Нюансами лечения пациентов с венозными трофическими язвами, в том числе с помощью медикаментозной терапии, поделился председатель Белорусской ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов, доктор мед. наук, профессор Владимир Хрыщанович.
Дифференциальная диагностика
Владимир ХрыщановичПо словам эксперта, биопсия при трофической язве требуется только в том случае, если в течение 1–1,5 месяца на фоне адекватной терапии она не заживает либо имеет атипичные проявления.
Обязательно следует определять артериальный пульс и лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) у всех пациентов с подозрением на венозную трофическую язву, поскольку в ряде случаев подобного рода язвы могут быть артериальными или смешанными (артериовенозными). Более того, необходима ультразвуковая визуализация сосудов (в т. ч. вен) нижних конечностей.
— Первичная ревизия, или так называемый первичный дебридмент, трофической язвы должна включать удаление некротических тканей, чрезмерной бактериальной контаминации, фибрина, что желательно выполнять с использованием анестезии. Вместе с тем далеко не всегда показано системное применение антибиотиков, а только в тех случаях, когда вокруг язвы имеется выраженное воспаление тканей. В среднем антибиотикотерапия не должна превышать двух недель, — обращает внимание Владимир Янович.
Хирургическое вмешательство
Для пациентов с открытой венозной трофической язвой (6-й класс по классификации СEAР) или с зажившей язвой (5-й класс) и аксиальным венозным рефлексом абсолютным показанием является эндовенозная облитерация несостоятельного сегмента вены и компрессионная терапия. При этом предпочтение следует отдавать лазерной или радиочастотной эндовенозной облитерации. Целесообразность применения хирургической стратегии для профилактики рецидива венозных трофических язв была подтверждена в многоцентровом исследовании ESCHAR (2004).
Другое рандомизированное исследование (EVRA), опубликованное в 2018 году, показало: чем быстрее будут проведены облитерация и устранение патологического рефлекса по стволу малой и/или большой подкожных вен, тем меньше сроки заживления трофической язвы. И напротив: парциальная абляция или короткий стриппинг большой подкожной вены зачастую не приводили к быстрому или полному заживлению трофической язвы либо сопровождались ее рецидивом.
— Результаты собственного многоцентрового исследования, опубликованного в 2020 году в журнале «Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б. В. Петровского», показали, что по сравнению с монокомпрессионной терапией эндовенозная облитерация позволила в среднем сократить сроки полной эпителизации трофической язвы до полутора месяцев. При этом выраженная положительная динамика была отмечена уже через месяц после операции, а через 3 месяца наблюдалось полное заживление, — поясняет эксперт.
Использование компрессионного трикотажа
Является следующим и обязательным компонентом, способствующим заживлению трофической венозной язвы. Однако следует помнить, что у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий надо весьма осторожно подходить к использованию эластичной компрессии, а при показателе ЛПИ <0,6 и вовсе противопоказана.
Что касается выбора вида медицинского компрессионного трикотажа (гольфы или чулки), на этот счет пока нет убедительных доказательств. Вместе с тем отечественные рекомендации говорят о том, что такой трикотаж следует предпочесть стандартному бинтованию нижних конечностей. Наиболее эффективными являются 3-й и 4-й классы компрессии.
— Впрочем, может возникнуть вопрос, насколько удобно, особенно малоподвижным людям, пациентам с избыточной массой тела, пожилым, использовать такой высокий класс компрессии. Вариантом решения проблемы может быть суммирование компрессии. Например, поверх гольфа первого класса надевать первый или второй класс. Возможно также использование специальных устройств, так называемых хелперов или помощников, которые облегчают надевание компрессионного трикотажа, — советует Владимир Хрыщанович.
Медикаментозная терапия
Согласно международным флебологическим рекомендациям, микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ) является одним из наиболее изученных препаратов с доказанным эффектом, который может использоваться для заживления трофических язв.
Целый ряд крупных рандомизированных исследований показал, что в среднем через полгода сочетание компрессии с приемом МОФФ сопровождалось полным заживлением трофической язвы у более чем половины пациентов, в отличие от монокомпрессионной терапии.
— Так, в 2025 году был опубликован метаанализ в отношении МОФФ. Ее изучение и применение основано на 56 исследованиях с участием около 40 тысяч пациентов с разными классами хронических заболеваний вен. МОФФ показала свою эффективность на всех стадиях патологического процесса, — продолжает Владимир Янович. — В частности, полное купирование симптомов происходило у большинства пациентов, а полное заживление трофических язв наблюдалось у 48,9 % участников, получавших микронизированную очищенную флавоноидную фракцию. Улучшение процесса зафиксировано почти в 75 % случаев.
Более того, по сравнению с группой, которая не получала препарат, у тех, кто его использовал, срок заживления трофической язвы сокращался практически на месяц.
Срок применения веноактивных препаратов у пациентов с трофическими язвами составляет примерно от 3 до 6 месяцев, а для тех, кто по каким-либо причинам не может использовать компрессию и не подлежит операции, возможно и постоянное назначение веноактивной терапии.
Медицинскими показаниями к применению флеботропной терапии являются субъективные симптомы, связанные с хроническими заболеваниями вен: венозная боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, неприятные ощущения (боль) по ходу варикозно расширенных вен, парестезии, ночные судороги и другие веноспецифичные жалобы.
Заключение
Венозная трофическая язва является следствием длительного прогрессирования хронических заболеваний вен, поэтому успешное лечение требует устранения венозной гипертензии, а не только локального воздействия на рану.
Наиболее эффективной стратегией является комплексный подход, включающий помимо всего прочего модификацию факторов риска, компрессионную терапию, фармакотерапию и местное лечение.
Микронизированная очищенная флавоноидная фракция обладает наибольшей доказательной базой при лечении хронических заболеваний вен и венозных язв, способствует ускорению заживления трофической язвы и одобрена большинством международных рекомендаций, резюмировал эксперт.
LP_S05682_DET_26-27_C1_22.0