Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз, нефролитиаз) является одной из ведущих проблем урологии и встречается во всех странах мира. Согласно литературным данным, около 5–10 %, а по некоторым источникам до 13 % всего населения Европы и Северной Америки страдает нефролитиазом. Беларусь не является исключением. Распространенность МКБ в мире неравномерна. В некоторых странах встречаемость выше, чем в других, что связано с географическими особенностями. Территория Беларуси признана эндемичной для данного заболевания.
Факторы риска
Наталья СметюхПатологии подвержены все возрастные группы, включая новорожденных. Но чаще всего (2/3 пациентов) — люди трудоспособного возраста (20–50 лет), что повышает социальную значимость данного заболевания.
Считается, что МКБ у мужчин встречается примерно в 2–3 раза чаще, чем у женщин. Однако исследования последних десятилетий говорят о сокращении гендерного разрыва в распространенности данной патологии.
Частота выявления камней в почках у женщин неуклонно растет, в то время как у мужчин остается на прежнем уровне.
Так, оценка данных Национального обследования здоровья и питания США (NHАNES) показала, что в период с 2008 по 2018 год значительно возросла частота МКБ среди женщин (6,5 % против 9,3 %), а среди мужчин не было значительного увеличения. У женщин чаще диагностируются коралловидные камни.
В педиатрической практике МКБ встречается значительно реже, но распространенность среди маленьких пациентов также постоянно увеличивается. Заболевание бывает даже у грудных детей, но чаще среди недоношенных, особенно на фоне применения диуретических средств.
Причин развития МКБ много. Есть экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию данной патологии (см. таблицу).
Таблица.Факторы развития МКБ.
Отдельно стоит отметить первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) как фактор риска МКБ. Многие авторы пишут о том, что уролитиаз является наиболее частым проявлением данного состояния. У таких пациентов отмечаются нефрокальциноз, множественные и коралловидные камни, двустороннее поражение, рецидивирующее течение.
Однако частота выявления ПГПТ невысока ввиду сложности диагностики, наличия мягких форм и низкой информированности врачей. ПГПТ чаще диагностируется у женщин в период менопаузы, и это служит дополнительным фактором риска.
Вероятность формирования конкрементов значительно повышается при наличии одновременно нескольких предрасполагающих факторов. Есть несколько теорий камнеобразования, но единого мнения не существует. Известно, что в основе патогенеза лежит сложный биохимический процесс, в результате которого в моче, особенно при ее высокой плотности, происходит образование кристаллов, их агрегация и рост.
Тонкости и новшества обследования
Фосфатные, оксалатные и карбонатные конкременты обладают сравнительно высокой молекулярной массой, что позволяет хорошо задерживать рентгеновские лучи, и они отчетливо видны на рентгеновских снимках (рентгенопозитивные). Камни, состоящие из солей мочевой кислоты (ураты) и аминокислот (цистиновые), а также «молодые» фосфатные камни ввиду низкой относительной молекулярной массы не всегда можно увидеть на обзорных рентгенограммах (рентгенонегативные). При ультразвуковом исследовании можно обнаружить и те, и другие конкременты.
Клиническое течение разно-образное. В большинстве случаев при отсутствии нарушения оттока мочи и/или инфекционных осложнений длительное время какие-либо симптомы могут отсутствовать. В таких ситуациях диагноз, как правило, устанавливается при обследовании пациента по поводу другого заболевания или при прохождении профосмотра.
Если камень вызывает внезапное нарушение оттока мочи из почки, течение МКБ приобретает манифестный характер и проявляется развитием характерного симптомокомплекса — почечная колика. Вызвана она острой обструкцией и растяжением мочеточника и почечной лоханки конкрементом, причем чаще относительно небольшого размера, мигрировавшим из чашечки или лоханки. Данное состояние требует экстренной квалифицированной урологической помощи из-за риска грозных осложнений. Встает важный вопрос о своевременной и качественной диагностике уролитиаза.
Для выявления конкрементов в органах мочевыделения используются различные лучевые методы визуализации: рентгенологические (компьютерная томография, обзорная и экскреторная урография, сцинтиграфия), ультразвуковой, радионуклидный, магнитно-резонансный. Все эти методы позволяют получить необходимую информацию.
Долгое время ведущая роль в диагностике МКБ принадлежала традиционным рентгенологическим методам: обзорной и экскреторной урографии. Однако их применение сопряжено с облучением пациентов, что несет определенные риски и чревато развитием осложнений. Кроме того, результаты рентгенографии зависят от размера и химического состава камня: мелкие и рентгенонегативные конкременты визуализируются не во всех случаях. Также этот метод не позволяет оценить мягкотканные структуры.
