Неходжкинские лимфомы (НХЛ) органа зрения — это относительно редкое, но клинически значимое заболевание, составляющее около 4–8 % всех экстранодальных лимфом. Злокачественное заболевание маскируется под воспаление, задерживая диагностику на месяцы или годы. Его клиническая картина имитирует хронические воспалительные заболевания глаза (увеит, конъюнктивит, эписклерит, абсцесс века или слезного мешка, псевдотумор орбиты), которые не поддаются стандартной терапии. Главный научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения, врач офтальмологического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского, доктор мед. наук, профессор Елена Гришина рассказала о «масках» лимфомы органа зрения.
Механизм возникновения
Елена ГришинаОпухолевые клетки, составляющие субстрат В- и Т-клеточных лимфом, имеют общее происхождение — это потомки кроветворных лимфоидных элементов костного мозга или тимуса, «остановленные» на том или ином этапе развития в результате блока дифференцировки.
На той стадии, на которой произошел блок, лимфомы и будут более злокачественными, агрессивными или менее злокачественными, вялотекущими. Таким образом, патогенез и клинические проявления В-клеточных лимфом напрямую связаны с биологическими характеристиками неопухолевых аналогов — нормальных В-клеток.
Маскарадный синдром обусловлен не только многообразием клинических проявлений злокачественных лимфом органа зрения, но и сложностью дифференциальной диагностики с воспалительными или дегенеративными заболеваниями глаза и его придаточного аппарата.
НХЛ орбиты vs эндокринная офтальмопатия
Чаще всего неходжкинские лимфомы органа зрения поражают орбиту (около 10 % всех опухолей орбиты) и придаточный аппарат, зачастую протекая как медленнорастущие B-клеточные лимфомы.
Поражение орбиты при неходжкинской лимфоме характеризуется постепенным нарастанием симптоматики. С момента появления первых признаков заболевания до установления характера опухоли проходит от 3 месяцев до 7 лет (в среднем около 2 лет). Как правило, наблюдается одностороннее поражение.
Неходжкинская лимфома орбиты может прятаться под видом других заболеваний орбиты, например, эндокринной офтальмопатии (см. фото 1).
При эндокринной офтальмопатии:
1) клиническая картина бывает неравномерно выражена на обоих глазах. Болезнь может начинаться асимметрично или долгое время протекать односторонне;
2) изменения в орбите могут опережать изменения щитовидной железы. Создается впечатление, что эндокринная офтальмопатия возникла на фоне нормальной функции щитовидной железы.
Неходжкинская лимфома орбиты:
1) нередко бывает двухсторонней;
2) может быть первым проявлением гемобластоза — первичной неходжкинской лимфомы орбиты (см. фото 2).
Клинический случай № 1
Пациент 68 лет, заядлый курильщик (выкуривал по 3 пачки сигарет в день). Жалобы на двусторонний экзофтальм, покраснение, слезотечение из глаз (см. фото 3). Из анамнеза заболевания известно, что год назад отметил покраснение обоих глаз, по месту жительства проводил лечение по поводу конъюнктивита без эффекта. А два года назад ему был установлен диагноз В-клеточной лимфомы селезенки, проведена спленэктомия и 5 курсов иммунохимиотерапии по схеме СНОР.
— Клиническая картина была характерна для эндокринной офтальмопатии, однако лабораторное исследование крови на гормоны щитовидной железы выявило только однократное повышение ТТГ, что часто бывает у злостных курильщиков. Остальные показатели — в пределах референсных значений. УЗИ щитовидной железы патологических эхо-признаков не выявило, размеры в пределах нормы, — рассказала Елена Гришина. — Учитывая, с одной стороны, клиническую картину, характерную для эндокринной офтальмопатии, с другой стороны, отсутствие патологии щитовидной железы и данные анамнеза о наличии лимфомы, было принято решение о проведении диагностической орбитотомии.
