Хронический болевой синдром встречается примерно у 2,5 млн жителей Москвы, а это 20 % взрослого населения, сообщает заведующий отделением лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами ГКБ № 52 Москвы, доктор мед. наук, президент Ассоциации интервенционного лечения боли Павел Генов. В рамках конференции с международным участием «Ультразвук в регионарной анестезии и лечении боли» Павел Геннадьевич рассказал, как организована помощь таким пациентам на данный момент и какие шаги необходимы для дальнейшего развития службы боли.
Актуальность вопроса
По данным ВОЗ, хроническими болевыми синдромами страдает ориентировочно каждый пятый житель Земли. 30 % работающих меняют, а 20 % теряют работу из-за существующей боли. 50 % испытывают сложности в ведении домашнего хозяйства и в общественной жизни. У 20 % развивается депрессия. Подавляющее большинство имеет нарушения сна
Стоимость лечения пациентов с хронической болью превышает совокупную стоимость лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, раком и СПИДом.
Павел Генов:
Важность проблемы подчеркивается тем, что хроническая боль внесена в МКБ-11 как самостоятельное заболевание. В России ожидаем внедрение МКБ-11 в 2024 году.
Длительное время лечением пациентов с хронической болью занимались разные специалисты: фармакотерапией и обучением — неврологи, лечебными и диагностическими блокадами — анестезиологи, радиочастотной абляцией нервов и сплетений, методами нейромодуляции, хирургическим лечением — нейрохирурги, дополнительно подключались специалисты по восстановительному лечению, физической реабилитации, психотерапевты и психиатры. Ключевую роль в этой схеме всегда играл невролог. И чем больше стыков взаимодействия, тем сложнее работает система, возникает недопонимание.
В 1961 году американский врач-анестезиолог Джон Джозеф Боника предложил новую концепцию — создание мультидисциплинарных клиник лечения боли, где будут работать специалисты по лечению боли, погруженные в разные аспекты — неврологические, ортопедические, анестезиологические, отчасти психиатрические.
В 1961 году была открыта первая клиника лечения боли в Сиэтле. Джон Боника провел первый съезд специалистов по лечению боли и создал Международную ассоциацию по изучению боли (IASP). Ее европейским подразделением является EFIC — Европейская федерация боли, ячейка EFIC — Белорусское общество изучения боли. После внедрения новой концепции стыков взаимодействия стало меньше, была обеспечена бόльшая преемственность в лечении пациентов и понимание проблемы в целом.
Структура современной клиники лечения боли, по словам Павла Генова, включает консультативные кабинеты, операционную для проведения минимально инвазивных манипуляций, залы ЛФК, физиотерапии, кинезиотерапии, обязательно кабинет психотерапевтической помощи. Непременно должна быть связь с хирургическими службами (нейрохирургической, ортопедической, стоматологической), в идеале — в одном учреждении.
По количеству клиник лечения боли лидируют США — около 3 тысяч (9 на миллион населения). В Израиле — 143 (17 на миллион населения, в Испании — 187 (4 на миллион населения).
Павел Генов:
Российское межрегиональное общество по изучению боли провело анкетирование среди специалистов, чтобы понять, сколько все же структур по лечению боли существует в стране.
По полученным данным, в России около 60 клиник, центров, отделений или кафедр по лечению боли (0,4 на миллион населения). В Москве лишь одно отделение лечения боли — на базе ГКБ № 52 в сегменте ОМС, то есть оно оказывает бесплатную помощь. В основном же в России лечением боли занимаются частные медцентры.
Специалист приводит последние данные по эпидемиологии хронической боли в Москве, которые, по его словам, можно экстраполировать на всю страну. Были собраны все диагнозы, которые могут свидетельствовать о данной проблеме. Так, от хронического болевого синдрома страдает 2,5 млн человек (20 % взрослого населения), что совпадает с показателями ВОЗ. Количество пациентов с хронической болью, проходящих лечение в стационаре, — 25–30 тысяч в год. И этого, очевидно, недостаточно.
На данный момент в Москве 6 центров лечения боли, 5 из которых работает на внебюджетной основе.
Павел Генов рассказывает, что произошло за последние годы в отношении организации службы боли в России.
Павел Генов:
В первую очередь по распоряжению правительства Москвы в марте было принято решение о создании рабочей группы Департамента здравоохранения города Москвы по реализации комплексного проекта «Центры лечения боли в городе Москве».
В рамках данного проекта планируется создание системы маршрутизации пациентов, тарифов на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, стандартов оснащения, рекомендуемого штатного расписания и другое.
В прошлом году утверждено Типовое положение о кабинете лечения боли центра амбулаторной онкологической помощи медицинской организации государственной системы здравоохранения Москвы.
В России, чтобы ввести какой-либо тариф, необходимо разработать клинические рекомендации, в которых должны быть четко прописаны все вмешательства, манипуляции и прочее. На основании этих клинических рекомендаций создается стандарт оказания медицинской помощи. Вот та работа, которую нам предстоит сделать в ближайшие годы.
