Снижение мышечной массы для человека с онкопатологией может сопровождаться серьезными неблагоприятными последствиями, включая ухудшение прогноза и повышение риска летального исхода. Как правильно восполнить норму нутриентов и предотвратить развитие саркопении у онкологических пациентов и как с помощью питания помочь в поддержании жизненных сил организма, рассказала в ходе Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная медицинская помощь: междисциплинарный подход» главный врач ГКБСМП Минска, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом повышения квалификации и переподготовки БГМУ, доктор мед. наук Ольга Светлицкая.
Базовые потребности для поддержания жизни
Ольга СветлицкаяПища, вода и сон — базовые потребности каждого человека независимо от состояния здоровья. Если они не удовлетворяются, то даже самые дорогостоящие лекарственные препараты не дадут должного результата в лечении пациентов.
Каждая клетка организма должна получать ежедневно более 75 различных нутриентов. 45 из них незаменимы, так как не вырабатываются организмом или вырабатываются в ничтожно малых количествах:
- незаменимые аминокислоты: 9 из 20 (гистидин также является незаменимой аминокислотой);
- незаменимые жирные кислоты: альфа-линоленовая (Омега-3) и линолевая (Омега-6), которые необходимы для клеточных мембран и работы мозга;
- витамины: 13 жизненно важных соединений (витамины группы B, C, A, D, E, K) — катализаторы всех химических процессов;
- минералы и микроэлементы: около 20 элементов (Сa, Mg, Fe, Zn, I, Se и др.) — регулируют водно-солевой баланс, переносят кислород и входят в состав ферментов.
Онкопациенты обязательно должны получать суточную норму незаменимых нутриентов. Недостаток всего одной из незаменимых аминокислот нарушит синтез белка.
У людей с онкологией всегда наблюдается прогрессирующее снижение объема и качества потребляемой пищи, что неизменно приводит к прогрессирующему снижению веса (мышечной массы). С одной стороны, аппетит ухудшают плохое настроение и депрессивное состояние из-за осознания диагноза. С другой стороны, причиной могут быть физические проблемы (например, поражение ЖКТ или тошнота, рвота, мукозит как последствия химиотерапии).
Дефицит 1 г азота (= 6,25 г белка) вызывает компенсаторный распад 25 г мышечной ткани. Что приводит к саркопении (уменьшению объема и массы мышечной ткани), затем кахексии (потере мышечной массы с тяжелыми метаболическими нарушениями) с последующим летальным исходом.
Нутритивный статус и нутритивный риск
Нутритивный статус — комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы пациента, сложившийся под влиянием количественных и качественных особенностей фактического питания, а также генетически обусловленных или приобретенных особенностей переваривания, всасывания, метаболизма и экскреции нутриентов.
Нутритивный риск — вероятность ухудшения нутритивного статуса пациента (развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН)) вследствие изменения потребностей его организма в энергии и питательных субстратах, вызванного заболеванием и (или) стрессовым метаболизмом критического состояния.
Частота и выраженность БЭН зависят от локализации новообразования и стадии опухолевого процесса. Так, при раке поджелудочной железы примерно ¾ пациентов страдают от тяжелой БЭН: из-за поражения ЖКТ, мальабсорбции физически невозможно нормально питаться. Такие пациенты быстро истощаются, их нужно своевременно переводить на парентеральное или другое специальное питание.
При раке молочной железы или яичников БЭН развивается реже и позже, но тем не менее, у всех онкопациентов.
Оценку нутритивного статуса и скрининг нутритивного риска проводит лечащий врач. Парентеральное питание пациенты получают не только в реанимации, но и в обычных палатах, где реаниматолог ставит центральный катетер, остальное — прерогатива лечащего врача (терапевта, онколога и др.).
Этапы оценки нутритивного статуса и скрининга нутритивного риска:
1. Сбор анамнеза непосредственно у пациента либо его родственников и близких (изменение массы тела и/или пищевого рациона в предшествующий госпитализации или амбулаторному приему период). Необходимо уточнить, изменился ли аппетит, стал ли человек есть меньше. Очень часто онкопациенты находятся в тяжелой депрессии и не могут сформулировать внятный ответ. В таком случае нужно расспросить сопровождающих близких.
