Анализ медицинских документов показывает, что содержащаяся в них информация о телесных повреждениях часто недостаточна для решения поставленных перед государственными медицинскими судебными экспертами вопросов, медицинские работники испытывают затруднения при описании телесных повреждений. Приведем основные особенности описания различных телесных повреждений, которые дают возможность эксперту определить характер и механизм возникновения телесных повреждений, давность причинения и степень тяжести.
Почему это важно?
При проведении судебно-медицинских экспертиз по определению степени тяжести телесных повреждений для решения поставленных правоохранительными органами перед экспертом вопросов (установление характера, локализации, механизма образования и давности причинения телесных повреждений) наряду с обследованием подэкспертного государственными медицинскими судебными экспертами ГКСЭ изучаются медицинские документы.
В карте вызова бригады СМП, медицинской карте стационарного пациента, медицинской карте амбулаторного пациента и других документах на различных этапах оказания медицинской помощи фиксируются телесные повреждения. Часто указанные медицинские документы являются для эксперта единственным источником информации о телесных повреждениях в случаях, когда человек для прохождения экспертизы является после окончания лечения и их заживления. Полнота описания телесных повреждений в медицинских документах также имеет большое значение при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов, особенно когда между причинением телесных повреждений и наступлением смерти прошел значительный период времени.
Под телесными повреждениями понимают возникшие в результате травмирующего воздействия физических, химических, биологических, психических и других факторов внешней среды, объективно установленные нарушения анатомической целостности и (или) физиологических функций тканей, органов и (или) систем организма человека.
Приведем наиболее часто встречающиеся повреждения.
Ссадина — поверхностное нарушение целостности кожи, захватывающее эпидермис и сосочковый слой дермы.
Кровоподтек — кровоизлияние различной интенсивности в области кожи, подкожной клетчатки, а иногда глубжележащих тканей вследствие разрыва кровеносных сосудов.
Гематома — ограниченное скопление крови в полостях или в расслоенных межтканевых пространствах.
Рана — нарушение целостности кожи, слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем, а иногда и глубжележащих тканей, т. е. повреждение, распространяющееся глубже сосочкового слоя кожи.
Алгоритм
1. Локализация: указывается анатомическая область тела, где находится повреждение по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам и условным топографическим осям и линиям. Описывая повреждения на конечностях, следует указывать поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передне-наружная и т. д.) и уровень расположения (условно разделив конечность на трети — верхнюю, среднюю и нижнюю). На грудной клетке для уточнения локализации обнаруженного повреждения необходимо придерживаться указания, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (среднеключичной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной) оно расположено.
2. Наименование (характер, вид) повреждения: кровоподтек, ссадина, рана, вывих, перелом.
3. Форма повреждения указывается в сравнении с простыми геометрическими фигурами и линиями (округлая, овальная, ромбовидная, линейная, треугольная, веретенообразная и др.). Для ран необходимо указывать форму до и после сведения краев, наличие или отсутствие дефекта ткани (как правило, дефект ткани характерен для огнестрельных ран).
4. Размеры повреждения: указывается длина, ширина, глубина, направление длинника (горизонтальное, вертикальное или косопоперечное (т. е. расположение по условному циферблату часов)). При наличии раневого канала указываются общее направление, длина, через какие ткани и органы проходит, чем выполнен, заканчивается слепо либо проникает в полость.
5. Характер контуров для ссадин и кровоподтеков; краев, концов, стенок и дна для ран. Для ссадин необходимо указывать наличие и уровень расположения корочки (выше, ниже или на уровне окружающей кожи, наличие (отсутствие) отслоения корочки). Для ушибленных ран — наличие тканевых перемычек между краями в области концов.
6. Характеристика поверхности: цвет, рельеф, посторонние загрязнения, внедрения и наложения.
7. Состояние окружающих тканей: наличие отека, следов крови.
Примеры
Кровоподтек. На наружной поверхности правого бедра в верхней трети овальный сине-фиолетовый (или бледно-синего цвета в центре, с оттенками желтого и зеленого по периферии и т. д.) кровоподтек с нечеткими контурами, размерами 5×3,5 см. Мягкие ткани вокруг кровоподтека отечны, гиперемированы, слегка болезненны при пальпации.
