Более 1 млрд человек во всем мире страдают артериальной гипертензией. Однако несмотря на доступность эффективных антигипертензивных препаратов, показатели контроля артериального давления остаются недостаточными. Причем довольно высокое число пациентов даже не подозревают о наличии у них заболевания, а узнают об этом, когда уже случилась сердечно-сосудистая катастрофа. Причин этому несколько. Среди них — низкая приверженность пациентов к лечению и терапевтическая инертность.
Вместе с тем на фармацевтическом рынке сегодня появляются новые эффективные антигипертензивные лекарственные средства, которые представляют собой комбинированные препараты в фиксированных дозах. Они позволяют быстрее взять под контроль АД и эффективнее удерживать его на безопасном уровне. В чем преимущества данных лекарственных средств, обсудили за круглым столом в редакции «Медвестника».
Осознанный подход: взаимодействие врача и пациента
Ольга ПавловаО. П.: Ситуация в нашей стране с контролем артериального давления неудовлетворительная. Контроль артериальной гипертензии в белорусской популяции составляет 16 %, в мире этот показатель находится на отметке 20 %. Только каждый пятый человек, имеющий артериальную гипертензию, эффективно лечится, достигает целевого уровня АД, что позволяет максимально снизить сердечно-сосудистые риски, обеспечивая органопротекцию и благоприятный прогноз.
С одной стороны, проблема в так называемой терапевтической инертности врача, когда не происходит увеличения дозы, количества антигипертензивных препаратов. С другой стороны, мы говорим о недостаточной бдительности пациентов и низком самоконтроле АД, слабой приверженности к лечению и непонимании, что такое лечение пожизненное.
Татьяна СтаткевичКроме того, человеку психологически сложно каждый день принимать препараты. Зачастую он чувствует себя достаточно хорошо, ведь есть бессимптомные формы АГ, когда повышенное АД не вызывает никакого ухудшения самочувствия, происходит привыкание к повышенному уровню АД. И это может продолжаться довольно длительный период. Но затем неизбежно развиваются осложнения.
Т. С.: Абсолютно согласна, что приверженность — это тот фактор, который часто определяет неэффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране и в мире.
Меня в свое время очень удивил тот факт, что самый большой процент снижения сердечно-сосудистых осложнений достигнут в скандинавских странах. Здесь вывели необходимость достижения целевых значений АД, уровня холестерина и контроля массы тела на социально-экономический уровень. Наниматель берет на себя функции мотивации и контроля за соблюдением работником правил здорового образа жизни, достижением целевых показателей по артериальному давлению, липидному статусу, гликемии. При этом действует конкретная система баллов и бонусов, что значительно повышает приверженность пациентов, особенно в рамках первичной профилактики.
Часто наличие АГ у пациента не сопровождается значимой клинической симптоматикой, особенно у молодых людей. Убедить такого пациента принимать не просто одно лекарственное средство, а, согласно современным рекомендациям, несколько, задача непростая. И в этом отношении фиксированная комбинация — изящное решение проблемы и в большом проценте случаев позволяет повысить приверженность к лечению пациентов с АГ.
Людмила АнацкаяЛ. А.: Мы нередко видим пациентов, которые впервые узнают, что у них артериальная гипертензия, когда уже случился инсульт. Это и люди старше 50 лет, и довольно молодые (нередко с отягощенным семейным анамнезом). Приведу такие цифры
Для того чтобы профилактировать один инсульт, надо пролечить 5–10 пациентов с артериальной гипертензией, в случае дислипидемии — 50–100. Терапия АГ — не просто лечение и предупреждение инсульта, но и профилактика сосудистой деменции, а это другое качество жизни.
Приверженность к лечению должна быть во главе угла. Принимать препараты следует пожизненно, а не от подъема к подъему давления (самая опасная варибельность).
К слову, в мире к 2030 году прогнозируется значительное увеличение смертей от инсульта в результате АГ — до 11 млн случаев (в 2021-м было зафиксировано 7,5 млн случаев).
Ирина ПатеюкИ. П.: Пациенты в реальной практике часто прерывают лечение, допускают пропуски в приеме лекарственных препаратов. Причины разные: улучшение самочувствия на фоне достижения целевых цифр АД, когда пациент ошибочно полагает, что «вылечил» гипертензию, а после отмены медикаментозной терапии АД будет «держаться само». Противоположная ситуация, когда пациент прерывает лечение ввиду отсутствия видимого для него результата («не буду принимать, так как все равно нет эффекта»). Достижение целевого уровня АД не сиюминутно, понадобится несколько недель, иногда месяцев постоянного лечения, возможно, потребуется коррекция доз, назначение дополнительных препаратов.