2. Изучение медицинских документов. Необходимо ознакомиться не только с основным онкологическим диагнозом (вид, тяжесть), но и с сопутствующей и фоновой патологией.
3. Определение индекса массы тела.
4. Клиническая оценка имеющихся симптомов, в том числе со стороны ЖКТ. Важно расспросить, есть ли дисфагия, тошнота, рвота, диарея, запор, боль в животе — эти нарушения укажут на низкое усвоение питательных веществ даже при обычном объеме пищи.
5. Оценка лабораторных показателей (общий белок, альбумин, трансферрин, сывороточное железо, электролиты, гемоглобин, абсолютное количество лимфоцитов). В качестве стандарта оценки белкового синтеза трансферрин предпочтительнее, так как период его полураспада 5 суток, в то время как у альбумина 25 суток.
6. Оценка мышечной массы с помощью УЗИ, КТ и других инструментальных методов определения состава тела.
Для оценки нутритивного статуса также используются специальные шкалы.
Самым оптимальным опросником сегодня является GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) — современный стандартизированный консенсус, объединяющий объективные измеримые данные пациента с этиологией болезни. В этом скрининг-тесте используются два критерия (фенотипический и этиологический) на каждом из этапов (выявление умеренной и тяжелой недостаточности питания).
Опросник SGA (Subjective Global Assessment, субъективная глобальная оценка) — классический клинический инструмент оценки нутритивного статуса, позволяющий на основании анамнеза и физикального осмотра быстро разделить пациентов на категории с нормальным питанием, умеренной или тяжелой мальнутрицией.
Любой онкопациент должен получить от врача рекомендацию взвешиваться хотя бы раз в неделю и записывать результат. Эти данные принципиально важны, чтобы установить процент потери веса за определенный период.
Опросник NRS (Nutritional Risk Screening) 2002 года ориентирован на острые состояния у госпитализированных пациентов (стационар). В то время как большинство опросников оценивают только текущий дефицит массы тела, NRS 2002 обязательно учитывает тяжесть самого заболевания (метаболический стресс).
У каждого врача может быть личный ритм опроса пациентов, но необходимо фиксировать потерю веса за определенный период времени. Оптимально — за 6 месяцев. Обязательно нужно контролировать объем потребляемой пищи и возможность ее усвоения (симптомы мальабсорбции, тошноты, рвоты, диареи и т. д.).
Шкала Европейского общества химиотерапевтов (ESMO, 2008) — один из базовых экспресс-тестов, широко используемый в отделениях реанимации и госпитальных отделениях. Может успешно использоваться и на амбулаторном этапе лечения. Содержит всего 3 вопроса и фокусируется на динамике изменений, а не на статичных цифрах. Анкета учитывает как измеряемые параметры (потерю килограммов), так и субъективное восприятие аппетита пациентом. Позволяет вовремя назначить лечебное питание и защитить пациента от истощения.
Все опросники предусматривают контроль веса, отличаются только временем этого контроля. Поэтому при первичной встрече с онкопациентом необходимо уточнить, снизился ли у него аппетит и, как следствие, объем питания.
Если пациент указывает на это, то он должен быть включен в еженедельный мониторинг собственного веса. Если он отмечает самопроизвольное снижение массы тела с начала химиотерапии, то это знак, что он начал терять не жир, а мышечную массу и нуждается в коррекции питания и образа жизни.
Саркопения: мышцы теряют силу
Такой феномен, как саркопения (уменьшение массы и силы мышц), часто бывает недооценен.
Первичная (возрастная, естественная) саркопения проявляется после 30 лет у каждого. В год человек теряет 0,5–1 % мышечной массы. Так, 50-летний человек, который не занимается спортом, за последние 20 лет потерял от 10 % до 20 % мышечной массы. Поэтому с каждым годом бороться с инфекционными, вирусными и другими заболеваниями ему будет все сложнее.