Касательно открытия отделений по лечению боли эксперт поясняет: в России главные врачи обладают определенной самостоятельностью — если они имеют ресурсы и готовы платить, могут создавать любые отделения. Нужно лишь согласовать вопрос в региональном департаменте. Сверху же деньги никто не выделит.
Павел Генов:
Одна из важных проблем, препятствующих созданию новой специальности, — отсутствие врачей по лечению боли, так как их нигде не учат — ни в рамках университетской программы, ни в рамках ординатуры или интернатуры. Этим сегодня занимаются в основном профессиональные ассоциации, ведущие из которых EFIC, Всемирный институт боли WIP, Европейское общество анестезиологов ESA, которые имеют свои экзамены и свои дипломы по медицине боли.
В России 3 профессиональные организации — Ассоциация интервенционного лечения боли (АИЛБ), Российское межрегиональное общество по изучению боли, Ассоциация междисциплинарной медицины, в которых, по словам Павла Генова, лидируют неврологи, сконцентрированные на консервативной терапии. Концепция, предложенная Джоном Боника, в России начала развиваться в 2014–2015 годах.
Первым президентом АИЛБ стал большой приверженец этого направления — врач-анестезиолог-реаниматолог Иван Портнягин. В 2014 году были открыты 2 первые в России клиники по лечению боли. В 2019-м Ассоциация основала структурное подразделение — Национальное общество нейромодуляции в России, которое возглавил врач-нейрохирург Эмиль Исагулян.
Разработана годовая программа «Школа лечения боли АИЛБ» из 9 курсов — от диагностики, консервативной терапии до высокотехнологичных методов по стимуляции спинного мозга, периферических нервов, имплантации помп и др. Раз в два года проходит съезд специалистов. Слушателями программы могут стать и врачи из Беларуси.
Павел Генов:
Нашей визитной карточкой до сих пор остаются практические мастер-классы по интервенционному лечению боли, в ходе которых слушатели под контролем опытных преподавателей учатся выполнять манипуляции. Далее мы ввели понятие «клинические центры АИЛБ». Есть четкие критерии, которые мы считаем наиболее важными в медицине боли сегодня.
В первую очередь это наличие мультидисциплинарной команды специалистов, операционной для проведения интервенционных методов лечения, оснащенной средствами рентген- и ультразвуковой навигации, а также всем необходимым оборудованием для обеспечения безопасности пациента. В таких клинических центрах обязательно должны работать члены ассоциации, как минимум один доктор, который прошел курсы базового и расширенного уровня по программе АИЛБ.
Так, отмечает эксперт, судебная практика показывает, что обычно поднимается один и тот же вопрос: все ли сделано для обеспечения безопасности и оказания неотложной помощи пациенту?
Павел Генов:
К сожалению, ответ часто бывает отрицательным. В частных клиниках организовывают отделения, но в них порой не соблюдаются известные анестезиологам правила безопасности, нет кислорода, нет оборудования для интенсивной терапии и реанимации.
Как негативный пример: в вечернее время у пациента развивается критическое состояние, процедуру выполнял врач, который не умеет оказывать неотложную помощь, дежурного анестезиолога нет, пациент имеет все риски погибнуть.
Что важно?
По словам российского эксперта, необходимо говорить о развитии системы противоболевой помощи в стране как можно больше, причем на разных уровнях, ведь это ведет к тому, что в решение проблемы вовлекается все больше специалистов.
Павел Генов:
И когда количество вовлеченных специалистов достигнет какого-то критического значения, это невозможно будет игнорировать и будут предприняты действия по законодательному, финансовому урегулированию.
Так, в 2019 году прошли круглый стол «Управление болью» на площадке Общероссийского народного фронта, заседание Комитета Госдумы по охране здоровья на тему лечения хронического болевого синдрома. В 2022-м состоялось заседание «Вопросы обезболивания в здравоохранении Российской Федерации» Комиссии Генсовета партии «Единая Россия» по здравоохранению. Сами по себе подобные мероприятия, по словам эксперта, не приводят к мгновенному принятию каких-либо решений, но каждый раз накапливается определенный багаж информации, и по мере все большей вовлеченности становится проще решать организационные проблемы.
В завершение Павел Генов обращает внимание на задачи, которые стоят перед АИЛБ в нынешнем году:
Павел Генов:
Мы расширяем нашу образовательную программу и географию деятельности, выпускаем Атлас по интервенционному лечению боли, который будет полезен начинающим специалистам. Занимаемся написанием клинических рекомендаций и методических руководств по лечению пациентов с хронической болью, что открывает путь к юридическому и финансовому урегулированию.
Надеюсь, вышеназванный проект по центрам лечения боли будет реализован до конца этого года или начала следующего, что станет прецедентом для его мультипликации в федеральном масштабе. Мы готовы поддерживать формирующееся сообщество врачей по лечению боли в Беларуси, помогать в создании национальной противоболевой службы.