Хорошее решение — дневник самоконтроля артериального давления, когда пациент может оценивать результаты лечения в долгосрочной перспективе. Важно также объяснить необходимость соблюдать принципы немедикаментозного лечения, например, ограничить соль, отказаться от курения или других вредных привычек, нормализовать режим дня, избегать стрессов.
В числе причин плохой приверженности к лечению, помимо страха пожизненного приема, — зависимость от лекарств или боязнь побочных явлений («посадить печень» — в числе частых возражений и причин отказа от лечения). Кроме того, пациенты пропускают прием лекарств из-за забывчивости или сложного режима дозирования.
Важно пациенту рассказать, что современные антигипертензивные препараты не вызывают привыкания и не формируют зависимости, обладают профилем безопасности при высокой эффективности.
Такой пациент, как правило, нуждается в поддержке и наблюдении (частые визиты и осмотр, проведение лабораторных и инструментальных исследований), прежде всего на начальных этапах лечения, когда сомнения и страхи особенно велики.
Два в одном: преимущества использования
О. П.: Все отечественные и международные рекомендации (российские, европейские, американские) говорят о том, что необходимо назначать стартовую комбинированную терапию предпочтительно в фиксированных дозах. К сожалению, при наличии всех современных рекомендаций в большинстве стран мира они все же не внедрены и применяются недостаточно широко в рутинной клинической практике (по сути, они не используются даже на 70–80 %).
Объединенный сравнительный анализ по прогнозу сердечно-сосудистой и общей смертности в 24 странах мира, в том числе и в Беларуси, показал, сколько пациентов можно спасти в ближайшие 30 лет в зависимости от стратегии стартовой антигипертензивной терапии.
Так, если все белорусские врачи будут назначать первоначально комбинированную терапию в фиксированных дозах, то по сравнению с монотерапией мы можем за 30-летний период дополнительно предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений у 36 тысяч пациентов и спасти жизни более 18 тысяч человек.
Результаты РКИ доказали, что контроль АД может быть достигнут у большинства пациентов с АГ и лечение с использованием двойной фиксированной комбинации обеспечивает контроль примерно у 60 % пациентов, тройной фиксированной комбинации — у 90 %. Резистентность к антигипертензивной терапии наблюдается только у 5–10 % пациентов.
Высокая эффективность комбинированной терапии в снижении АД обусловлена аддитивным или синергическим эффектом, что приводит к более выраженному снижению АД, чем увеличение дозы одного препарата, а также воздействию на несколько патофизиологических механизмов прогрессирования АГ.
Дополнительным преимуществом комбинированной АГТ является возможность использования более низких доз каждого антигипертензивного препарата, что может сократить количество побочных эффектов и повысить приверженность пациентов к лечению.
Елена МедведеваЕ. М.: Комбинация двух антигипертензивных препаратов с разными механизмами действия обеспечивает усиление антигипертензивного эффекта путем разнонаправленного влияния на патогенетические механизмы АГ, уменьшение частоты побочных эффектов, эффективную органопротекцию и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.
И. П.: Прием препарата 3 раза в сутки ассоциирован с пропуском трети всех доз уже через 3 месяца лечения. Для режима 1 раз в сутки этот показатель составляет порядка 10 %. Переход с режима 2 раза в день на 1 раз в день может повышать приверженность на 50 %. Вероятность полного прекращения лечения в течение первого года при приеме 2-х суточных доз на 30–45 % выше, чем при приеме 1 таблетки в день.
Стратегия «одна таблетка один раз в день» радикально лучше. Ключевые механизмы следующие:
1) когнитивная нагрузка: прием лекарств утром легко привязать к ежедневным действиям (чистка зубов, завтрак), это формирует у пациента привычку, снижая риск пропуска приема препарата ввиду забывчивости (в противовес этому — прием нескольких таблеток в день требует постоянного осознанного усилия, что быстро истощает самоконтроль);
2) при однократном приеме пациент за один раз принял все лечение, при двукратном приеме он вынужден вспомнить, возникает страх перед передозировкой (принять повторно) или опасение гипотензии, что само по себе снижает приверженность;
3) социальная инерция. Пропуск одной дозы в режиме в 5 раз чаще влечет за собой пропуск следующей дозы препарата, далее — порочный круг: частый пропуск → нестабильное АД → плохое самочувствие → убежденность, что «лекарство не помогает» → полный отказ от лечения.