Вторичная саркопения связана:
- с образом жизни (длительная иммобилизация, постельный режим и др.);
- заболеваниями (онкологические патологии, терминальные стадии недостаточности сердца, печени, почек, нейропатология и др.);
- дефицитом питания (неадекватное потребление энергии и/или белковых продуктов вследствие мальабсорбции, тяжелых заболеваний кишечника, анорексии и др.).
Таким образом, чем меньше у человека мышечной массы, тем меньше у него жизненных сил в борьбе с онкозаболеванием и тем хуже прогноз. Пациент с саркопенией, ведущий малоподвижный образ жизни, очень быстро потеряет мышечную массу, что внешне может быть незаметно (нужен УЗИ-контроль).
Поэтому помимо питания необходимо также заниматься физреабилитацией, учить пациентов делать посильную гимнастику для роста мышц.
У человека на ИВЛ из-за полной обездвиженности уже спустя 18 часов начинается мышечная атрофия. А если до этого он не занимался спортом, неправильно питался, то шансы на благополучный исход снижаются.
Показания для нутритивной поддержки
Нутритивная поддержка показана всем, кто:
- не может есть (тошнота, рвота, мукозит, энтеропатия, диарея);
- не хочет есть (отсутствие аппетита, извращение вкуса, запаха, депрессия);
- не должен есть (ранний послеоперационный период).
Все, кто не может питаться самостоятельно, подлежат нутритивной поддержке.
Медицинские показания к нутритивной поддержке имеют пациенты с онкологическими заболеваниями:
1. После хирургического вмешательства и/или находящиеся в отделении анестезиологии и реанимации более 48 часов, которые не могут самостоятельно достаточно питаться естественным путем, а также с установленной недостаточностью питания и/или высоким нутритивным риском.
2. При проведении химио- и лучевой терапии, в предоперационном периоде, когда у пациента выявлены:
- ИМТ <20 кг/м2;
- потеря >5 % массы тела за 6 месяцев;
- гипопротеинемия <60 г/л или гипоальбуминемия <30 г/л;
- оценка по шкале NRS 2002 >3 баллов;
- невозможность адекватного питания через рот;
- энтеропатия средней и тяжелой степени, в том числе тяжелый радиационный энтерит;
- тяжелый мукозит.
В общемировой практике существуют общие противопоказания к проведению активной полноценной нутритивной поддержки:
- острая стадия повреждения (болезни) — ebb phase (первые сутки);
- гипоксемия (PaO2 <50 мм рт. ст.);
- ацидоз (рН <7,2);
- гиперкапния (РСО2 >80 мм рт. ст.);
- анурия (при отсутствии гемодиализа);
- рефрактерный шок (лактат >3–4 ммоль/л).
Ни один из этих пунктов не подходит ни для амбулаторно-поликлинического звена, ни для диспансера, ни для обычных стационарных отделений. Все 6 позиций касаются реанимационных пациентов. Поэтому все пациенты вне реанимации, не находящиеся в критическом состоянии, должны получать нутритивную поддержку по показаниям.
В амбулаторной практике или диспансере не может быть противопоказаний к проведению нутритивной поддержки. Отложить ее может только врач-анестезиолог при критическом (шоковом) состоянии.
Клиническое (лечебное) питание
Это научно обоснованная система организации питания и дифференцированное использование с лечебной целью определенных пищевых продуктов или их производных, сочетание видов кулинарной или иной обработки.
Клиническое питание делится на два вида.
Диетотерапия — специально разработанный режим питания, характеризующийся определенным количеством, химическим составом, физическими свойствами, кулинарной обработкой и интервалами в приемах пищи.
То есть это сбалансированная пища, которую получают пациенты в больницах естественным путем (перорально) и которую им можно порекомендовать готовить дома.
Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя энтеральное или парентеральное питание либо их комбинацию с применением искусственно созданных питательных смесей и/или растворов.
Бульон или суп-пюре, введенные через желудочный зонд или гастростому, относятся к диетотерапии. Но если пациенту вводится энтеральная смесь, специально созданная в условиях производства, — это энтеральное питание, сбалансированное по всем макро- и микронутриентам.