Фото 4. Иммуногистохимический анализ. Материал с помощью гистологических и иммуногистохимических методов исследован полностью. В жировой клетчатке и мышечной ткани обнаружен инфильтрат из мелких и средней величины лимфоидных клеток (см. фото 4). Был выявлен рецидив MALT-лимфомы с трансформацией в диффузную В-крупноклеточную лимфому. 
Пациент получил лечение с помощью таргетной терапии. При повторном осмотре через год он находился в состоянии ремиссии (см. фото 5).
Абсцесс века vs лимфома века
Неходжкинские B-клеточные лимфомы век проявляются в виде безболезненных уплотнений в толще века, без четких границ, как правило, тестоватой консистенции (см. фото 6). Могут распространяться на пальпебральную конъюнктиву в виде разрастаний грязно-серой рыхлой ткани с новообразованными сосудами и кровоизлияниями на поверхности.
Т-клеточные лимфомы — это, как правило, кожные лимфомы, которые протекают очень агрессивно, с разрушением тканей век.
Клинический случай № 2
Пациенту ошибочно был установлен диагноз абсцесса века (см. фото 7). Абсцесс вскрыли, но отделяемого не получили. Проводили мощную системную и локальную противовоспалительную терапию. Однако положительной динамики не было отмечено.
После поступления пациента в стационар МОНИКИ врачи при осмотре обратили внимание на несколько моментов:
- отсутствие общей реакции организма (не было изменений периферической крови, характерных для воспалительного процесса);
- отсутствие болевого синдрома (только гиперемия и гипертермия кожи);
- отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии;
- внеглазные проявления кожной лимфомы.
— Привлекла внимание измененная кожа рук пациента (см. фото 8). На вопрос, что у него с рукой, пациент ответил, что уже давно ему установили диагноз Т-клеточной кожной лимфомы, — уточнила профессор. — Биопсия подтвердила диагноз клеточной лимфомы века.
Конъюнктивит vs лимфома конъюнктивы
Неходжкинские лимфомы конъюнктивы составляют до 1/4 всех лимфом органа зрения. Они характеризуются опухолевым разрастанием в виде валика розового цвета с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, локализуются преимущественно в области переходных складок (чаще страдает конъюнктива нижнего свода). В свете щелевой лампы хорошо видна развитая сеть собственных сосудов опухоли, на ее поверхности могут быть кровоизлияния. Если такая лимфома развивается в пальпебральной конъюнктиве, то она представлена в виде сливных фолликул. Преобладают первичные лимфомы. Более 50 % лимфом конъюнктивы — MALT-лимфомы. Можно перепутать с другими видами фолликулярного конъюнктивита.
Клинический случай № 3
Женщину в течение месяца лечили от фолликулярного конъюнктивита (см. фото 9). Была произведена смена различных антибиотиков, однако положительной динамики не наблюдалось. Когда взяли биопсию ткани, она показала В-клеточную лимфому конъюнктивы.
Внутриглазные лимфомы vs увеит
В зависимости от того, какие оболочки глаза поражены, различают:
- хориоидальную,
- хориоретинальную,
- ретинальную,
- витреоретинальную лимфому;
- витреит — изменения только в стекловидном теле.
— Поражать структуры глазного яблока могут различные формы неходжкинской лимфомы (см. таблицу). Это могут быть первичные ретинальные лимфомы. 
Метастатическое поражение ретинальной лимфомы (см. фото 10), когда уже имеется установленный диагноз лимфомы экстранодальной или поражение лимфатических узлов, что бывает крайне редко. Это может быть первичная хориоидальная лимфома, которая возникает на фоне хронического аутоиммунного хориоидита. Но чаще хориоидальная лимфома бывает вторичной (метастатической), и ее течение и клинические проявления во многом зависят от первичного очага системной неходжкинской лимфомы, — подчеркнула специалист.
Важно!