Ссадина. На задней поверхности в проекции правого локтевого сустава овальная ссадина с нечеткими контурами, размерами 5×4,5 см, поверхность которой красно-коричневая, подсохшая, расположена ниже уровня окружающих кожных покровов (или покрытая темно-красной, подсохшей корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи). Чешуйки эпидермиса отслоены снизу вверх. Мягкие ткани в области ссадины при пальпации безболезненные, утолщенные.
Ушибленная рана. В лобной области справа, на 3 см правее срединной линии и на 5 см выше правой надбровной дуги рана овальной формы длиной 6 см, с расхождением краев на 0,5 см, глубиной до 0,3 см. При сведении краев рана линейной формы длиной 6,1 см,
Дефекта тканей нет. Длинник раны ориентирован косопоперечно, между 2-мя и 8-ю часами условного циферблата. Края раны неровные, осадненные на ширину около 0,3 см, кровоподтечные, концы раны закруглены. Верхний край раны скошен, нижний подрыт. В области концов раны тонкие белесоватые перемычки. В стенках — вывихнутые и раздавленные волосяные луковицы. Дно раны выполнено фрагментами поврежденного апоневроза и лобной костью. Волосы вокруг повреждения испачканы подсохшей кровью, мягкие ткани в области раны отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации.
Резаная рана. На передней поверхности правого плеча в верхней трети рана веретенообразной формы длиной 4,8 см, с расхождением краев на 0,4 см, глубиной до 0,8 см. Края раны ровные, неосадненные, отвесные, концы остроугольные. Дно раны выполнено мышечной тканью. После сведения краев рана линейной формы длиной 5 см, дефекта ткани нет. Длинник ориентирован горизонтально. В области внутреннего конца рана заканчивается поверхностным надрезом кожи длиной 0,4 см.
Колотая рана. В правой подреберной области на 5 см ниже реберной дуги и на 7 см правее срединной линии рана округлой формы диаметром 0,3 см с ровными неосадненными краями и кольцевидной зоной наложений темно-коричневого цвета шириной около 1 мм. Глубина раны около 2,5 см, в брюшную полость не проникает, направление раневого канала спереди назад, справа налево, сверху вниз.
Колото-резаная рана. В проекции 5-го межреберья справа по среднеключичной линии рана веретенообразной формы длиной 2,8 см с расхождением краев на 0,4 см. После сведения краев рана линейная, длина 3 см, дефект ткани отсутствует. Длинник раны ориентирован вертикально. Края ровные, правый скошен, левый подрыт. Нижний конец раны остроугольный, верхний П-образной формы. Раневой канал спереди назад, справа налево, снизу вверх, проникает в плевральную полость.
Входная огнестрельная рана. На передней поверхности грудной клетки слева, в 4-м межреберье по среднеключичной линии рана округлой формы, диаметром 0,8 см. Края с равномерным темно-коричневым осаднением шириной до 0,2 см, при их сведении имеется дефект кожи. Вокруг раны округлый сине-красный кровоподтек диаметром 1,5 см.
Выходная огнестрельная рана. На задней поверхности грудной клетки справа, на уровне 7-го ребра по околопозвоночной линии, вертикальная щелевидная рана размерами 1,5×0,2 см без дефекта кожи. Края раны неровные, несколько вывернуты наружу, без осаднений.
Рентгенологические исследования
Следует отдельно остановиться на полноте описания результатов рентгенологических исследований (рентгенограмм, компьютерных томограмм) врачами-рентгенологами. Для решения поставленных перед экспертом вопросов необходима информация о конкретной локализации перелома, в т. ч. переходит ли он на тело (диафиз) костей конечностей при внутрисуставных переломах, по каким костям распространяется (например, при переломах стенок глазницы), при переломах костей черепа — переходит ли перелом на свод (основание) черепа, конкретно через какие костные структуры проходит линия перелома, о форме, размерах, локализации свободных отломков, дефектов, сколов кости, наличии признаков срастания перелома или их отсутствии, выраженности кровоизлияний и отека мягких тканей вокруг перелома.