Виды нутритивной поддержки:
1. Энтеральное питание — процесс введения в желудочно-кишечный тракт специальных искусственно созданных смесей:
- сиппингов — смесей для перорального потребления маленькими глотками (частичных и полных);
- зондового питания — введение питательных смесей через гастральный, еюнальный зонды или гастростому.
Сиппинги широко используются в амбулаторно-поликлинической практике и госпитальных отделениях для пациентов, которые могут пить самостоятельно. Зондовое питание — прерогатива реанимаций и госпитальных отделений.
2. Парентеральное питание — обеспечение организма питательными ингредиентами, минуя ЖКТ (внутривенно).
3. Смешанное питание — комбинация энтерального и парентерального.
Как выбрать метод нутритивной поддержки?
Выбор метода нутритивной поддержки основывается на состоянии желудочно-кишечного тракта.
Если функции ЖКТ не нарушены, назначают соответствующую диету (лечебный стол); при необходимости организуют зондовое энтеральное питание. Если пациент получает недостаточный объем питания, в условиях стационара его можно дополнить белковым модулем. Инфузионное введение глюкозы проводят по показаниям.
Если функция ЖКТ нарушена, пища усваиваться не будет. Нутритивную поддержку не следует откладывать до снижения уровня белка в крови: к этому времени уже могут появиться отеки и развиться несостоятельность анастомоза. При наличии показаний питание начинают как можно раньше — обычно в течение первых 24 часов после доставки пациента в отделение интенсивной терапии.
Энтеральное питание проводится в амбулаторных или стационарных условиях, парентеральное — в стационаре.
Преимущества энтерального питания:
- физиологичность;
- безопасность;
- профилактика атрофии слизистой ЖКТ;
- экономичность (в 3–5 раз дешевле парентерального питания).
Уже через 24 часа полного голодания деление и образование новых энтероцитов приостанавливается, контакты между энтероцитами ослабевают, увеличивая проницаемость кишечного барьера, что отрицательно сказывается на функциональном состоянии ЖКТ.
Минимальное энтеральное питание — 300 мл жидкости. Это может быть глюкозо-электролитная смесь или чистая вода, но 300 мл жидкости в сутки сохраняет микробиоту кишечника и предотвращает атрофию щеточной каймы энтероцитов.
Минимальная энергопотребность пациента
Еще одно важное базовое понятие — основной обмен. Это количество энергии, которое необходимо человеку для обеспечения процессов жизнедеятельности в состоянии покоя. Нельзя потреблять питательных веществ меньше основного обмена, в противном случае автоматически запускается процесс распада мышечной ткани.
Посчитать объем основного обмена (ОО) можно при помощи уравнения Харриса — Бенедикта:
- мужчины: ОО = 66,5 + (13,75 × вес) + (5,0 × рост) – (6,76 × возраст);
- женщины: ОО = 655,1 + (9,56 × вес) + (1,85 × рост) – (4,68 × возраст).
Кратко — у мужчин 25 ккал/сут., умноженных на фактическую массу тела (ФМТ), у женщин — 20 ккал/сут. × ФМТ. При этом энергопотребность снижается на 5 % каждые последующие 10 лет, начиная с 30-летнего возраста.
У пожилых пациентов в отделении реанимации избыточное питание, как правило, способствует ухудшению состояния.
При сохраненном метаболизме питательные вещества в итоге распадаются до СО2 и Н2О. Кормление сверх необходимого, особенно избыточное поступление углеводов, может увеличить продукцию углекислого газа и повысить нагрузку на дыхательную систему. Поэтому при оценке гиперкапнии важно учитывать не только параметры вентиляции, но и объем и состав питания.
Рассчитать суточную энергетическую потребность можно с помощью упрощенной формулы: 25/30 (ккал) × ФМТ (кг). При этом 25 ккал учитывается в расчете для женщин, 30 ккал — для мужчин при условии отсутствия серьезных физических нагрузок и тяжелого заболевания.
При радикальных операциях по поводу злокачественных новообразований, сепсисе и других тяжелых состояниях — 35–40 ккал/кг в сутки.
Выбор энтеральной смеси
Энтеральная смесь — это искусственно созданный продукт для нутритивной поддержки, содержащий белки, жиры, углеводы, витамины и минералы в заданных количествах. Такие смеси производят промышленным способом.
