По определению острая абдоминальная боль — сильная, постоянная, неожиданно начавшаяся. Ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца. Зачастую является симптомом интраабдоминального заболевания и может быть единственным показателем необходимости оперативного вмешательства.
Происхождение и диагностика
Абдоминальная боль имеет особое значение у детей или людей преклонного возраста, а также у пациентов с ВИЧ-инфекцией или принимающих иммуносупрессанты. Описание боли в руководствах имеет недостатки, так как люди реагируют на нее по-разному (старые люди более терпеливые, в то время как другие преувеличивают свои симптомы — им, как и маленьким детям, трудно описать локализацию боли).
Осведомленность об анатомии и иннервации органов живота позволяет формулировать дифференциальные диагнозы абдоминальной боли на основании ее локализации (рис. 1). Однако проявления боли в животе перекликаются. Более того, боль, связанная с органами вне брюшной полости, может ощущаться как абдоминальная.
Определение диагноза начинается с анамнеза. Анамнез должен включать не только оценку состояния, но также оценку сопутствующих медицинских проблем, прием медикаментов, семейный анамнез, вредные привычки, недавние путешествия и условия проживания, беременность, предыдущие операции. Важный момент — характеристика боли, которая включает качество, локализацию, быстроту начала, хронизацию, отраженность, интенсивность, факторы, усиливающие боль, и сопутствующие симптомы. Подробное изучение анамнеза способствует постановке диагноза (табл. 1).
Таблица 1. Анамнез у пациента с острой болью в животе
После сбора анамнеза, клинической оценки, лабораторных и радиологических исследований должны быть выделены пациенты с так называемыми «красными флагами», которые представляют собой потенциально более серьезные причины абдоминальной боли (табл. 2). Хронические симптомы — важный фактор. Пациенты с неожиданным их началом более вероятно имеют значительное заболевание, которое может стать смертельным в течение часов или дней.
Таблица 2. «Красные флаги» при абдоминальной боли
Причины, касающиеся гастроинтестинальной эндоскопии, обсуждены более детально. Хотя сердечные, легочные, урологические, мышечно-скелетные и гинекологические причины абдоминальной боли не рассматриваются в этой статье, необходимо помнить о таких экстраабдоминальных заболеваниях в дифференциальной диагностике боли в животе. «Красные флаги» указывают, что жизнеопасные внебрюшные причины абдоминальной боли включают боль в груди, боль в спине, затрудненное дыхание, влагалищное кровотечение и гемодинамическую нестабильность. И в конце концов множество системных расстройств здоровья, такие как надпочечниковая недостаточность, диабетический кетоацидоз, порфирия и криз серповидно-клеточной болезни, могут быть представлены абдоминальной болью.
Как правило, проводятся стандартные исследования (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), которые, однако, обладают недостаточной информативностью из-за низкой специфичности. При тяжелой патологии возможны нормальные результаты анализов. Отклонения показателей подчас не дают конкретной диагностической информации; они могут фиксироваться и в отсутствие выраженной патологии (а в общем анализе мочи при самых различных состояниях может отмечаться пиурия или гематурия). Исключение составляет сывороточная липаза, повышение которой с высокой достоверностью указывает на наличие острого панкреатита. Необходимо проводить экспресс-тест на беременность (по анализу мочи) всем женщинам детородного возраста, т. к. отрицательный результат позволяет надежно исключить прервавшуюся эктопическую беременность.
При выборе методов исследования для оценки абдоминальной боли нужно руководствоваться дифференциальной диагностикой, происходящей из первоначальной оценки. Исторически обзорная рентгенография была первым методом выбора (быстрым и относительно дешевым). Однако по сравнению с более чувствительными и специфическими методами, такими как КТ и УЗИ, ценность обзорной рентгенографии спорная. Она должна выступать изначальным исследованием у пациентов с подозрением на перфорацию полого органа, при непроходимости или проглатывании инородного тела.
