантами СИОЗС; расширение эндоскопических вмешательств (удаление полипов, резекция слизистой); почечная недостаточность, особенно в первый год диализа.
Особенности кровотечений у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию: высокая частота нижних кровотечений (кишечных), отсроченные кровотечения. Отсроченные кровотечения имеют особое значение у пациентов, у которых антитромботическая терапия была прервана, так как кровотечение часто возникает после ее возобновления. У пациентов, получающих долговременную терапию НПВП, повышается риск язвообразования в ЖКТ и, соответственно, риск ЖК-кровотечений, поэтому они подлежат регулярному мониторингу для раннего выявления гастроинтестинальных побочных эффектов.
Основной принцип, которому необходимо следовать при назначении лекарственных препаратов, — баланс рисков кровотечений и тромбоза у данного конкретного пациента, с учетом его состояния и коморбидности.
При планировании эндоскопических вмешательств у пациентов, получающих антикоагулянтную, антитромбоцитарную терапию, следует учитывать: стратификацию рисков эндоскопических процедур на основе риска кровотечений; градацию риска тромбозов, вид лекарственных средств (антикоагулянты, антитромбоцитарные средства).
Согласно эмпирической стратификации эндоскопических процедур на основе риска кровотечений, к вмешательствам высокого риска (30-дневный риск больших кровотечений превышает 2 %) относится полипэктомия образований размерами от 1 см. Низкий/умеренный риск определен для ЭГДС, колоноскопии с/без биопсии, полипэктомии образований размером менее 1 см.
При планировании эндоскопического вмешательства с высоким риском кровотечения, например, у пациента, постоянно получающего клопидогрел, следует оценить кардиоваскулярный риск. При низком — отменить клопидогрел за 7 дней до процедуры, при высоком — обсудить ситуацию с кардиологом.
Клинический случай. Пациентке в возрасте 70 лет выполнена колоноскопия, обнаружены аденомы крупных размеров (более 1 см), после чего в хирургическом стационаре проведено эндоскопическое удаление образований. Спустя 3 недели дома у нее открылось кровотечение, она была доставлена в тот же стационар, где выяснилось, что источником кровотечения стало место удаления полипа. Стали анализировать, почему это произошло. Выяснилось, что пациентка уже 3 года принимает клопидогрел, назначенный ей участковым терапевтом по поводу экстрасистолии. Об этом она не сообщала хирургам.
Полипэктомия является процедурой высокого риска кровотечения. Поэтому необходимо было выяснить у пациентки, какие препараты она принимает, проконсультироваться с кардиологом, оценить кардиоваскулярный риск и с учетом этого временно отменить клопидогрел. И предупредить о рисках кровотечения в послеоперационный период при возобновлении приема препарата.
Неалкогольная жировая болезнь печени
Анна Семененкова, старший преподаватель кафедры терапии БелМАПО.
Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) колеблется в разных странах от 24 % до 48 %, в среднем составляет 32,4 %. Это хроническая патология метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени, морфологически подтверждаемая стеатозом, стеатогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокарциномой.
Диагноз верифицируется при накоплении липидов в виде триглицеридов в количестве более 5–10 % массы гепатоцитов или при наличии более 5 % печеночных клеток, содержащих депозиты липидов. НАЖБП повышает смертность населения как за счет печеночных причин (цирроз, гепатоцеллюлярный рак) так и внепеченочных проявлений и осложнений (метаболический синдром, ССЗ, СД 2-го типа и др.).
Работы последних лет свидетельствуют о самостоятельной роли холецистэктомии как фактора риска НАЖБП, повышенном риске метаболического синдрома у лиц после холецистэктомии в сравнении с пациентами с желчнокаменной болезнью. Магнитно-резонансное определение протонной фракции жира показало, что через 2 года после холецистэктомии у пациентов с нормальной массой тела доля жировой ткани значительно увеличивалась.
НАЖБП является фактором риска атеросклероза, а также независимым фактором риска диастолической дисфункции левого желудочка. У пациентов с НАЖБП достоверно выше максимальный индекс объема левого предсердия, выше индекс массы левого желудочка.
По данным метаанализа 86 исследований, метаболические нарушения, наиболее часто ассоциированные с НАЖБП, это ожирение, СД 2-го типа, гиперлипидемия, АГ, метаболический синдром. Также НАЖБП ассоциирована с внепеченочными злокачественными опухолями (раком молочной железы, колоректальным раком), обструктивным апноэ сна, остеопорозом, когнитивной дисфункцией, тяжестью течения острого панкреатита, тяжестью течения COVID-19. У 30 % пациентов с НАЖБП имеются симптомы депрессии.