В нашей стране есть стандартные, пептидные (олигомерные) и специализированные смеси.
Стандартные смеси содержат все макронутриенты, белки, жиры, углеводы в нерасщепленном виде. Для их усвоения должна быть сохранена ферментативная функция поджелудочной железы, не нарушено поступление желчи.
Пептидные (олигомерные) смеси особенно эффективны для ослабленных пациентов, так как в этом виде смесей все макронутриенты подверглись первичному гидролизу. Белок представлен дипептидами, трипептидами и даже свободными аминокислотами. Углеводы — гидролизированным кукурузным крахмалом, мальтодекстрином, фруктозой. Липиды — среднецепочечными триглицеридами.
Среднецепочечные триглицериды усваиваются легче, чем длинноцепочечные: для их всасывания требуется меньше участия желчи, а продукты расщепления преимущественно поступают по воротной вене. Таким образом, если человек с онкопатологией ЖКТ истощен, нутритивную поддержку рекомендуется начинать с применения пептидных (олигомерных) смесей ввиду их высокой биодоступности и облегченной ассимиляции.
Суточная потребность в нутриентах
У пациентов с онкологическими заболеваниями суточная потребность в нутриентах составляет:
- в белках — 1,0–1,5 г/кг/сутки;
- в энергии — 25–30 ккал/кг/сутки;
- витамины и минералы в количестве, примерно равном рекомендуемой ежедневной дозе.
Потребность в белковом обеспечении пациентов, в зависимости от фазы течения заболевания, составляет 0,75–2,0 г/кг в сутки (в острую фазу, особенно при нестабильных состояниях — 0,8–1,0 г/кг/сутки, по мере стабилизации ≥1 г/кг/сутки). При высокой азотемии — 0,5–0,6 г/кг/сутки.
Важно: пациентов с недостаточной и нормальной массой тела расчет производится на фактическую массу тела. В то время как у пациентов с ожирением для расчета используется корригированная масса тела.
МТ, корригированная (кг) = (ФМТ (кг) – идеальная МТ (кг)) × 0,33 + идеальная МТ (кг), где идеальная МТ (кг) = 25 кг/м2 × рост (м2).
Выбор диеты
Из всех диет предпочтительна диета М — рацион с повышенным содержанием белка.
При онкологических заболеваниях сохранение мышечной массы помогает поддерживать общую активность, дыхательную функцию и переносимость лечения. Сохранение мышц особенно важно, если из-за тошноты или рвоты пациент несколько дней получает недостаточно питательных веществ (запускается процесс аутокатаболизма).
Пациентам, которые могут самостоятельно потребить менее половины расчетной величины суточной потребности в белке и энергии в течение более одной недели или только 50–75 % в течение более двух недель, может назначаться дополнительное пероральное питание — специализированные стандартные гиперкалорические (1,5–2 ккал/мл) питательные смеси с высоким содержанием белка и пищевыми волокнами в объеме, позволяющем достигнуть расчетную суточную потребность в белке и энергии.
Одна бутылочка (200 мл) сиппинга содержит 400 ккал:
- 18 г белка;
- 40 г углеводов;
- 17,4 г жиров;
- 5 г пищевых волокон;
- 14 витаминов;
- 15 минералов.
Его можно пить отдельно, а можно (частично или полностью) добавить в кашу, напитки, коктейли. Даже заморозить и есть как мороженое, если на вкус кажется слишком сладким. Вряд ли пациент с тошнотой и рвотой сможет съесть полноценный обед, равнозначный по питательной ценности, — сиппинг употребить намного легче.
Правила перорального энтерального питания:
- это не всегда вкусно, но всегда полезно;
- не стоит пить сразу много, лучше в течение дня (с 8 до 20 часов);
- пить не вместо еды, а в промежутках между приемами пищи;
- длительность курса от 7 до 21 дня.
Вопросы клинического лечебного питания на всех этапах ведения пациентов изложены в методических рекомендациях «Нутритивная поддержка пациентов (взрослое население) в стационарных условиях и в амбулаторной практике», утвержденных приказом Минздрава № 332 от 24.03.2026.