Доказательный подход в лечении — фиксированные комбинации, когда вместо 2–3 препаратов назначается одна таблетка. Также приоритет должен отдаваться тем лекарствам, которые имеют длительный период полувыведения, позволяющий принимать их один раз в сутки.
Все современные клинические рекомендации (ESC/ESH, ISH, РКО) прямо предписывают: при выборе антигипертензивной терапии предпочтение отдается препаратам и фиксированным комбинациям с возможностью приема 1 раз в сутки.
Медикаментозная терапия: эффективность и безопасность
О. П.: Если говорить о совсем недавно появившейся фиксированной комбинации валсартан/индапамид, то следует сказать, что еще в 1990-х годах было доказано, что блокатор рецепторов ангиотензина II — валсартан в дозе 80 мг и выше обеспечивает эффективный контроль систолического и диастолического АД в течение суток с сохранением его естественного суточного профиля. В дальнейшем этот лекарственный препарат применялся в различных исследованиях, где он сравнивался с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и плацебо.
У пациентов с сердечной недостаточностью, которые принимали участие в исследовании Val-HeFT, применение валсартана по сравнению с плацебопривело к снижению случаев фибрилляции предсердий почти на 40 %, количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 30 %, а общей смертности — на 10 %.
И в целом по мере увеличения доказательной базы при лечении блокаторами рецепторов ангиотензина II были сделаны выводы в международных рекомендациях по АГ, что блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента обладают сопоставимым между собой влиянием на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности и по сравнению с другими основными антигипертензивными классами, а также имеют преимущества по доказанному протективному влиянию на органы-мишени.
Ингибиторы АПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие АГП, а также эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП и уменьшают риск терминальной стадии ХБП.
Добавлю, что сартаны не ухудшают сексуальную функцию, а некоторые и улучшают, что было доказано в результате исследований, которое проводилось как среди мужчин, так и среди женщин. И об этом говорится в «Консенсусе экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция» (2021).
Тиазидоподобные диуретики имеют больше преимуществ по длительности и механизму действия, плейотропным эффектам и меньшее количество побочных реакций в сравнении с тиазидными диуретиками.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, которые были опубликованы в 2024 году, терапия АГ у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и когнитивными нарушениями основана на комбинации ингибиторов РААС, сартанах в сочетании с антагонистом кальция либо тиазидоподобным диуретиком.
Т. С.: Комбинация валсартан/индапамид представляет собой пример эффективной и современной терапии артериальной гипертензии с большим потенциалом благоприятных сердечно-сосудистых эффектов и минимальной вероятностью нежелательных реакций. Молекула валсартана имеет мощную доказательную базу как в рамках первичной профилактики, так и при возникновении кардиоваскулярных осложнений.
Среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид отличается метаболической нейтральностью, а пациенты с АГ очень редко имеют благоприятный метаболический профиль. У них часто присутствует коморбидность в виде сахарного диабета, дислипидемии, метаболического синдрома, ожирения. Поэтому чрезвычайно перспективным и правильным представляется использование в таких ситуациях именно той молекулы, которая не будет повышать уровень глюкозы в крови, холестерина, а в комбинации с валсартаном еще и снижать риск развития хронической болезни почек.
Е. М.: Оба препарата имеют доказанную эффективность в плане кардио-, вазо- и нефропротекции, характеризуются длительностью эффекта при однократном приеме.
Индапамид не уступает ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и блокаторам кальциевых каналов по способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка. Важным свойством также является отсутствие, я повторюсь, отрицательного влияния на липидный обмен и обмен глюкозы, уровня триглицеридов, что свойственно ряду других диуретиков.
Комбинированная антигипертензивная терапия индапамидом и валсартаном характеризуется высокой антигипертензивной, кардио- и вазопротективной эффективностью при ее метаболической нейтральности и является комбинацией препаратов выбора для лечения пациентов с АГ, с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском и метаболическими нарушениями.
Л. А.: Преимущество комбинации валсартана с индапамидом складывается из трех доказанных фактов, которые в совокупности делают ее одной из оптимальных для пациентов с риском ишемического инсульта:
- сосудопротективные свойства связаны с индапамидом, который помимо диуретического эффекта в комбинации с валсартаном обеспечивает церебропротекцию. Индапамид улучшает функцию эндотелия, снижает жесткость артерий и уменьшает сосудосуживающие реакции;
- влияние на головной мозг. Согласно метаанализам, валсартан в целом эффективнее гипотензивных препаратов других классов в профилактике сосудистой деменции и когнитивных нарушений;
- снижение вариабельности артериального давления. Это свойство валсартана эффективно защищает белое вещество мозга от ишемических повреждений.