Данные проспективных исследований в общих европейских и азиатских популяциях продолжительностью не менее 5 лет подтверждают, что НАЖБП является независимым фактором риска развития АГ, повышая его приблизительно в 3 раза.
При этом отмечается связь между степенью выраженности печеночного процесса и АГ. Интересно отметить, что у той части участников, среди которых имевшая место НАЖБП на начало исследования разрешилась к его концу, риск развития АГ отсутствовал. Этот факт дает основания считать, что НАЖБП — модифицированный фактор риска развития АГ. Выявлена также взаимосвязь в виде «порочного круга» между НАЖБП и АГ. При наблюдении в течение 5–6 лет у пациентов с исходной или развившейся НАЖБП риск появления АГ в 1,5 раза выше, чем у пациентов без НАЖБП, и наоборот: исходная или появившаяся АГ повышает риск развития НАЖБП в 1,5–1,6 раза.
НАЖБП является потенциально обратимым состоянием до тех пор, пока патологические изменения не перешли в цирроз печени. Независимый фактор, улучшающий течение НАЖБП, — адекватный гликемический контроль.
Правильное ведение НАЖБП может положительно повлиять на течение коморбидных состояний и наоборот. Первичная причина смертности у пациентов с НАЖБП в отсутствие выраженного фиброза и цирроза связана не с болезнью печени, а с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этой связи важны мультидисциплинарный подход, скрининг, ранняя диагностика, лечение и профилактика повреждений печени и основных ассоциированных состояний.
Тендинопатии при периартрите: особенности клиники, тактика лечения
Ольга Дегтерева, доцент кафедры терапии БелМАПО, кандидат мед. наук.
Остеоартрит и тендинопатии являются двумя частыми заболеваниями с высоким социальным и индивидуальным воздействием, значительно влияющим на качество жизни пациента.
Остеоартрит представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
Тендинопатия — это клинический синдром, подразумевающий поражение сухожилий, характеризующийся сочетанием боли, диффузного или локального отека и ухудшением биомеханики.
Среди тендинопатий выделяют:
- паратендинит — воспалительный процесс, который происходит в тканях, окружающих сухожилие, что сочетается с дегенеративными процессами в сухожилии или происходит без них;
- перитендинит — воспаление оболочки, которая окружает сухожилие;
- тендинит — воспаление и поражение сухожилия;
- энтезопатия — дегенерация и воспаление сухожилия в месте его крепления к кости.
Базовое лечение тендинопатий на первом этапе включает в себя медикаментозную терапию и вспомогательные методы. Рекомендована длительная терапия: рецептурный глюкозамина сульфат и/или рецептурный хондроитина сульфат плюс парацетомол «по требованию». При сохранении симптомов — топические НПВП. При необходимости проводится контроль деформации (коленные шины, стельки), применяются вспомогательные приспособления для ходьбы (трость, ходунки, костыли). Пациентов нужно направлять к физиотерапевту. По показаниям назначаются термальная терапия (тепло, холод), механотерапия или мануальная терапия, бандаж колена, гидротерапия и упражнения в воде, гимнастика тай-чи.
Отличие между фармакологическими эффектами глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата в том, что глюкозамина сульфат позволяет достигать быстрого эффекта, а это прежде всего снятие воспаления и обезболивание. Молекулы глюкозамина сульфата быстро попадают в синовиальную жидкость и соединительнотканную структуру хряща и повсеместно активируют рецепторы CD44. Хондроитина сульфат обладает медленным пролонгированным действием.
На втором этапе лечения пациентов с персистирующей симптоматикой применяются периодически или длительными курсами неселективные НПВП и ИПП, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (желательно с ИПП). Необходимо помнить об осложнениях при приеме любых НПВП и назначать их обязательно с учетом сопутствующей патологии. При повышенных сердечно-сосудистых рисках следует ограничить применение любых НПВП, продолжительность лечения менее 30 суток для целекоксиба и до 7 суток для неселективных НПВП. При повышенном почечном риске — избегать любых НПВП.
При дальнейшей персистирующей симптоматике показано внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, внутрисуставное введение кортикостероидов.
(Продолжение в следующем номере. Темы — нефропротекция, желчнокаменная болезнь, когнитивные нарушения у пациентов с фибрилляцией предсердий, ишемическая болезнь сердца у пациентов с гипотиреозом.)