Наличие у пациента с COVID-19 онкологического или гематологического заболевания существенно повышает риск неблагоприятных событий — перевода на ИВЛ, летального исхода. Прежде всего это связано с иммуносупрессией у тех, кто получает противоопухолевую терапию, или со снижением иммунитета на фоне основного заболевания. По данным итальянских исследователей, опубликованным в марте 2020 года, около 20 % умерших от COVID-19 в стране имели онкологическую патологию. Доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, ведущий научный сотрудник Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, кандидат мед. наук Игорь Стома рассказал, как защитить иммунокомпрометированных пациентов от заражения COVID-19 и поддерживать максимально возможный стандарт лечения основного заболевания.
Отдельное направление
Профилактика и лечение инфекций у пациентов с глубокой иммуносупрессией требуют от врача специальной подготовки. В ряде стран выделена субспециальность в инфектологии, представители которой занимаются этими вопросами.
Инфекционные заболевания у пациентов с нейтропенией на фоне химиотерапии имеют ряд клинических особенностей. В частности, лихорадка может отсутствовать, других симптомов может быть мало или не быть вообще. Инфекционный очаг не всегда определяется стандартными методами, клиническая картина неспецифична. Дифференциальную диагностику затрудняет то, что боль в животе, рвота, необильная диарея могут быть последствиями химиотерапии, а не симптомами инфекционного заболевания.
Общие принципы
Пациентам с впервые установленным диагнозом необходимо сдать ПЦР-анализ на COVID-19 перед началом противоопухолевого лечения. В случае положительного результата специфическую терапию следует отложить. Тем, кто уже получает противоопухолевое лечение, ПЦР-анализ должен выполняться при любом подозрении на COVID-19.
В период неблагоприятной эпидемиологической ситуации следует рассмотреть возможность переноса на более поздний срок плановых операций, адъювантной химиотерапии.
Пациенты, получающие ингибиторы иммунных контрольных точек, могут продолжать лечение. Эти препараты не рассматриваются как высокоиммуносупрессивные лекарственные средства, поэтому отказываться от их применения для снижения риска заражения COVID-19 нецелесообразно. Требует изучения риск использования ингибиторов иммунных контрольных точек в контексте патогенеза цитокинового шторма при COVID-19-ассоциированной пневмонии.
Как действовать?
Нуждаемость в лечении:оценка пользы и риска
- Насколько возможно излечение на данном этапе?
- Нуждается ли пациент в паллиативной помощи?
- Улучшит ли лечение основного заболевания качество жизни пациента?
- К чему приведет отсрочка лечения?
Хирургическое лечение проводится только по неотложным показаниям. Плановые операции и эндоскопические исследования, не влияющие на прогноз заболевания, должны быть отложены.
Инфекционный контроль
- Сортировка пациентов в стационаре.
- Ограничение посещений.
- Проведение среди пациентов разъяснительной работы по профилактике инфекции COVID-19 (соблюдение социальной дистанции, гигиена рук).
- Использование защитной маски при наличии симптомов ОРИ.
- Обработка поверхностей дезинфицирующими средствами.
- Изоляция пациентов с подозрением на COVID-19.
Стационарный этап
- Запрет на посещение пациентов.
- Виртуальные врачебные обходы и диагностические консилиумы.
- Ограничение количества людей в палате.
- Социальное дистанцирование.
- Использование медперсоналом средств индивидуальной защиты.
Амбулаторный этап
- Замена плановых визитов телемедицинскими консультациями.
- Телефонная сортировка пациентов с легкими симптомами.
- Продление времени, в течение которого доступны консультации по телефону.
Тактика ведения пациентов в период пандемии
Острый лимфобластный лейкоз:
- ограничить посещение клиники;
- организовать телемедицинское консультирование;
- не откладывать на длительный срок алло-ТГСК или CAR-T терапию, поскольку от них зачастую зависит выживаемость пациента.
Острый миелоидный лейкоз:
- чрезвычайно строгие меры инфекционного контроля;
- ограничение количества визитов к врачу;
- телемедицинское консультирование;
- консолидация ремиссии возможна в амбулаторных условиях;
- алло-ТГСК или CAR-T терапию не следует откладывать на длительный срок.
Миелодиспластический синдром (МДС):
- низкий риск — проведение телемедицинских консультаций, ограничение трансфузий, применение эритропоэз-стимулирующих агентов;
- высокий риск — гипометилирующие агенты по строгим показаниям;
- отсрочка алло-ТГСК.
Агрессивные неходжкинские лимфомы:
- начальная терапия проводится без изменений;
- по возможности заменить визиты к врачу телемедицинскими консультациями;
- терапия спасения может быть начата амбулаторно;
- аутотрансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) следует отложить до улучшения эпидемиологической ситуации.
Вялотекущие (индолентные) лимфомы:
- в большинстве случаев возможна отсрочка химиотерапии;
- R-COP или R-CHOP вместо применения бендамустина;
- отсрочка поддерживающей терапии ритуксимабом;
- пациентам с мантийноклеточной лимфомой и хроническим лимфолейкозом может быть назначен ибрутиниб.
Ходжкинская лимфома:
- при локализованных формах ограничить использование лучевой терапии;
- пациентам с распространенными стадиями проводить лечение по схеме ABVD или схожим схемам;
- телемедицинское консультирование;
- режим с брентуксимабом ведотином для лечения рецидивов в амбулаторных условиях;
- ауто-ТГСК и алло-ТГСК рекомендуется отложить.
Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ):
- телемедицинское консультирование пациентов с хроническим миелолейкозом, коррекция лечения не требуется;
- другие ХМПЗ — стандартное применение гидроксикарбамида и анагрелида;
- отсрочка применения ингибиторов JAK-киназ, например руксолитиниба, до улучшения эпидемиологической ситуации;
- если пациент получает антикоагулянты, то при развитии COVID-19 перевести его на низкомолекулярные гепарины.
Множественная миелома:
- не менять начальную терапию, в т. ч. у кандидатов на ТГСК;
- поддерживающую терапию проводить по возможности амбулаторно;
- в случае развития COVID-19 прервать поддерживающую терапию до разрешения инфекции;
- организовать телемедицинские консультации, телефонный контроль и дистанционную выдачу лекарственных средств;
- отложить ТГСК на более поздний срок.
Что еще важно знать?
Внутривенные и подкожные иммуноглобулины продолжают использовать по основным показаниям.
Пандемия COVID-19 не является основанием для чрезмерной лекарственной профилактики, в т. ч. для усиления антибиотикопрофилактики, избыточного назначения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ).
Своевременная вакцинация пациентов онкогематологического профиля и кандидатов на ТГСК против пневмококковой инфекции должна проводиться конъюгированными вакцинами, против гриппа — инактивированными вакцинами.
Зарубежный опыт
Специалисты итальянских онкологических и гематологических центров рекомендуют внести ряд изменений в организацию оказания медицинской помощи в период пандемии COVID-19, прежде всего рассмотреть возможность отсрочки планового лечения. Желательно отложить поддерживающую терапию, начало терапии множественной миеломы у пациентов с сомнительными критериями органного поражения (CRAB-симптомами), применение ингибиторов JAK-киназ, азацитидина.
При невозможности отсрочки лечения ритуксимабом следует расширить интервал между блоками полихимиотерапии. В случае индолентных неактивных лимфом допустима стратегия «наблюдаем и ждем».
Для предотвращения распространения инфекции COVID-19 рекомендуется организовать проведение удаленных консультаций и консилиумов, ввести запрет на посещение пациентов в стационаре, создать запас пероральных препаратов и наладить дистанционную выдачу лекарственных средств.