Первичная ретинальная лимфома часто бывает формой первичной лимфомы ЦНС. При прогрессировании заболевания появляются новые очаги опухоли в центральной нервной системе или сетчатке либо поражение второго глаза, однако за пределы нервной ткани такая лимфома никогда не выходит.
Как отличить обычный увеит, который тоже может развиваться у больных, ослабленных гемобластозами, от витреоретинальной лимфомы?
Признаки лимфомы:
- болевой синдром отсутствует;
- преципитаты на эндотелии встречаются крайне редко;
- не характерно развитие задних синехий;
- изменение стекловидного тела в виде фиксированных и полуфиксированных пластов.
Клиническая картина внутриглазной неходжкинской лимфомы многообразна. Одним из первых ее симптомов может быть снижение остроты зрения.
На первых порах первичная лимфома проявляется и ошибочно диагностируется как «гемофтальм», «витреит», «увеит неясной этиологии», не поддающийся лечению противовоспалительными и стероидными препаратами. Это и есть ее маскарадный синдром.
Однако трудности диагностики ретинальной лимфомы обусловлены не только этим, но и сложностями забора материала и его доставкой на исследование.
— Часто одна пункция стекловидного тела не приводит к ожидаемым результатам. Проба с инъекцией глюкокортикоидов тоже сомнительна, так как в лимфомах имеются рецепторы к глюкокортикоидам, — обратила внимание Елена Гришина. — В этом случае инъекция может давать временный положительный эффект, а последующий забор стекловидного тела не даст морфологам нужной информации, потому что будет стертая клиническая картина.
В таком случае диагноз ретинальной лимфомы нередко устанавливается на основании цитологического и иммуноцитохимического исследования, молекулярной ПЦР, выявления реаранжировки тяжелых цепей иммуноглобулинов, а также геномного секвенирования, при котором обнаруживается мутация гена MID88.
Клинический случай № 4
Пациент (66 лет) предъявлял жалобы на постепенное снижение остроты зрения обоих глаз в течение нескольких лет. Отмечал боль в области левого глаза. В анамнезе: В-клеточная лимфома правой лобной доли, прошел 4 курса химиотерапии и дистанционной лучевой терапии области лобной доли. Максимально корригированная острота зрения правого глаза составляла 0,01. При биомикроскопии наблюдались только опалесценция влаги в передней камере и отек радужной оболочки. Характерные для увеита синехии отсутствовали. В стекловидном теле — густая клеточная взвесь. На глазном дне с трудом визуализировались множественные белесоватые очаги с четкими контурами и неравномерным распределением пигмента по типу «шкуры леопарда». На левом глазу зрительные функции отсутствовали. Отмечалась выраженная застойная инъекция глазного яблока, в переднем отрезке присутствовали форменные элементы крови с формированием гифемы 7 мм, в области зрачка — множественные новообразованные сосуды. Внутриглазное давление правого и левого глаза было повышено.
Учитывая выраженный болевой синдром, на первом этапе проведена транссклеральная циклокоагуляция с промыванием передней камеры на левом глазу. На втором этапе — витреоэктомия на правом глазу с забором стекловидного тела на цитологическое и генетическое исследование.
В результате проведенного лечения внутриглазное давление обоих глаз нормализовалось, купировалась боль в левом глазу. При цитологическом, цитоиммунохимическом и генетическом исследованиях биоптата стекловидного тела выявлена диффузная В-клеточная лимфома (ДКВЛ), определена мутация гена MYD88. При ПЭТ/КТ других патологических очагов не выявлено, поэтому состояние обоих глаз было расценено как проявление первичной витреоретинальной лимфомы.
Таким образом, в пользу злокачественной лимфомы говорят:
- нетипичная клиническая картина воспалительного заболевания орбиты глаза, его придаточного аппарата;
- внеглазные проявления лимфомы;
- отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения.
Маскарадный синдром требует от офтальмолога высокой онконастороженности при наличии упорного, не поддающегося лечению воспаления глаза.