В последнее время многие авторы предлагают широко использовать для диагностики МКБ мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) как более информативный метод ввиду наличия некоторых преимуществ. С его помощью можно получить точную информацию о строении почек, мочеточников, мочевого пузыря, локализации и размере конкрементов. Так, в своих работах А. И. Громов с соавторами приводит косвенные компьютерно-томографические признаки уретеролитиаза и мочеточниковой обструкции: локальное утолщение стенки мочеточника, периуретеральный отек, нарушение мочеточниковых выбросов, утолщение стенки лоханки, отек почечной паренхимы. Таким образом, с помощью КТ можно выявить патологические изменения мягких тканей мочевых путей, которые сопровождают уретеролитиаз. В этом и заключается преимущество данного метода перед остальными. Однако выраженность этих признаков имеет четкую зависимость от длительности обструкции.
Недостатком КТ является большая лучевая нагрузка на организм пациента. Его лишена магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которой можно точно установить диагноз мочекаменной болезни. А с помощью радиоизотопного исследования уточняется функция каждой почки. В свою очередь УЗИ является безопасным и неинвазивным методом, позволяющим визуализировать камни любого химического состава, в том числе рентгенонегативные, и оценивать состояние мочевых путей.
Однако нужно отметить, что важное значение имеют возможности ультразвукового оборудования, опыт врача, а также объективность в оценке полученных результатов. Кроме того, на точность УЗИ влияют физические данные пациента, размер конкремента и локализация.
Ставка — на УЗИ
УЗИ позволяет установить расположение почек, наличие аномалий развития, оценить состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. С его помощью можно выявить конкременты в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, в мочевом пузыре при его наполнении и в мочеточниках при их расширении.
Начинается исследование с режима серой шкалы (В-режим), посредством которого устанавливается наличие конкремента, его локализация и размер, а также проводится оценка состояния чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки, степени ее расширения и нарушения оттока мочи, состояния самой почки, толщины ее паренхимы.
При исследовании в В-режиме конкремент представляет собой гиперэхогенную структуру округлой или овальной формы, за которой определяется акустическая тень, интенсивность последней зависит от размера и состава камня. Наличие акустической тени является важным диагностическим признаком!
Согласно большинству исследований, сложностей при выявлении достаточно крупных конкрементов (более 4 мм) обычно не бывает, но существуют ограничения в диагностике камней небольших размеров (2–3 мм) и уретеролитиаза.
Действительно, выявление камней в мочеточниках при обструкции ими мочевыводящих путей — нелегкая задача. Это требует большого практического опыта и навыков исследования мочеточников от лоханки до мочевого пузыря. Данные ряда авторов по этому вопросу весьма противоречивы, но сходятся в одном: с помощью УЗИ можно диагностировать уретеролитиаз с достаточно высокой точностью.
Согласно литературным данным, конкременты различного химического состава выглядят неодинаково. Ураты и фосфаты определяются как яркие гиперэхогенные структуры, поэтому возможно обнаружить небольшие конкременты (3–4 мм). В то время как эхогенность оксалатных камней близка к эхогенности структур почечного синуса, и по этой причине обнаружить их при размере менее 6 мм часто затруднительно. Помимо этого акустическая тень у оксалатов даже при крупных размерах может отсутствовать, что еще больше затрудняет диагностику.
Обнаружение коралловидного конкремента не вызывает особых трудностей. Он выглядит как гиперэхогенная структура, заполняющая почти полностью ЧЛС почки, и имеет достаточно выраженную акустическую тень. Однако иногда бывает трудно отличить множественные камни и коралловидный конкремент, поскольку веточки коралла, соединяющие через лоханку крупные фрагменты, расположенные в чашках, могут не визуализироваться. В таких ситуациях нужно дополнительно проводить рентгенологическое исследование.
В ультразвуковой практике имеется значительная гипердиагностика так называемых микролитов и «песка» в почках. Это связано с неправильной интерпретацией изображения почечного синуса при наличии в нем мелких гиперэхогенных структур.
Нужно понимать, что гиперэхогенность не является абсолютным признаком камня. Подобная картина может наблюдаться при кальцинации сосудистой стенки на фоне атеросклероза сосудов почечного синуса, кальцинации сосочка пирамиды, кальцинации рубца в жировой клетчатке почечного синуса, образовавшегося после перенесенного воспалительного процесса.
Мало того, при этих процессах может визуализироваться акустическая тень. Врач, выполняющий исследование, при обнаружении гиперэхогенных структур должен проводить дифференциальную диагностику, но это не всегда возможно осуществить.