Нюансы назначения: кому и когда
Т. С.: Больших ограничений нет. Это может быть первичная профилактика АГ. Валсартан имеет минимум побочных эффектов, индапамид в минимальной дозе оказывает мягкий диуретический эффект и влияет на жесткость сосудистой стенки. Все это позволяет эффективно лечить первичную артериальную гипертензию у пациента, у которого еще не случились сердечно-сосудистые осложнения.
Что касается вторичной профилактики, это могут быть пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, и другие. То есть у препарата широкий диапазон назначения.
Е. М.: Хотелось бы еще отметить актуальность назначения фиксированных комбинаций пациентам с сопутствующими заболеваниями, которые часто сталкиваются с полипрагмазией. Это дает возможность «упростить» схему лечения, сократить количество антигипертензивных препаратов и кратность их приема.
Т. С.: Валсартан снижает вероятность возникновения фибрилляции предсердий, что в свою очередь снижает риск инсульта и хронической сердечной недостаточности. Это все то, профилактикой чего мы должны заниматься в рамках терапии артериальной гипертензии.
Комбинация валсартан/индапамид характеризуется высокой эффективностью антигипертензивного эффекта. Согласно результатам исследований, достижение целевых уровней артериального давления при ее использовании достигает 90 %.
Препарат может быть рассмотрен для лечения пациента с АГ в качестве стартовой терапии, а также при необходимости усиления эффекта при недостижении целевых значений АД на фоне приема других лекарственных средств.
Е. М.: Необходимо помнить и о плейотропном эффекте индапамида, который очень важен для пациентов, перенесших инсульт и транзиторную ишемическую атаку, у пациентов с гипертрофией левого желудочка и других.
Индапамид практически не вызывает гипокалиемии и повышения уровня мочевой кислоты и может быть назначен такой группе пациентов с АГ, как лица с хронической болезнью почек и бессимптомной гиперурикемией.
Фиксированная комбинация валсартана и индапамида может быть безопасно назначена в качестве первой линии терапии в том числе пожилым пациентам, особенно с изолированной систолической АГ, а также пациентам с гипертензией и когнитивными нарушениями.
О. П.: Да, действительно, необходимо тщательно оценивать органы-мишени, и когнитивная дисфункция является в настоящее время также признаком поражения головного мозга при АГ. Поэтому в клинической практике мы должны широко применять опросники для оценки возможных когнитивных изменений у пациента. Для скрининга ранних стадий деменции проводится оценка когнитивных функций, особенно у пациентов старше 65 лет: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE, Mini-Mental State Examination) или Монреальская когнитивная шкала MoCA (Montreal Cognitive Assessment).
Л. А.: Сегодня получила популярность концепция «мозг — сердце». Считается, что до 25 % артериальной гипертензии возникает во время инсульта, как и фибрилляция предсердий. Инсульт, особенно если поражаются передние отделы головного мозга, является фактором риска влияния на ось сердца и на вегетативные процессы. И задача состоит в том, чтобы эффективно проводить первичную и вторичную профилактику ишемического инсульта у пациентов с АГ.
Выводы
О. П.: На ежегодной конференции Европейского общества по гипертензии (2026) буквально несколько недель назад были представлены первые результаты применения новой фиксированной комбинации валсартана с индапамидом 160/1,5 мг в условиях реальной клинической практики — исследование INDependent. Это международное проспективное многоцентровое исследование включило 715 пациентов с артериальной гипертензией из 4-х европейских стран, наблюдение за которыми велось в течение 10–16 недель.
Наиболее распространенными сопутствующими факторами риска и заболеваниями у этих пациентов были гиперлипидемия (52,7 %) и сахарный диабет (20,8 %), а у 60,3 % пациентов — одно или более сопутствующих заболеваний. Целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст.) был достигнут за это время у большинства участников исследования — 87 %, а дополнительно назначенное домашнее измерение АД у пациентов с тяжелой АГ или в возрасте старше 71 года привело к еще лучшему контролю АД. При этом лечение фиксированной комбинацией валсартана и индапамида в виде одной таблетки обеспечило высокий контроль артериального давления без изменений уровня глюкозы, липидного профиля и сывороточного креатинина.
Резюмируя выше сказанное, хочу еще раз отметить: когда появляется новая фиксированная комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II и тиазидоподобного диуретика — это, безусловно, событие. Это меньше побочных реакций, хорошая переносимость, широкий спектр применения, больше возможностей, которые позволяют врачу индивидуализировать лечение.