Пептическая язвенная болезнь
Наиболее частая причина пептической язвенной болезни (ПЯБ) — инфекция Helicobacter рylori, ассоциированная с 75–95 %
дуоденальных язв и 65–95 % язв желудка (Ciociola A. A. et al, 1999). Нестероидные воспалительные средства (НПВС) — вторая наиболее частая причина ПЯБ (Silverstein F. E. et al, 1995). Оставшиеся случаи представляют синдромы кислотной гиперсекреции, такие как синдром Золлингера-Эллисона.
Клиническое проявление ПЯБ зависит от локализации язвы и ее осложнений. У пациентов с неосложненной пептической язвой могут отсутствовать симптомы или может отмечаться абдоминальная боль в верхней части живота. Боль обычно описывается как жгучая или грызущая, но может быть и схваткообразная, возможны тошнота и рвота. У пациентов с язвой желудка боль часто усиливается с приемом пищи, в то время как при дуоденальной язве часто ощущается облегчение после еды.
Эндоскопия — наиболее точный метод, диагностический тест для ПЯБ. Она всегда требуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) или другими симптомами (ранняя насыщаемость, дисфагия, потеря веса, скрытое ЖКК или необъяснимая анемия). Главная роль эндоскопии при неосложненной ПЯБ — подтверждение диагноза и исключение злокачественности. Дуоденальные язвы чрезвычайно редко бывают злокачественными, и рутинная биопсия не рекомендуется. Для язв желудка показана биопсия, так как 5–10 % из них наиболее часто представляют собой аденокарциному, менее часто — лимфому и редко — метастатический рак. Эндоскопические признаки злокачественности язвы желудка включают изъязвленную опухоль, приподнятые, нерегулярные края язвы. Некоторые злокачественные язвы первоначально эндоскопически выглядят нормальными. Необходимо взять множественные биоптаты (не менее 10–12 или индивидуально) из основания, края и окружающей слизистой. Рутинное цитологическое браширование дает мало информации и как альтернатива или дополнение не рекомендуется (Sadowski D. C., Rabeneck L., 1997). Всем пациентам должен быть выполнен тест на Н. рylori.
Когда эндоскопически выявлена дуоденальная язва, симптомы разрешаются после курса антисекреторного лечения с эрадикационной терапией Н. рylori (когда присутствует) и отмены НПВС. Более 90 % таких язв заживают в течение 4 недель с ингибиторами протонной помпы (ИПП) (Liang X. Y. et al, 2008). Контрольное исследование у пациентов с дуоденальной язвой должно рассматриваться при персистирующих симптомах (несмотря на соответствующий курс терапии) для исключения рефрактерных пептическических и язв с неспецифическими этиологиями.
Рациональность контрольных эндоскопий у пациентов с изъязвлениями желудка основана на факте, что некоторые из таких язв изначально эндоскопически и гистологически доброкачественные. Кроме того, это может привести к выявлению раннего рака желудка. К примеру, общества гастроэнтерологов США и Канады рекомендуют рутинное наблюдение язвы желудка в общей практике (Breslin N. P., Sutherland L. R., 1999). Решение о контрольных исследованиях должно быть индивидуальным. Если анамнез предполагает низкий риск рака желудка (к примеру, молодой пациент, принимающий НПВС с типичной НПВС-ассоциированной патологией: множество эрозий и одна мелкая язва в антральном отделе), необходимости в контрольных исследованиях нет. Когда пациент имеет доброкачественную язву при эндоскопии, подтвержденную биопсией с точной этиологией (Н. рylori или НПВС) и бессимптомную после лечения, вероятность злокачественности низкая.
Контрольные эндоскопии должны рассматриваться у пациентов, у которых язва желудка эндоскопически подозрительная на злокачественную, даже если биоптаты в достаточном количестве доброкачественные. Ложноотрицательные результаты биопсий — в 2–5 % случаев злокачественных язв, и любая незажившая язва после 8 и до 12 недель медикаментозного лечения должна быть подвергнута повторной биопсии (Stolte M. et al, 2001). Контрольные эндоскопии также предполагаются у пациентов, у которых остались симптомы, несмотря на достаточное лечение и ранее доброкачественную биопсию для исключения рефрактерного пептического изъязвления и скрытой злокачественности, и для тех, кто подвергался биопсии при первой эндоскопии (к примеру, активное кровотечение, коагулопатия, нестабильность пациента, прерванная эндоскопия).