В литературе описан симптом, помогающий определиться с наличием конкремента в собирательной системе почки, называемый «мерцательный артефакт». Он обнаруживается в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) и возникает при отражении ультразвука от плотной структуры, которым и является конкремент. Артефакт мерцания выглядит в виде быстро изменяющегося пестрого цветового комплекса на уровне конкремента и часто за ним — в виде «хвоста кометы». Диагностическую ценность указанного артефакта изучали многие исследователи, на просторах интернета в базах данных PubMed, еLibrary, Web of Science, Cochrane Library и других можно найти сотни статей на эту тему. Из своего личного опыта знаю: данный признак часто (но тоже не всегда) значительно повышает возможность обнаружения камня при невозможности его четкой визуализации или при небольших размерах.
В статье А. И. Громова говорится о том, что можно увидеть мерцание от камней почек, размеры которых составляют даже 1 мм. При этом описаны ситуации, когда мелкие конкременты отчетливо выявляются при УЗИ и в то же время упускаются при КТ-исследовании.
Кроме того, существуют указания, как в отечественной литературе, так и в зарубежной, что интенсивность артефакта зависит от физических свойств поверхности конкремента. Так, камни с гладкой поверхностью (моногидрат оксалата кальция и ураты) не формируют «мерцательный артефакт», и наоборот — конкременты с рыхлой кристаллической поверхностью (дигидрат оксалата кальция и фосфаты) дают интенсивное «мерцание». Физическая характеристика камня может быть важна для выбора способа лечения МКБ.
В последнее время в научных публикациях стала встречаться новая ультразвуковая технология — метод ASQ, которая позволяет качественно оценить наличие конкремента и количественно определить его структуру и плотность. Как следует из некоторых источников, данный метод можно рассматривать как альтернативу компьютерной томографии.
Диагностические возможности серой шкалы повышаются при расширении собирательной системы. Но и в этом случае не всегда удается визуализировать конкремент, ставший причиной уростаза. Одностороннее расширение мочеточника, почечной лоханки и чашечек является косвенным признаком почечной колики. По данным А. И. Громова, чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении данного признака составляют 90,9 % и 93,0 %.
Возможны и другие причины внезапного расширения собирательной системы почки и/или мочеточника. Так, острая обструкция мочевыводящих путей может развиться при формировании плотных сгустков или «слепков» густой слизи (например, на фоне пиелонефрита) без четкой акустической тени. Возможно формирование так называемых лигатурных конкрементов: мелкие кальцификаты лигатур в зонах проведения оперативного вмешательства. Такие конкременты всегда мелкие и фиксированные.
Для острой обструкции мочевыводящих путей, связанной с МКБ, типично увеличение размеров почки, утолщение и диффузное повышение эхогенности ее паренхимы за счет отека. Состояние почечной паренхимы является дифференциальным критерием острой обструкции и гидронефротической трансформации как самостоятельного заболевания, для которой, наоборот, характерно ее истончение.
Cобственная статистика
В отделении ультразвуковой диагностики городской поликлиники № 7 Гродно в 2024 году мной было выполнено 1 126 исследований мочевыводящих путей, из них 1 057 — почки, 69 — мочевого пузыря. Конкременты были выявлены у 107 человек, что составляет 10 %, среди них женщин — 56 (52 %), мужчин — 51 (48 %).
Возрастной состав следующий: 20–29 лет — 6 человек, 30–39 лет — 4, 40–49 лет — 16, 50–59 лет — 24, старше 60 лет — 57.
Основная локализация камней: почки (100 человек, или 93,5 %), причем чаще была поражена левая — у 57 пациентов (53 %). В правой почке камни обнаружены у 27 пациентов (25 %), в обеих — у 20 (19 %). В мочевом пузыре — у 3 (2,8 %), в мочеточнике — у 4 человек (3,7 %).
С клиникой почечной колики были срочно направлены для проведения УЗИ почек 17 человек (16 %), 7 — мужского пола (41 %), 10 — женского (59 %); 14 пациентов — лица трудоспособного возраста (82 %). В мочеточнике камень был визуализирован у 4-х (23,5 %).
Размеры выявленных конкрементов — от 3,5 до 25 мм (см. примеры на сонограммах), причем у 5 пациентов (4,7 %) размер не превышал 4 мм. Во всех случаях даже при небольших размерах присутствовали все эхографические признаки конкремента, включая акустическую тень, иногда очень слабую, и/или мерцательный артефакт. Количество разнообразное — от одного до нескольких. Единичный конкремент присутствовал у 55 человек (51 %), у двух (2 %) — коралловидный, остальные имели 2 и более камней. У двух пациентов были выявлены признаки нефрокальциноза. У одной пациентки (57 лет) с несколькими конкрементами в обеих почках и рецидивирующим течением подтверждено наличие аденомы околощитовидной железы. У троих мужчин (2,8 %) с гиперплазией предстательной железы обнаружены камни в мочевом пузыре. Таким образом, проанализировав собственные данные, можно сделать вывод: полученные результаты соответствуют общемировой статистике.
